糖尿病腎病患者血液透析發生低血壓原因及護理干預

葉蔚

糖尿病腎病患者血液透析發生低血壓原因及護理干預

葉蔚

【摘要】目的對糖尿病腎病患者在血液透析過程中發生低血壓的原因進行分析，通過采取有效護理干預，指導臨床護理。方法選取2010年7月至2013年6月腎內科血液透析室26例糖尿病腎病患者，共血液透析5 460例次，通過有效的護理干預，可防止或減輕低血壓的發生。結果發生低血壓1 552例次，發生率為28.4%，原因為血液透析中超濾量過高，患者干體重設置不當，進食時間不當、低血糖及透析過程中溫度過低、貧血、低蛋白血癥等因素有關。結論采取有效的護理干預，對透析患者有針對性的進行健康宣教，可使低血壓發生率明顯下降。

【關鍵詞】糖尿病腎病;血液透析;低血壓;護理干預

【中圖分類號】R 473.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2545－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.051

收稿日期:(2015－01－10)

作者單位: 050011河北省石家莊第三醫院神經外科

我國慢性腎臟病的發病率已達到10.8%以上，而血液透析是治療終末期腎臟病的重要手段之一，在此期糖尿病腎病患者已超過33%以上，透析中低血壓發生是維持性血液透析患者最常見的急性并發癥之一，發生率高達20%～30%。一旦發生低血壓，不僅影響患者血液透析的正常進行，使血液透析的充分性下降，增加護理工作量［1，2］，嚴重者可使患者的心臟的血流動力學發生改變，危及患者生命。糖尿病腎病是一種常見的多發性微血管病變，可以使患者出現腎功能不全，如果不能有效治療則發展為尿毒癥［3，4］。隨著人們生活水平及血液凈化技術的提高，糖尿病腎病最終發展為尿毒癥者日漸增多，發生低血壓的風險更為嚴重。據文獻報道，糖尿病腎病患者血液透析過程中低血壓發生率高達25%～50%水平［5］，一旦發生低血壓，不僅給患者帶來身心痛苦，而且因并發心律失常、血管通路血栓形成等嚴重并發癥，甚至威脅患者生命安全［6］。我科對糖尿病腎病透析患者，通過在血液透析過程中的血壓變化進行檢測分析，采取有效地護理干預，進行持續健康宣教，增加患者的依從性，控制患者透析間期的體重增長，對患者在透析中的進食時間進行干預，改變透析液及透析溫度等，使低血壓的發生明顯降低。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2010年7月至2013年6月在我科血液透析室進行透析的患者，均為病情相對穩定的持續性透析的糖尿病腎病患者26例，其中男14例，女12例;年齡在45～76歲，平均58歲;文化程度為小學以上，均有不同程度的高血壓，應用降壓藥物及降糖藥物。在治療期間患者有2例因腦血管意外死亡，心肌梗死死亡2例，肺栓塞死亡1例，消化道大出血死亡1例，目前在院透析患者20例，透析時間為5～36個月，共透析5 460例次。

1.2方法全部使用德國費森尤斯4 008 S血液透析機，一次性F6HPS透析器，每周透析2～3次，每次時間為4～5 h，使用碳酸氫鈉透析液，其中鈉濃度為135～145mmol/L，溫度為36～37℃，200～280ml/min的血流速，透析液流量為500ml/min，抗凝采用全身肝素化，有出血傾向者為無肝素化透析。患者透析前停用降壓及降糖藥物，調整超濾速度，使患者在透析過程中每小時每公斤體重脫水量相同，記錄透析0 h、1 h、2 h、3 h、4 h時前臂血壓，判斷透析低血壓標準為，透析過程中患者收縮壓較透析前降低20mm Hg或降低至100mm Hg以下，伴或不伴有低血壓癥狀均稱為癥狀性低血壓［2］。

2　結果

26例患者均采用上述方法進行透析，定時測量血壓，同時觀察患者有無頭疼、頭暈、眩暈、出冷汗、眼花、視力模糊、意識障礙等低血壓癥狀，結果5 460例次透析共發生低血壓1 552例次，低血壓發生率為28.4%。

3　護理

雖然血液凈化技術不斷提高，但是低血壓的發生率仍然比較高，反復發生的低血壓患者容易并發心、腦血管疾病，嚴重威脅透析患者的生存質量［6］。本組資料顯示低血壓發生率為28.4%，與文獻報道［5］相似。

3.1糖尿病腎病發生低血壓的原因(1)超濾量和超濾率過大(透析間期患者體重增加大于5%)，使組織間液對血管不能及時再充盈，致使短時間內血容量下降［7］，因糖尿病腎病患者多伴有廣泛的血管病變及

植物神經變性，使血管順應性降低，神經調節功能下降，進而血壓調節反射功能降低［9］，故易發生低血壓。(2)糖尿病腎病患者有一部分(本組8例)使用胰島素治療，而這些外源性胰島素在透析時不能有效清除，但是在血液透析過程中易丟失葡萄糖或使用無糖透析液，透析后使胰島素受體活性增強，導致低血糖，使得低血壓發生率增高。(3)透析液溫度過高使得患者靜脈及小動脈擴張，導致患者機體血壓下降。(4)使用低鈉透析液，當血清鈉濃度高于透析液鈉濃度時，外周的組織內液體相對于經過透析器返回機體的血液是高張的，為了保持滲透壓的平衡，水分就會從血管內轉移至組織間隙，造成機體的血容量在短期內急劇下降，從而導致低血壓。(5)透析后期患者進食，可興奮胃腸道迷走神經，使胃腸道分泌大量消化液，腹腔臟器血管擴張，血液在消化系統再分布，導致血管容量與循環血量的比例失調，從而使有效循環血量減少，回心血量減少，心輸出量減少，導致低血壓［10］。(6)患者嚴重貧血或低蛋白血癥等營養不良。

3.2護理干預針對上述因素，我們在對糖尿病腎病患者透析過程中，采取相應的護理干預，可有效預防低血壓的發生。(1)準確評估患者整體狀況，確定理想的干體重，干體重是排出機體多余水分的理想體重，透析間期患者體重增加不超過干體重的5%，對于糖尿病腎病患者特別是老年患者，要根據患者在透析前、中、后的機體狀況及臨床表現，確定干體重。在調整患者干體重時不要過快，避免短時間調整干體重引起低血壓。選擇合適的超濾量和超濾率是防止低血壓的關鍵［12］。(2)采用序貫鈉透析，避免使用低鈉透析液，由高到低依次遞減透析液濃度，透析開始時鈉濃度為145mmol/L，以提高血漿滲透壓，有效維持患者血壓，透析2 h后可將透析液鈉濃度降到135～140mmol/L，在此期間若患者口渴，可囑患者漱口，減輕此癥狀，要避免患者口渴飲水而致體重增多。(3)采用個體化透析治療，對糖尿病腎病透析患者選擇低溫透析治療，我們將透析液溫度調節為35～36℃，這樣可使透析液與血液進行交換時，體外血液溫度下降，血液回流到體內時使血管內的血液溫度降低，刺激機體分泌兒茶酚胺，使周圍血管收縮而升壓。(4)對于糖尿病腎病患者在透析過程中，由于采用的是無糖透析液，同時在透析中會丟失20～30 g葡萄糖，從而容易引起低血糖、低血壓的發生，在本組資料中，我們給予個性化指導，一般建議患者在透析開始2 h后進食少許或少量糖果，一般以干食為主，可有效避免糖尿病腎病患者出現低血糖，從而降低血壓的發生率，同時進餐后還有2 h透析，在此時間內，不僅使進餐的部分水分和毒素及時清除，同時進餐后的水分和營養物質還可以有效地補充血容量，從而穩定患者血壓。如果患者出現疲乏、無力、頭暈、出冷汗等反應時，應立即給予50%葡萄糖液緩慢靜滴以緩解癥狀。(5)對于糖尿病腎病基礎血壓偏低者，我們在進行血液透析開始時，先控制動脈血的引出速度，緩慢引血一般以80ml/min的速度，同時嚴密觀察患者血壓的變化，根據患者血壓情況逐漸增加血流量［12］。(6)飲食干預，對于糖尿病腎病患者進行飲食護理可使患者的血糖得到有效的控制，使患者的營養狀況得到良好的維持或改善，一般飲食要依患者的體重、血糖及活動情況綜合考慮，攝入的優質蛋白質要依患者的腎功能及透析狀況為依據，攝入適量的鈉鹽，減少食物中鉀、磷的攝入。同時糖尿病腎病患者，要及時補充B族維生素、鐵、鋅等，對于血紅蛋白低于8 g/L，可皮下注射促紅細胞生成素3 000 U，每周2～3次，血紅蛋白達到10 g/L，可根據患者自身情況給予維持量。同時及時補充肉毒堿，對于缺乏肉毒堿糖尿病腎病患者，一般在血液透析結束前10min時給予左旋卡尼1 g，靜脈推注，療程一般3個月，這樣不僅可改善患者的整體狀況，增加患者的抵抗力，同時也可有效降低低血壓的發生。(7)對透析患者，做好心理護理，因為糖尿病腎病患者長期受疾病的折磨，生理、心理上都受到很大的傷害，容易產生焦慮、抑郁等不良情緒，作為我們護理人員不僅要在生活上盡可能給予點點滴滴的幫助，給予相關護理指導，而且要在心理上關愛患者，使患者能感受到血液凈化技術的進步，感受到醫護人員、親人對他們的關心與支持，從而使患者在感情及情緒上獲得保持良好的寄托及支持，使患者治療疾病的信心增強［13］，處于一種愉快的心理狀態，正確認識自己的疾病、治療、護理和健康方式的重要性，積極配合我們治療，避免各種因素的影響，使血壓控制在理想水平。

綜上所述，糖尿病腎病患者在血液透析過程中發生低血壓，嚴重影響此類透析患者的生存質量及生存率，因此降低糖尿病腎病患者血液透析中低血壓的發生就尤為重要，盡管在血液透析中引起低血壓因素很多，但主要是血液透析超濾率超過血漿再灌注率導致血容量減少，只要我們采取相應的護理干預，加強健康教育，合理設置超濾量及干體重，合理飲食，合理進食時間，限制水、鈉的攝入，增加患者的依從性，避免低血糖發生及透析中溫度過低、改善患者的營養狀況如避免或及時糾正貧血、低蛋白血癥，采用個性化的透析治療，合理控制干體重，在透析過程醫護人員加強巡視，

密切監視患者生命體征及意識狀況，以預防低血壓發生，減輕低血壓癥狀，提高透析患者的安全性及舒適度，從而使患者的生活質量提高，延長患者的生命。

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