羥基磷灰石涂層假體全髖置換術(shù)的中期隨訪結(jié)果*

徐 斌， 李 強(qiáng)， 楊宗華， 張希峰

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 江蘇 常熟 215500)

伴隨全球老齡化股骨頸骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，約占到所有骨折的3.58%左右。而髖關(guān)節(jié)置換是目前治療股骨頸骨折的首選辦法［1，2］，也是老齡患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，始于上世紀(jì)80年代的羥基磷灰石(Hydroxyapatite，HA)假體與骨能夠形成化學(xué)性和生物性結(jié)合，從而得到穩(wěn)定和可靠的固定［4，5］。我科對(duì)2000年1月至2007年6月在我院采用HA涂層全髖關(guān)節(jié)假體進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行隨訪和分析，觀察HA涂層假體的中期臨床效果和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選用我院2000年1月至2007年6月HA涂層股骨柄及髖臼假體行全髖置換術(shù)的患者。本組32例(35髖)，男9例，女23例;年齡38～75歲，平均65.0±7.0歲。其中術(shù)前診斷為股骨頸骨折14例，骨性關(guān)節(jié)炎12例，股骨頭壞死6例。患者至少獲得5年的隨訪，平均為6.9年(5～9年)。本組采用國(guó)產(chǎn)公司生產(chǎn)的HA涂層的全髖假體。假體采用等離子噴涂工藝，進(jìn)行假體表面 HA涂層，涂層厚度約 80～100μm，股骨假體為鈷鉻鉬合金柄，髖臼假體采用鈦合金的外杯，表面噴涂HA，涂層厚度約350～500μm，本組均運(yùn)用鈷鉻鉬合金股骨頭，內(nèi)襯均用高分子聚乙烯。

1.2 治療方法:全部手術(shù)均由同一手術(shù)組完成，手術(shù)在全麻下進(jìn)行。患者取側(cè)臥位患側(cè)向上，全部采用改良Gibson切口入路，皮膚切口起自髂后上棘外下方5cm，沿臀大肌肌肉走行切至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，切口繼而轉(zhuǎn)向股骨干走行方向切開(kāi)大約5cm，切口約全長(zhǎng)10～15cm左右。鈍性分離臀大肌、臀中肌和臀小肌，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)，切除股骨頭給予置換髖臼與股骨頭假體。術(shù)畢切口常規(guī)留置引流管，術(shù)后24～48h拔除。術(shù)后常規(guī)抗炎治療3d以上，低分子肝素抗凝治療10d以上，術(shù)后1周避免負(fù)重，術(shù)后6周可部分負(fù)重助行器或雙拐輔助行走，12周后可完全負(fù)重。

1.3 臨床資料與影像學(xué)資料隨訪:臨床髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)包括關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能。評(píng)分＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。影像學(xué)評(píng)價(jià)于術(shù)后1周、術(shù)后6周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及以后術(shù)后每1年返院拍攝骨盆平片及患髖正側(cè)位片。術(shù)后6周隨訪片定為隨訪初始片，隨訪影像觀察指標(biāo):①假體柄初始位置;②假體柄與髓腔的匹配情況;③髖臼假體初始位置:髖臼前傾角＞20度，外展角＞50度，髖臼杯露出髖臼外＞10%定義為髖臼假體位置不良;④術(shù)后股骨假體的垂直下沉距離;⑤假體穩(wěn)定性評(píng)估:股骨側(cè)的骨溶解或骨長(zhǎng)入按Gruen七分區(qū)法進(jìn)行評(píng)估，髖臼側(cè)骨溶解或骨長(zhǎng)入按DeLee等所劃分的3個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。⑥是否存在異位骨化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。平均數(shù)據(jù)以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。將假體松動(dòng)或者關(guān)節(jié)翻修作為終點(diǎn)，進(jìn)行Kaplan－Meier生存曲線分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果:本組32例(35髖)患者術(shù)前髖部Harris評(píng)分平均40.4±4.2分。術(shù)后末次隨訪 Harris評(píng)分平均 92.5±6.1 分，其中優(yōu) 27 髖，良 3 髖，中差 5 髖，患者股骨假體未出現(xiàn)假體柄松動(dòng)。27例(30髖)患者髖臼假體未見(jiàn)松動(dòng)，5例(5髖)患者分別在術(shù)后5～9年出現(xiàn)假體松動(dòng)，并行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。所有患者無(wú)髖關(guān)節(jié)感染，神經(jīng)、血管損傷或深靜脈栓塞等并發(fā)癥。患者術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。術(shù)后1年內(nèi)股骨柄下沉與術(shù)后終末隨訪股骨柄下沉無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。(表1，2)。

表1 35髖術(shù)前和術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分值(±s，分)

表1 35髖術(shù)前和術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分值(±s，分)

*t=41.52，P＜0.001

時(shí)間 疼痛 關(guān)節(jié)功能 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 行走能力 總分術(shù)前 19.4±2.5 9.3±1.7 2.0±0.7 9.7±2.7 40.4±4.2術(shù)后 42.0±1.3 16.7±2.1 4.2±1.0 29.6±3.3 92.5±6.1*

圖1 患者女性，58歲，，因左股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。A.術(shù)后1年左髖關(guān)節(jié)正位片示假體在位，無(wú)假體下沉，未出現(xiàn)骨溶解，無(wú)假體松動(dòng)表現(xiàn)。B，C.術(shù)后6年隨訪左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示在Gruen1、2、6和7區(qū)間羥基磷灰石涂層部位均可見(jiàn)典型的點(diǎn)接合，網(wǎng)狀骨質(zhì)濃縮以及皮質(zhì)骨骨密度增高影像。

2.2 影像學(xué)結(jié)果:所有本組32例(35髖)假體柄和股骨髓腔匹配滿意。本組術(shù)后X線片1年內(nèi)出現(xiàn)股骨柄假體下沉者 5 例，平均下沉 1.3±0.2mm(0.8～1.5mm)，后隨訪未再出現(xiàn)任何假體下沉。所有股骨柄假體術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查在Gruen2區(qū)、6區(qū)上段出現(xiàn)典型的骨錨固征，終末隨訪X線片股骨柄假體無(wú)一例出現(xiàn)假體周?chē)琴|(zhì)溶解及松動(dòng)。典型病例見(jiàn)圖1。所有髖臼假體初始固定無(wú)明顯位置不良。所有髖臼假體術(shù)后1年復(fù)查無(wú)髖臼假體松動(dòng)表現(xiàn)。5髖分別5年3髖、7年1髖，9年1髖出現(xiàn)髖臼周?chē)侨芙猓訢eLee II、III區(qū)膨脹性骨溶解為主，均行翻修手術(shù)治療。典型病例見(jiàn)(圖2)。術(shù)后及隨訪X線片示本組所有患者未出現(xiàn)異位骨化及脫位。

圖2 患者女性，72歲，因左股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。A，B術(shù)后第7年隨訪左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示在髖臼周?chē)鶧eLeeII、III區(qū)骨溶解，髖臼假體松動(dòng);C，D行全髖翻修術(shù)后左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果:患者術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P＜0.05);術(shù)后1年內(nèi)股骨柄下沉與術(shù)后終末隨訪股骨柄下沉無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。按照假體松動(dòng)或者假體翻修作為終點(diǎn)，Kaplan－meier生存曲線分析結(jié)果顯示股骨假體的生存率為100%，7年髖臼假體的生存率為87.3%。(圖3)。

圖3 HA涂層股骨柄假體與髖臼假體生存曲線

表2 35髖HA涂層股骨柄假體和髖臼假體隨訪結(jié)果

3 討 論

羥基磷灰石(HA)目前被廣泛用作非骨水泥型假體的表面涂層材料具有以下特點(diǎn)①HA具有良好生物相容性，能夠促進(jìn)周?chē)墙M織的生長(zhǎng)，形成較強(qiáng)的化學(xué)性鍵合和骨組織結(jié)合。②骨與HA涂層假體間隙超過(guò)1mm及存在500um的微動(dòng)，股骨假體仍可獲得確切的骨長(zhǎng)入;HA假體比普通假體的骨長(zhǎng)入時(shí)間要快6周，并且結(jié)合強(qiáng)度要比普通假體高3倍。③HA全環(huán)形設(shè)計(jì)可封閉髓腔，減少骨溶解的發(fā)生和假體的松動(dòng)，大腿疼痛發(fā)生率明顯偏低。④HA屬于骨的無(wú)機(jī)鈣成分，為生物可降解材料，無(wú)毒副作用。

Bliss［6］等學(xué)者認(rèn)為 HA涂層髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后15年的存活率為98.8%。Cossetto［7］研究 138例 HA 涂層股骨柄假體的10年存活率為99%。Schwarzkopf［8］等對(duì)30例為期20年的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)HA涂層股骨柄假體的存活率為100%。我們對(duì)該組病人隨訪X線片所有股骨柄假體未見(jiàn)骨溶解，無(wú)假體松動(dòng)表現(xiàn)，提示中期隨訪HA股骨柄假體具有良好的穩(wěn)定性。近來(lái)有meta分析提示HA涂層與非HA涂層股骨柄假體臨床上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但基于選用的RCT文獻(xiàn)中存在偏倚，所以還需要大樣本的RCT臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

HA涂層髖臼假體的松動(dòng)多發(fā)生于全髖置換術(shù)后的中晚期，國(guó)內(nèi)目前鮮見(jiàn)報(bào)道而國(guó)外對(duì)其中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果并不令人滿意。Baker等［9］研究發(fā)現(xiàn)髖臼杯15年的使用率約占86.9%，髖臼周?chē)琴|(zhì)丟失發(fā)生率約為17%。本組病人髖臼假體中期隨訪生存率87.3%，均于術(shù)后5年起出現(xiàn)骨溶解，X線提示以II、III區(qū)膨脹性骨溶解為主。我們?cè)诜迺r(shí)發(fā)現(xiàn)髖臼松動(dòng)的假體僅靠髖臼螺釘保持連接，假體和髖臼之間嚴(yán)重肉芽組織增生，髖臼HA涂層已完全消失，聚乙烯內(nèi)襯磨損明顯。我們認(rèn)為隨著HA涂層降解的增加形成HA顆粒增多，加速高分子聚乙烯內(nèi)襯的磨損。而髖臼螺釘?shù)氖褂糜衷黾恿擞行шP(guān)節(jié)空間，成為磨損顆粒的通道，進(jìn)一步加重了生物反應(yīng)。

［1］ 鄭如庚，董學(xué)寶，徐生產(chǎn)，等.股骨頸骨折假體置換術(shù)后再發(fā)健側(cè)骨折的原因與對(duì)策［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(12):1143～1148.

［2］ 李永昊，吳敏.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(3):360～361.

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