內鏡下治療60例食管平滑肌瘤患者的圍手術期護理

朱雅寧，趙小云

(銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

內鏡下治療60例食管平滑肌瘤患者的圍手術期護理

朱雅寧，趙小云

(銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

目的 總結食管平滑肌瘤患者通過內鏡治療圍手術期的護理經驗。方法收集2011年12月至2014年6月銅川市人民醫(yī)院消化內科經內鏡下治療60例食管平滑肌瘤患者的手術方式及圍手術期護理記錄。結果患者院內恢復良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術后3～5 d即可出院。結論科學的護理對提高內鏡下治療食管平滑肌瘤的療效和安全性有重要作用。

內鏡；食管平滑肌瘤；圍手術期；護理

內鏡治療主要是借助胃鏡、腸鏡、超聲內鏡等先進的醫(yī)療設備，深入到食道、胃、十二指腸、結腸、小腸、膽總管等處，對消化系統(tǒng)疾病進行微創(chuàng)治療的技術，使過去一些需要開腹的傳統(tǒng)手術通過內鏡技術來完成，微創(chuàng)手術因通過口腔等自然腔道進行，所以沒有疤痕、創(chuàng)傷小、恢復快，而且節(jié)省費用[1-2]。食管平滑肌瘤是一種消化系統(tǒng)的良性腫瘤，以前多采用開胸手術的方法治療，近年來，隨著內鏡技術的普及，內鏡粘膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection，ESD)、內鏡黏膜下隧道腫瘤切除(Submucosal tunneling endoscopic resection，STER)在治療食管平滑肌瘤方面已廣泛開展[3-4]。然而，關于內鏡下微創(chuàng)治療平滑肌瘤的護理方法還總結較少，護理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，對于手術的成功起重要作用，現(xiàn)就我院2009-2014年開展60例食管平滑肌瘤微創(chuàng)治療圍手術期的護理經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年12月至2014年6月共開展60例食管平滑肌瘤內鏡下微創(chuàng)治療(切除標本術后經病檢和免疫組化已確診)，男性患者42例，女性患者18例，年齡30～69歲，平均(42±7)歲；起源于黏膜肌層39例，直徑0.8～1.8 cm，起源于固有肌層21例，直徑1.0～2.8 cm。

1.2 方法 采用靜脈麻醉，38例采用STER術，16例采用ESD術，6例采套扎術。觀察記錄均由護理人員進行，全部護理操作及記錄均符合常規(guī)護理規(guī)范。

1.3 術前護理 (1)心理護理：因為內鏡下的微創(chuàng)治療，是一項新技術，廣大患者對此項技術一般都不了解，對于它的安全性及療效都存在疑慮，在這種情況下，容易產生恐懼、失眠等現(xiàn)象，術前護理要積極的進行術前宣教，向患者講明內鏡微創(chuàng)治療目前的優(yōu)勢，緩解患者的恐懼、緊張等心理[5-6]，這對于患者能否有效的配合手術及術后康復起重要作用。(2)術前評估：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、肝功及心電圖等檢查有助對于評價患者的手術風險及對于手術的耐受性，這些檢查在術前需協(xié)助患者完成，才能保證手術的順利進行。(3)消化道的準備：一般術前8～12 h禁止飲食。(4)建立靜脈通路：因內鏡操作一般是左側臥位，術前在患者右手建立靜脈通路，并在術前30 min肌注山莨菪堿10 mg或阿托品0.5 mg(青光眼患者禁用)，以此來松弛平滑肌，減少腺體分泌。(5)儀器準備：術前確保內鏡、電凝刀、電動負壓器、心電監(jiān)護儀、氧氣瓶等醫(yī)用設備運行良好。(6)術前醫(yī)護溝通：積極的與內鏡醫(yī)生及麻醉師溝通，明確手術過程及術中配合需要注意的相關事項，準備好呼吸機、搶救藥品等。

1.4 術中護理 在手術的過程中，首先幫助患者采取左側臥位，屈膝屈髖，并固定好牙墊及監(jiān)護儀；麻醉前注意安撫患者緊張情緒，麻醉及手術開始后，應密切觀察患者生命體征及病情變化，若有異常，及時與內鏡醫(yī)生及麻醉師溝通，如發(fā)生意外，立即配合內鏡醫(yī)生及麻醉師實施搶救。手術全程確保全神貫注，做好與醫(yī)生的密切配合，包括儀器設備的術中替換、手術標本鉗取工作等情況，努力縮短手術時間，降低手術風險。

1.5 術后護理

1.5.1 一般護理 術后患者一般在內鏡室應繼續(xù)觀察大約30 min，確保采取左側臥位，在這個過程當中，要嚴密觀察患者生命體征，有無嘔血、胸痛、呼吸困難、皮下積氣等情況發(fā)生，待患者清醒，病情穩(wěn)定，護送患者安返病房，臥床休息，并給予抑酸、補充水電解質等對癥支持治療，繼續(xù)密切觀察生命體征，注意有無惡心、嘔吐、便血等異常情況發(fā)生，若一旦發(fā)生應立即告知主管醫(yī)生。如無其他情況發(fā)生，24 h后可以在床上進行活動。

1.5.2 飲食護理 術后根據患者情況，一般禁止飲食1～3 d，之后從流食、半流食逐漸過渡，應給一些易消化、高營養(yǎng)的食物，堅決杜絕進食較為堅固的食物，因為這類食物術后易導致消化系統(tǒng)大出血、穿孔、感染等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。

1.5.3 并發(fā)癥護理 隨著微創(chuàng)治療的大量開展，此項技術的并發(fā)癥日趨少見。但出血、穿孔及氣胸等并發(fā)癥有時也會遇到[7]，而且有時來勢兇險，常常危及生命。所以術前一定要詳細的向家屬及患者交代并發(fā)癥的情況，減少醫(yī)患糾紛；同時，術后要嚴密觀察生命體征，要及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，相關科室做好準備工作，必要時，相關科室一起相互協(xié)作，積極治療并發(fā)癥。

2 結果

患者院內恢復良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術后3～5 d即可出院。出院后要清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，禁煙、禁酒；學會觀察大便顏色，及早發(fā)現(xiàn)潰瘍、出血等并發(fā)癥；出院后要嚴格隨訪，術后1個月、3個月、半年及1年分別門診復查胃鏡，根據相關具體情況決定以后的診治方案。2個月后復查，60例患者恢復良好，無潰瘍、出血等并發(fā)癥。

3 討論

食管平滑肌瘤在食管良性腫瘤中最為常見，一旦明確診斷，如無手術禁忌證，原則上應盡早手術切除。針對食管平滑肌瘤的手術方法主要根據瘤體大小及來源選擇手術方式。ESD適用于來源于食管粘膜肌層或固有肌層淺表的平滑肌瘤，來源于固有肌層深層小于3 cm的平滑肌瘤常需切開肌瘤被覆的黏膜再切除肌瘤。針對源于固有肌層且大于3 cm的瘤體一般主張外科手術。賈文等[8]認為應用ESD切除食管平滑肌瘤應術前明確瘤體大小及來源層次，以避免術后并發(fā)癥。本文所選取病例嚴格把握適應證，瘤體大小均小于3 cm。術后患者常規(guī)給予抗生素及止血藥物，密切觀察患者的生命體征、呼吸情況、體溫變化，詢問是否有呼吸困難、胸痛、嘔血及黑便。由于目前均采用CO2作為填充氣體，故皮下氣腫已少見。但必要時還是需觸摸患者頸部前胸部皮膚是否有握雪感[9]。針對縱膈微量積氣可以保守治療，若患者出現(xiàn)呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，CT示縱膈炎癥或胸腔積液，考慮穿孔，必要時手術引流。

內鏡下的微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，近些年在臨床上大量開展[10]。因為是一項新技術，在護理方面缺乏經驗，常常因為護理上的疏忽出現(xiàn)一些較為嚴重的后果，影響患者以后的生活質量，我院在開展此項技術的過程當中，努力抓好術前、術中及術后三個護理環(huán)節(jié)，無一例出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，效果較為理想。嚴格把握手術適應證，圍手術期的科學護理，是手術順利的關鍵，同時也離不開醫(yī)護人員的相互默契、熟練的配合。有效的護理配合可提高操作者的信心和工作狀態(tài)，可共同避免和應對治療中出現(xiàn)的意外。

總之，科學的護理對提高內鏡下治療食管平滑肌瘤的療效和安全性有重要作用。

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R735.1

B

1003—6350（2015）17—2651—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0966

2015-01-17)

朱雅寧。E-mail：mchao.u@163.com