直腿抬高試驗在腰腿痛診斷中的價值

汪建平，張一鳴（綜述），張國川（審校）

（1.河北醫科大學第一醫院針推理療科，河北 石家莊050031；2.河北醫科大學基礎醫學院病理學教研室，河北 石家莊050017；3.河北醫科大學第三醫院骨科，河北 石家莊050051）

直腿抬高試驗（straight leg raising test，SLRT）是骨科常用的檢查手段，在臨床診斷腰腿痛方面有著很高的應用價值。其意義不僅限于坐骨神經痛或腰椎間盤病變的定位診斷，在其他方面，如對腰骶部肌肉損傷、韌帶或關節病變、梨狀肌損傷綜合征等也有著重要的診斷價值。但是，SLRT也容易受到諸多相關因素的影響，臨床應予以充分重視。現就SLRT的原理、操作步驟、臨床意義及影響因素簡要綜述如下。

1 SLRT的原理

SLRT的機制是由于腰骶椎L4～5之間或L5～S1之間突出的椎間盤組織壓迫神經根或炎性物質刺激神經根引起炎性反應，限制了神經根的正常活動度，當直腿抬高到一定角度，引起神經根移動，超過了原已減小的移動度，刺激神經根引起坐骨神經放射性疼痛而致SLRT陽性。神經根受壓或牽拉越明顯，直腿抬高角度越小［1］。

坐骨神經由L4～5神經和S1～3神經根前支組成。其神經根在硬膜內、硬膜外椎管內和椎間孔袖部均有一定的活動度。正常情況下，L4神經根為1.5mm、L5神經根為3mm、S1神經根為4mm［2］。直腿抬高30°以下時腰骶神經根移動不明顯，30～60°時神經根移動與神經根走向平行，超過60°時其移動方向與神經走向不完全一致。SLRT時可使神經根移動而造成對神經根的牽伸。直腿抬高過程中腰骶神經根存在2%～4%的牽伸變化，即使在無明顯移動的情況下神經根也受到牽伸。當椎間盤破裂，髓核組織被擠出，通過破裂的纖維環處突向椎管內，壓迫神經根［3］，使神經根處于固定或半固定狀態，且此時神經根及周圍組織因椎間盤壓迫、退變、免疫反應等原因存在炎癥，在炎性因子刺激下處于高敏狀態，SLRT牽拉炎性神經根，難以向遠端移動則誘發坐骨神經痛［4］。

2 SLRT的臨床操作步驟［5］

2.1 本試驗第一步驟 病者仰臥位，兩下肢自然放松伸直。檢查者先用一手托住患側的足跟，另一手按于同側的膝前以保持膝關節伸直，然后徐徐抬起該下肢。當髖關節屈曲至一定角度時（正常可達80°），若出現患側的下腰或臀部疼痛，并沿著坐骨神經的通路向遠端放射者，謂之本試驗第一步驟陽性。

2.2 本試驗第二步驟 在直腿抬高出現疼痛后，屈髖的角度不變，再將膝關節略微屈曲使坐骨神經松弛，若疼痛隨即消失者，即本試驗第二步驟陽性。

2.3 加強試驗 在SLRT陽性時，將患肢稍放低，使疼痛明顯減輕或消失，然后用力向足背屈（也可背屈?母趾或全部足趾），若疼痛復又加劇則為本試驗第三步驟陽性。亦稱之為加強試驗。

2.4 SLRT的陽性程度分級 在臨床上，一般分為3個等級：即直腿抬高至40°以內出現疼痛者為明顯陽性；60°以內為陽性；在60°以上產生疼痛者為輕陽性。正常人直腿抬高可達80～90°，并且不發生疼痛。直腿抬高的程度在個體之間可有較大的差異，演員、運動員直腿抬高往往大于90°；幼年、青年人直腿抬高也大于中老年人，臨床應加以區別分析對待。

2.5 SLRT過程中的注意事項［6］①患者應去枕或低枕平臥，雙下肢中立位，避免增加椎管內腦脊液壓力，否則，腰骶神經根鞘膜在受壓及炎性水腫的情況下，易使直腿抬高的角度變小。②檢查時抬高患肢應緩慢、輕柔；手法過重或速度過快會加重患者的痛苦，甚至引發神經軸索斷裂。

2.6 SLRT的禁忌證 ①對于有腰椎、骨盆、下肢近期手術史者，對外傷后疑有上述部位骨折者禁用；②孕婦、老年人與骨質疏松者慎用。③伴有重度高血壓、心律失常、安放心臟起博器等嚴重器質性疾病者慎用。

3 SLRT的臨床意義

SLRT陽性，表示 L4～5之間或L5～S1之間椎間盤突出并壓迫了神經根，對坐骨神經痛或腰椎間盤突出癥有著很高的診斷價值。在臨床上腰椎間盤突出癥患者SLRT陽性率可達85%左右，甚至更高，特別是對明顯陽性者更具有診斷意義。根據SLRT第一步陽性時髖關節所處的角度大小，可以推斷出坐骨神經根炎性損傷程度。一般認為直腿抬高角度越大，損傷程度愈輕；角度越小，損傷程度愈重。此外，當直腿抬高試驗陽性時，若疼痛放射沿坐骨神經及其腓支至小腿前外側者，病變多在L4～5椎間盤；若疼痛放射沿坐骨神經及其脛支至小腿后側者，病變多在L5～S1椎間盤。當骶部腫瘤侵襲L5～S1神經根時直腿抬高試驗亦可陽性，注意與椎間盤變性突出鑒別［7-8］。SLRT第二步驟陽性時，提示坐骨神經受損，可排除腰臀部的肌肉、韌帶或關節疾患。因為在這些組織損傷時，做直腿抬高也可以引起牽拉痛［7］。因此，SLRT第二步驟對于鑒別坐骨神經痛與腰臀軟組織、關節疾患十分重要。SLRT第三步驟加強試驗陽性，表明為坐骨神經痛。其機制是坐骨神經突然受到牽拉而更為緊張，借此可以區別由于髂脛束、腘繩肌或膝關節后囊緊張所造成的直腿抬高受限［5］。SLRT陽性時，60°以內時陽性，大于60°疼痛反減輕者，臨床提示為梨狀肌綜合征［9］。其機制可能與梨狀肌在直腿抬高60°上下時的張力改變有關［10］。軸位牽引下SLRT可判斷腰椎間盤突出癥的病理類型。軸位牽引下SLRT的度數增加20°或達70°以上者，視為可還納性突出；度數不增加或增加不足20°者，視為不可還納性突出。是臨床選擇非手術或手術治療的重要依據。如手術中檢查直腿抬高試驗并與術前比較，可判斷手術減壓范圍是否徹底，手術效果是否滿意。對避免漏診、誤診、減少二次手術，提高手術治愈率有重要意義。

4 SLRT的影響因素

腰椎間盤突出癥的急性發作往往表現為SLRT強陽性。由突出的髓核對神經根的刺激所致。急性病程時，髓核基質里的糖蛋白β-蛋白質形成自動免疫反應的抗原，在這種抗原釋出時，產生免疫反應，引起神經根充血、水腫、敏感性增高，當神經根受到牽拉時出現明顯的放射性疼痛。

SLRT的角度與側隱窩狹窄相關。因為狹窄的側隱窩限制了神經根活動范圍，當神經根受到牽張而緊張度增高時，加重了狹窄側隱窩對充血、水腫神經根的卡壓，因而直腿抬高角度相對較低［11-12］。相當一部分腰椎間盤突出癥患者有間歇性跛行癥狀，且腰腿痛癥狀越重，行走距離越短，直腿抬高角度越小。SLRT的角度與間歇性跛行距離呈正相關，且為最相關因素［13］。

SLRT的角度與腰椎間盤突出的位置有關。臨床研究表明，L4～5與L5～S1之間椎間盤突出時SLRT存在著明顯的差異，L4～5較L5～S1之間椎間盤突出的SLRT出現陽性角度更小［14］。此外，中央型突出時馬尾神經癥狀較重，而對神經根壓迫相對較輕，SLRT出現陽性角度更大，而神經根型突出則恰恰相反［13］。

SLRT角度與腰椎間盤突出癥中的神經根變性、患病間隙的椎管容積等因素呈負相關。在腰椎間盤突出癥患者當中，神經根變性、個體致痛性不敏感、突出物位置、患病間隙的椎管容積大及腰背肌保護性脊柱固定、職業等因素是造成腰椎間盤突出癥患者直腿抬高試驗陰性的主要原因［15-16］。極外側腰椎間盤突出癥的腰痛、椎旁肌痙攣和壓痛、脊柱活動受限的程度不如椎管內突出嚴重，多以下肢放射痛為主要癥狀，其直腿抬高試驗多為陰性。不同年齡的椎間盤突出癥患者SLRT結果不同。青少年患者表現為腰痛及坐骨神經痛較輕，而腰部異常僵硬、脊椎后突或脊柱側彎卻較常見，SLRT常呈強陽性。老年人發生腰椎間盤突出癥時其下肢放射痛的程度已遠不如青少年及中年患者那樣劇烈，尤其是老年患者的下肢放射痛及直腿抬高試驗嚴重程度較其余年齡組明顯減輕［17-19］。

綜上所述，SLRT有著較高的臨床應用價值，臨床規范SLRT操作步驟，強調靈活運用，并注重相關影響因素的分析，可以獲取更多的臨床信息。盡管CT和MRI在臨床廣泛應用，為坐骨神經痛尤其是根性坐骨神經痛提供了病因診斷和定位診斷依據，但SLRT仍不失為一種重要的臨床檢測手段。除了其實用性、經濟性和可操作性等特點外，SLRT還能為CT及MRI等檢查手段提供重要的前期工作支持。就其臨床意義而言，SLRT不僅局限于坐骨神經痛或腰椎間盤突出癥的臨床診斷，在定位診斷、判斷病程、判定療效及推斷預后等方面也具有重要的臨床意義。此外，SLRT還用于根性坐骨神經痛與腰骶部肌肉損傷、韌帶或關節病變、梨狀肌損傷綜合征之間的鑒別診斷。當然，影響SLRT的相關因素亦不能忽視，全面考慮各類因素的影響作用，綜合分析，連貫思索，方可對腰腿痛作出合理的分析和準確的臨床診斷，而準確的診斷是正確進行臨床治療的基礎。

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