損傷控制及護(hù)理配合在重度顱腦損傷中的應(yīng)用效果觀察

周芳 楊小寧

（解放軍第86醫(yī)院體檢中心，安徽當(dāng)涂243100）

損傷控制外科（Damage control surgery，DCS）是近年來(lái)在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域提出的一個(gè)極具實(shí)用價(jià)值的理念，該治療手段不僅能夠提高手術(shù)成功率，而且還能極大地改善患者生存及生活的質(zhì)量。在神經(jīng)外科可用于指導(dǎo)重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷的救治，這給護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。我們回顧性分析2010年6月－2014年5月我院收治的198例重度顱腦損傷患者的臨床護(hù)理資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月－2014年5月收治的102例重型顱腦損傷患者為DCS組，受傷至急診初診時(shí)間為0.5～6h。同時(shí)收集2010年6月－2012年5月按照常規(guī)方法救治的96例重型顱腦損傷患者作為對(duì)照組（非DCS組）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）腦傷評(píng)分：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8分。（2）合并身體多處損傷，其損傷均需外科治療者。（3）此外，還須滿足以下其中1項(xiàng)：酸中毒，pH值＜7.3；體溫＜35℃；凝血障礙，凝血酶原時(shí)間（PT）＞16s，活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）＞50s。（4）大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過(guò)10U。兩組研究對(duì)象年齡、性別、損傷類型、合并傷情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)的比較 例

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)手術(shù)治療及常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 DCS組 采用損傷控制手術(shù)治療。

1.2.2.1 救治方法 快速評(píng)估傷情，對(duì)于危及患者生命的創(chuàng)傷優(yōu)先處理，穩(wěn)定生命體征。移位骨折臨時(shí)外固定，血?dú)庑匦行厍婚]式引流，腹壁開(kāi)放傷行臨時(shí)關(guān)閉腹腔，深靜脈穿刺補(bǔ)液抗休克等處理。對(duì)GCS評(píng)分3～8分患者常規(guī)行顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）監(jiān)測(cè)，采用美國(guó)Cadman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀及顱內(nèi)壓傳感器，在發(fā)際后2cm，中線旁開(kāi)3cm，用改進(jìn)后的YL－1型顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)行腦實(shí)質(zhì)內(nèi)皮層下2～3cm置入傳感器或急診開(kāi)顱手術(shù)中皮層下2～3cm置入傳感器，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。若其他傷情尚平穩(wěn)，優(yōu)先處理顱腦損傷，手術(shù)盡可能在60min內(nèi)進(jìn)行，若緊急而無(wú)法進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，先選擇YL－1微創(chuàng)穿刺血腫引流，待條件允許時(shí)再行開(kāi)顱手術(shù)挽救生命，根據(jù)ICP持續(xù)監(jiān)測(cè)或CT動(dòng)態(tài)跟蹤存在高顱壓時(shí)，應(yīng)選擇進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)、硬膜擴(kuò)大成形術(shù)等。

1.2.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施 （1）術(shù)前護(hù)理：提前對(duì)手術(shù)室以及常用的晶體液和膠體液進(jìn)行加溫處理；準(zhǔn)備好血管活性藥物；準(zhǔn)備兩條以上有效的靜脈通道；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷。（2）術(shù)中護(hù)理：密切關(guān)注患者生命體征變化，去骨瓣后常有大量出血以及顱內(nèi)壓的迅速下降，可導(dǎo)致生命體征劇烈波動(dòng)，積極配合麻醉醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。仔細(xì)觀察患者傷情，胸，腹，骨盆四肢的合并傷情況。（3）術(shù)后護(hù)理：記錄患者出入量，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)翻身拍背，被動(dòng)活動(dòng)四肢，預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓的形成。保證患者氧供，必要時(shí)行機(jī)械通氣，積極予以保溫、抗休克、補(bǔ)充血容量、糾正凝血功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后存活率及GOS評(píng)分；觀察兩組患者的體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、凝血酶原時(shí)間（PT）及部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）恢復(fù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1和表2。

表2 兩組手術(shù)及預(yù)后情況比較

表3 兩組患者凝血等指標(biāo)的比較（s） h

表3 兩組患者凝血等指標(biāo)的比較（s） h

恢復(fù)時(shí)間DCS組 102 7.87±2.45 18.08±4.80 4.62±0.66 7.19±0.77組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)時(shí)間 乳酸清除時(shí)間 PT恢復(fù)時(shí)間 APTT對(duì)照組 96 14.54±3.86 27.56±5.95 13.56±4.21 18.30±6.44 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

Mathieu等［3］提出，在救治危重創(chuàng)傷患者的過(guò)程中，早期不進(jìn)行復(fù)雜、完整的手術(shù)，而采用快捷、簡(jiǎn)單的操作，控制傷情的進(jìn)一步惡化，待患者一般情況好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，擇期進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)，避免手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的進(jìn)一步傷害。DCS是嚴(yán)重外科疾病的一種救治理念，對(duì)于以重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷，須明確顱腦損傷的嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確判斷顱腦損傷可能的進(jìn)展情況，并將顱腦損傷納入多發(fā)傷的整體救治考慮中，優(yōu)先考慮致命傷，實(shí)行控制性、計(jì)劃性的分期手術(shù)是有效的救治方案。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因組織低灌注，在復(fù)蘇時(shí)輸入大量的液體以及血液稀釋，?？蓪?dǎo)致酸中毒、低體溫以及凝血功能障礙，構(gòu)成所謂的“致死三聯(lián)征”，如不及時(shí)糾正和控制活動(dòng)性出血，傷死率可高達(dá)90%［4］?？s短患者的低體溫時(shí)間，對(duì)于搶救成功有重要意義［5］。本研究結(jié)果顯示：DCS組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間以及PT、APTT恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，表明采用損傷控制及護(hù)理配合能夠及時(shí)糾正低體溫、酸中毒及凝血功能障礙。療效顯著，有利于改善患者預(yù)后，舍得臨床推廣應(yīng)用。

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［3］ Mathieu L，Bazile F，Barthélémy R，et al.Damage control orthopaedics in the context of battlefield injuries：the use of temporary external fixation on combat trauma soldiers［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2011，97（8）：852－859.

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［5］ 馮華，李飛，朱剛，等.重視損傷控制理論在重度顱腦損傷患者救治中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：865－867.