小梁切除術對眼表淚膜功能的影響研究*

李 達， 楊 陽， 馬蓮芳， 王麗麗

(陜西省榆林市星元醫院眼科， 陜西 榆林 719000)

小梁切除術作為治療青光眼的經典方法被廣泛應用于臨床多年［1，2］。但臨床結果表明，部分患者在行小梁切除術后可出現眼部干澀、異物感、眼脹與結膜充血等癥狀［3］。本研究選取62例青光眼患者，將其行小梁切除術后的眼表淚膜功能進行了研究，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇本院2012年3月至2013年12月收治的62例75眼青光眼患者作為研究對象，其中男28例(33眼)，女34例(42眼)，年齡45～73歲，平均年齡(53.5±7.2)歲，眼壓為 33～64mmHg，平均(40.02±3.64)mmHg。入選標準:①原發性急性閉角型青光眼急性發作期，眼壓控制正常，房角檢查見房角粘連、關閉范圍大于120度;②原發性開角型青光眼或慢性閉角型青光眼，藥物無法控制眼壓，患者視野損害進行性加重。排除標準:①有眼外傷、眼部激光、眼科手術史等;②合并代謝性疾病或自身免疫病等系統性疾病;③倒睫、角膜病變等其他眼病或長期佩戴角膜接觸鏡史。

1.2 手術方法:所有患者術前根據入院時眼壓與青光眼類型選擇不同降壓藥物使患者眼壓小于或接近21mmHg。2%利多卡因注射液行上方球結膜下浸潤麻醉。開瞼器開瞼，縫上直肌，作以11～1點位以穹窿為基底的結膜瓣，灼烙鞏膜面止血。于上方角鞏膜緣后作12點位梯形(上底3mm，下底5mm，高4mm)板層鞏膜瓣，向前剝離至角膜緣內1mm。角膜穿刺進入前房，于3點方位作一輔助切口。然后靠近鞏膜瓣下角鞏膜交界處切除1mm×3mm的角膜緣深層組織，并做虹膜周邊切除。用尼龍線行褥式縫合梯形鞏膜瓣兩上角，自前房穿刺口注入平衡鹽溶液，沖洗前房。將結膜瓣縫合于角膜緣，使結膜瓣覆蓋手術區域。結膜下注射地塞米松2.5mg及妥布霉素2萬U，術后次日打開包扎，妥布霉素加地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，持續2周，以后根據眼部炎癥情況酌情增減藥量與頻次，直至停藥，局部不加任何人工淚液。

1.3 觀察指標

1.3.1 常規眼科檢查:記錄患者術前術后眼壓、前房角開放程度及視力等指標。

1.3.2 眼表淚膜功能檢查:分別統計患者術前，術后1d、7d、1個月與3個月的下列各指標:①基礎淚液分泌試驗(SIt):該試驗可反映淚液基本分泌情況。檢查方法:采用天津晶明有限公司的標準淚液檢測濾紙條(5mm×35mm)，測量不使用表面麻醉狀態下5min的濕長。②淚膜破裂時間(BUT):可提示淚膜的穩定性。檢查方法:采用天津晶明有限公司的標準熒光濾紙條，按常規檢測方法檢測。③角膜熒光染色(FL):可反映角膜上皮缺損情況。檢查方法:將角膜分為4個象限，每個象限根據染色程度分為0～3分，將1%熒光素鈉滴入結膜囊內，采用0～12分制記錄染色結果。④球結膜上皮印跡細胞學檢查:將0.4%鹽酸奧布卡因低于患者結膜囊內，將乙酸纖維素濾膜裁成直徑約8mm的圓形濾膜片，將濾膜片置于顳上方球結膜取材后染色。隨機選取5個高倍鏡下視野，按Nelson分級系統，以上皮細胞核漿比作為該膜片的分級。同時統計不相鄰的5個高倍鏡下杯細胞數。⑤眼癥狀評分:干眼癥狀包括干澀感，異物感，燒灼感3項，每個項下無癥狀的計0分;持續出現明顯癥狀計1分;間斷出現輕度癥狀計2分;持續出現明顯癥狀計3分。3項癥狀的評分相加，則為干眼癥狀評分結果，計0～9分。

1.4 統計學方法:本研究數據采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，所有數據先進行正態性檢驗，符合正態性分布的數據兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，不符合正態分布的進行非參數檢驗。以P＜0.05作為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 對比患者術前術后眼壓、前房角開放程度與視力變化:結果顯示，術后患者眼壓與前房角開放程度具有明顯下降，視力有明顯提升，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術前術后患者眼壓視力前房角開放程度對比(±s)

表1 術前術后患者眼壓視力前房角開放程度對比(±s)

時間 眼數 眼壓(mmHg) 視力 前房角開放程度(度)術前 75 40.02±3.64 0.24±0.27 231.03±17.28術后 75 14.29±2.98 0.73±0.31 78.38±9.25 t 值 8.235 6.301 15.395 P 值 0027 0.032 0.017

2.2 比較患者各時間點的SIt、BUT與FL值:患者術后1d，術后7d與1月后，SIt、BUT均較術前降低，FL與干眼評分較術前增加，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后3個月后，SIt，BUT與FL均恢復至術前水平，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 術前術后SIt BUT與FL與干眼評分值比較(±s)

表2 術前術后SIt BUT與FL與干眼評分值比較(±s)

注:與同一指標術前比較，*P＜0.05，差別有統計學意義

檢查時間 SIt(mm) BUT(s) FL(分) 干眼評分(分)術前 12.02±4.28 9.23±2.43 1.03±0.42 8.25±4.23術后 1d 8.91±2.43* 8.14±2.36* 2.84±0.53* 10.43±5.01*術后 7d 9.12±2.56* 7.61±3.01* 2.43±0.49* 10.23±4.82*術后 1 月 9.92±3.25* 7.23±2.93* 2.31±0.51* 11.32±6.25*術后 3 月 13.02±4.29 9.73±2.35 1.10±0.35 10.86±5.21*F 值 7.343 5.238 4.927 11.252 P 值 0.024 0.042 0.047 0.018

表3 術前術后結膜上皮細胞鱗狀化生分級與杯狀細胞密度比較(±s)

表3 術前術后結膜上皮細胞鱗狀化生分級與杯狀細胞密度比較(±s)

檢查時間 結膜上皮分級(級)杯狀細胞密度(個/mm2)術前 0.87±0.43 26.92±10.46術后 1d 1.38±0.62* 9.05±7.32*術后 7d 1.41±0.56* 9.32±7.05*術后 1 月 1.45±0.75* 9.28±6.93*術后 3 月 1.46±0.99* 9.55±8.25*Z 值 6.854 13.785 P 值 0.013 0.007

2.3 比較患者各時間點的結膜上皮細胞鱗狀化生分級與杯狀細胞密度:患者術后結膜上皮細胞鱗狀化生分級增加，杯狀細胞密度降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

青光眼是一種慢性致盲性疾病，小梁切除術作為治療青光眼的常規手術，在治療眼病的同時還可能影響患者眼表淚膜的功能。小梁切除術是通過切除部分角鞏膜深層組織，在結膜下建立房水外引流通道的方法降低眼壓。術后因房水經角鞏膜切口處外滲，可形成一個有功能的濾過泡［4］。正常情況下眼表與淚腺組織通過完整的神經系統反射環路是維持淚液分泌功能的基礎。若手術過程中神經反射功能出現異常，則可能破壞淚膜穩定性，影響淚液量，出現干眼癥狀［5］。

干眼癥狀主要表現為諸如眼干澀、異物感、燒灼感、結膜充血、分泌物等體征，同時可反映在診斷性試驗上［6，7］。基礎淚液分泌試驗(SIt)是反映淚液分泌的基本情況的指標，當SIt低于正常值時，表明患者反射性淚液分泌量減少，可間接反映淚腺中各種神經數量或形態的異常。淚膜破裂時間(BUT)可有效的描繪淚膜的穩定性，當淚膜破裂發生后通過每次瞬目可重建淚膜，引起淚液蒸發，當淚膜破裂時間縮短時，可客觀反映淚膜脂質層的功能得到破壞。角膜熒光染色(FL)可使角膜上皮細胞缺損處著色，反映角膜上皮缺損情況。當淚膜功能異常時，角膜上皮細胞失活，出現缺損，染色程度加深。

在本研究中，患者行小梁切除術后眼壓與前房角開放程度具有明顯下降，視力有明顯提升，表明經手術后，患者視力恢復良好。研究中發現，患者術后結膜上皮細胞鱗狀化生分級增加，杯狀細胞密度明顯降低。這一病理變化與濾過手術后眼表結構破壞有關，由于手術過程中不可避免的損傷了杯狀細胞最為密集的結膜組織，使杯狀細胞的數量與密度明顯下降，從而影響淚膜穩定性［8］。

同時術后SIt、BUT、FL與干眼評分較術前相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明術后眼表淚膜發生明顯變化，淚膜穩定性下降。術后3個月各指標基本恢復正常，與術前無明顯差異。術后淚膜穩定性變化的主要原因在于:①藥物影響。許多報道指出，手術前后的降眼壓藥物的連續使用可改變細胞膜的滲透性，破壞角膜上皮的完整性，造成角膜上皮點狀剝落，因而影響眼表淚膜的功能。②術中眼表上皮的機械損傷、角膜經長時間燈光直射及術后球結膜水腫、炎性反應以及結膜切口與縫線的存在均可引起眼表淚膜中水化黏蛋白層對眼表上皮的黏附功能，從而導致眼表淚膜的破裂。當術后炎性反應消退后，眼表淚膜功能日趨正常。③術后形成的濾過泡干擾了眼瞼的瞬目功能，對濾過泡鄰近區域角膜表面的淚膜分布產生影響，降低淚膜在眼球表面分布時的表面張力，從而引起局部角膜干燥。④手術可損傷自上方角膜緣進入角膜的神經，使上半角膜部分去神經支配，導致神經末梢或細胞功能阻滯使局部角膜知覺功能消退，從而使反射性淚液分泌量減少。

［1］ 宋影慧，王麗婭，荊洋，等.正常人球結膜激光共焦顯微鏡下的形態學分析［J］.中華實驗眼科雜志，2011，29(4):355～358.

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［5］ 劉俊茹，李學民，王薇.翼狀胬肉術后結膜印記細胞學及臨床療效觀察［J］.中華眼科雜志，2010，46(4):323～327.

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