使用胃管的卒中急性期患者相關肺炎臨床研究*

馮銀玲

(內蒙古自治區人民醫院神經內科， 內蒙古 呼和浩特 010017)

吞咽困難是急性腦卒中的重要并發癥，異常的嘴唇閉合、不協調的舌運動、異常的吞咽反射都可能導致吞咽困難，常會引發口咽部潴留、反流、誤吸等后果［1］。在卒中急性期，大約50%患者會出現吞咽困難，對于大部分患者而言，這一癥狀會在1～4周內緩解，少數患者會持續6個月以上［2］。吸入性肺炎是吞咽困難患者最重要的急性并發癥，大約會影響1/3的患者［3］，除了準確的診斷、盡早進行康復治療外，在發病后第一個兩周內使用胃管進行營養支持是有效、安全的方法。近來有研究發現，在患病6個月以上的卒中患者中，經口進食患者肺炎發病率高于經胃管營養支持患者［4］，但由于卒中急性期和慢性期的臨床特征不同，卒中急性期患者是否也有這一表現還有待觀察。本研究觀察使用胃管的卒中急性期患者相關肺炎的發生率及觀察其危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2012年6月至2014年4月期間在本院就診的98例發生吞咽困難的卒中患者，所有患者均于發病24h內就診且均使用了胃管，排除發病24h后就診、發病后24h內經口進食、入院時呈昏迷狀態、行氣管插管患者。所有納入患者均行CT平掃或磁共振成像掃描。

1.2 方法:使用NIHSS評分評估患者卒中嚴重程度，選擇“意識水平”、“面癱”、“構音障礙”、“最佳語言”、“上肢運動”和“下肢運動”總分、“忽視”作為變量進行進一步分析，使用這些項目將患者分為:嚴重(單項NIHSS評分≥2分)和不嚴重(單項NIHSS評分≤1分);使用這些項目總分將患者分為:嚴重(NIHSS評分≥6分)和不嚴重(NIHSS評分＜6分)。

患者的吞咽功能在入院當天由受訓醫師按照以下兩項測試進行評估:①吞咽刺激試驗，目的在于檢查吞咽反射，經鼻腔導管注射0.4mL蒸餾水至鼻咽部(如有需要，再注射2.0mL)，注水后吞咽時間或注水時間＜3s判定為正常［5］;②飲水試驗，第一步飲水5mL，第二步飲水50mL，“意識水平”項得分≥2分者不進行此項檢查，飲水過程中無咳嗽或嘶啞聲音者判定為正常。

入院當天，以上兩項測試中任一一項表現異常的患者均使用胃管(內徑14mm或16mm的軟硅膠管)，“意識水平”項得分≥2分者若吞咽刺激試驗異常也使用胃管，置入胃管后檢查位置，確認胃管在胃內。置管后第一個24h用于胃排空，不進行管飼。診療過程中每日評估是否繼續進行管飼，記錄拔管時間和經口進食開始時間。

患者住院過程中每日注意是否罹患肺炎，判斷標準:發熱(＞38℃)、產膿痰的咳嗽、呼吸系統查體異常(呼吸急促(呼吸頻率＞22次/min)、心動過速、濕性啰音、支氣管呼吸音)、胸片異常、低氧血癥(PAO2＜9.3kPa)、分離出病原菌。如有必要行氣管插管、人工通氣時，記錄其可疑原因，氣管插管后獲得肺炎不納入分析。

使用改良Rankin量表(mRS)在三個月時評估患者功能恢復情況，mRS評分≤1定義為恢復良好，2～3分定義為恢復一般，≥4分定義為恢復不佳。

1.3 統計學方法:使用卡方檢驗(分類變量)和Mann–Whitney U檢驗(定量數據)評估肺炎發生率和臨床、流行病學變量之間的關系，使用Logistic回歸分析與肺炎發生密切相關的臨床變量，使用多元回歸分析(包括年齡、性別、NIHSS評分、氣管插管和使用胃管的持續時間)評估不良預后的預測因子。

2 結 果

98例患者(平均年齡68.8歲)中有44名發生了肺炎，所有肺炎均發生于胃管留置期間，發生肺炎患者和未發生肺炎患者年齡無差異，具體結果見表1。大部分肺炎患者起病于卒中發病后d2或d3(中位數2d，平均 2.4d，范圍為 0～9d)，經 NIHSS 評分評估，發生肺炎的卒中患者病情較未發生肺炎卒中患者輕，經單變量統計分析發現肺炎的發生與“意識下降”、“面神經麻痹”、“偏癱”和“失語”相關(見表1)。

通過Logistic回歸分析，肺炎發病的獨立因素是NIHSS評分中的“意識水平”和“面癱”，兩組患者之間放置胃管的時長差別很大(P＜0.05)，未發生肺炎患者使用胃管時間為 2～3d(平均(4.9±4.7)d，中位數 2d)，發生肺炎患者使用胃管時間為中位數15d(平均(16.2±7.1)d)。未發生肺炎組中的3例患者和發生肺炎組中的15例患者使用了氣管插管和機械通氣(P＜0.05)，氣管插管的適應證為意識水平惡化(11例)、原發性呼吸衰竭(6例)、重度充血性心力衰竭(1例)。

98例患者中聯系到了86例患者以評估患者結局，12例患者失聯，17例患者恢復良好，30例恢復一般，39例恢復不佳(其中6例患者死亡)，見表2。恢復不佳患者入院時NIHSS評分較低，更易并發肺炎，使用氣管插管和機械通氣頻率更高，胃管放置時間較長。多因素回歸分析顯示，入院時的NIHSS評分是預后不佳的唯一獨立預測因素。

表2 患者流行病學特征卒中部位臨床特征及預后情況(按照患者結局)

3 討 論

本研究使用胃管的卒中急性期患者肺炎發病率44.9%，這一發病率與其他研究相比較高［6］，這與病人的選擇有關系，其他研究納入患者范圍較本研究寬，而本研究納入的是使用胃管的卒中患者。在我們的研究中，意識水平下降和面神經麻痹可作為預測肺炎的獨立臨床變量。意識水平下降作為肺炎發生的主要危險因素已被證實，從病理生理角度而言，意識水平下降導致呼吸和吞咽的協調水平變差，同時保護性反射也減弱，從而誘發獨立于基礎疾病的吸入性疾病。嚴重面神經麻痹與肺炎之間的關系是一個與卒中特異相關的新發現。但我們認為并不是面神經麻痹本身增加了誤吸風險，更可能的是其代表了舌部和參與吞咽的口咽部肌肉的伴隨麻痹，這一推斷還需在今后的臨床研究中進一步觀察，但我們建議將面神經麻痹作為卒中患者發生肺炎的重要預測指標。

為了減少急性卒中患者發生吸入性肺炎可能，可以在高?；颊咧锌紤]使用早期保護性氣管插管，也就是那些有嚴重意識下降和嚴重的面神經麻痹的患者。首先，根據本研究的發現，肺炎是卒中急性期的一項并發癥，最早發生于卒中起病后的第2天，因此一個較短時間間隔的氣管插管和機械通氣就足以讓患者度過最危險的時期。其次，即使最初不進行氣管插管，大部分患者在后續治療中仍然需要氣管插管。但這一措施并非只有益處，其不利方面也應重視。氣管插管本身并不是毫無風險，可能導致牙齒、聲帶及氣管損傷，此外，氣管插管所需的鎮靜和止痛措施可能導致血壓大幅下降，進而危及患者。

［1］ Jauch E C，Saver J L，Adams H P，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association［J］.Stroke，2013，44(3):870～947.

［2］ 張濤.腦卒中患者的社區康復治療及臨床價值探討［J］.臨床和實驗醫學雜志，2011，10(2):105～106.

［3］ 李曉慶，劉婭楠，張會，等.腦梗死致腔隙狀態的護理對策［J］.中華全科醫學，2014，4(12):645～646，648.

［4］ 陳娟，金小慧，葉丹茹等.吞咽困難患者兩種腸內營養方式與發生吸入性肺炎關系［J］.護士進修雜志，2013，28(19):1803～1804.

［5］ Warnecke T，Teismann I，Meimann W，et al.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke－evaluation of the simple swallowing provocation test［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery＆ Psychiatry，2008，79(3):312～314.

［6］ 鄺景云，彭偉英，林碧清等.攝食管理對腦卒中吞咽障礙患者發生吸入性肺炎的影響［J］.現代醫院，2011，11(1):89～91.