非搶救時口頭給藥醫囑的控制與管理

李 冰

·綜述與講座·

非搶救時口頭給藥醫囑的控制與管理

李 冰

護理人員是給藥醫囑的直接執行者，是病人用藥安全的最后一道防線。醫囑是護理人員對患者實施治療給藥的依據并具有法律作用[1]，而口頭醫囑是醫療行為中，緊急及搶救情況下的一種醫囑形式，是為了贏得救治生命的寶貴時間而采取的特殊醫囑形式。在醫療病歷書寫規范中明確規定，一般情況下，醫師不下口頭醫囑，因搶救急?；颊咝柘逻_口頭醫囑時，搶救結束后，醫師應即刻據實補記[2]。在醫囑查對制度中規定：搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復述一遍，然后執行，并保留用過的空藥瓶，經二人核對后，方可棄去。因口頭醫囑不具備文字載體，有發生不吻合及無證可查的特點，所以醫療機構要嚴格管理口頭醫囑行為。但臨床醫療實際情況復雜，在非搶救臨床工作中，經常可遇到一些特殊情況，如醫師正在進行無菌操作，不能書寫醫囑，患者又急需處理，或患者突然出現病情變化，醫師不能立即到達現場給予緊急處理等。因此，口頭醫囑常成為醫護配合的一個糾結問題，甚至引發醫療糾紛，鑒于最近網絡專業人士及非專業人士對口頭醫囑的討論很多，今特以口頭給藥醫囑為專題，分析“非急救時口頭給藥醫囑的控制與管理”，以解基層護理人員執業之困擾。

1 非搶救情況下產生口頭醫囑現狀分析

在臨床實際工作中，醫師存在著超范圍下達口頭醫囑的現象，依據醫院管理的效果不同，口頭醫囑發生頻率不同。王敏等[3]研究顯示，在日常護理行為中有7.6%護理人員經常執行口頭醫囑，60.6%有時執行口頭醫囑。付沫等[4]研究顯示，護理人員每1～3個月會執行一次口頭醫囑，占16.9%；執行口頭非搶救口頭醫囑發生在夜班頻率最高，占53.6%；口頭給藥醫囑排在前三位的是解熱鎮痛藥、降壓藥、鎮靜藥。以下是口頭醫囑發生的主要原因：(1)護理人員報告病情未引起醫師重視。夜間當病人病情變化或有不適癥狀時，護理人員認為需要找醫師查看處理，當護理人員向醫師報告后，醫師認為沒有什么重要問題，可以繼續觀察。一段時間后，若患者病情或癥狀不見緩解，病人難忍、家屬著急，無奈護理人員只好再次喚叫醫師，醫師會根據護理人員的報告，認為無大問題，為了讓患者安靜，有時會下口頭醫囑。(2)醫師各種原因不在病房。如醫師在手術中、醫師在出門診等，當病人發生當班護理人員處理不了的問題時，會電話請示醫師，醫師在無法脫身情況下，了解到患者又很需要處理，有時會下口頭醫囑。(3)專科病房醫護慣性思維。在?？撇》恐胁∪税l生的癥狀及不適，常常有相對的雷同性，醫師護理人員容易以慣性思維想當然認為可以采取常規用藥處理，護理人員報告病情受到?？葡到y限制，醫師想當然認為是常見表現，容易口頭醫囑讓護理人員給予常規藥物處理。(4)護理人員專業水平不被醫師信任，由于護理人員年資、學識、經驗、能力差異，對疾病觀察、判斷、表達能力弱，對一些常見病癥沒有判斷處理能力，多次向醫師報告的病人信息不全面或有誤，在醫師面前沒有信任度，醫師懷疑其病情報告過于夸張，不準確，無奈時會下達口頭醫囑。(5)醫師法規、法律意識淡漠，對于名令禁止的非搶救非緊急口頭醫囑有隨意性，當護理人員發現病人病情嚴重，多次請查看處理，仍然不查看病人，甚至以叫醫師頻率論護理人員能力，常在多次呼叫后直接下達口頭醫囑。(6)護理人員法律意識不強，對口頭醫囑礙于情面不予拒絕，不堅持原則，給醫師形成了下達口頭醫囑機會及習慣。 或醫師連班辛苦，護理人員不忍心叫起休息中的醫師，認為是常規用藥而執行了口頭醫囑?？陬^醫囑案例舉例如下。

案例1：專科病房晚期癌癥病人，家屬反映病人不舒服，護理人員沒有看病人，電話報告醫師后醫囑為先觀察病人，1 h后家屬又來了，護理人員查看了病人后再次電話告訴醫師，醫師反問是哪個病人，如果還是疼痛不好就給個止痛藥，等護理人員按照口頭醫囑將止痛藥準備給病人注射時，病人突然說不用打針了，感覺好了一點。1 h后病人死亡了，家屬投訴，醫師沒有查看病人，投訴原因是“如果醫師查看了病人，及時給予處理，其家人就不至于在痛苦中死去”。

案例2：有些經驗的某外科護理人員處理脾切除術后7 h突發出血病人：夜班1點巡房，病人正在床上解大小便，過了1 h后量血壓發現，本次所量血壓與2 h前相比突然降低了20 mmHg,測量值為100/80 mmHg，再次測量血壓仍是如此。于是護理人員詢問病人及家屬，剛才解便用力了嗎？家屬反應，病人煩躁不安，不知道怎么了，沒有大小便，非要使勁，總覺得肚子不舒服，感覺要上廁所，折騰了半小時也沒有解出來。晚上就沒有怎么解小便。護理人員聽完病人家屬的話后又仔細檢查了病人的引流量較多，精神緊張，皮膚蒼白，心率加快，呼吸頻率增加，脈細速，就馬上到醫師值班室向醫師詳細匯報了所觀察到的病情，并提出了根據自己觀察到的病情而得出可能病人出現了術后出血，也許是早期休克的表現。于是醫師馬上去到病人床前再次測量血壓又掉了20 mmHg。醫師趕緊進行了相關緊急處理，病人轉危為安。

2 非搶救、非緊急醫囑危險性分析

病人病情變化充滿了不可預測性，正因為如此，很多醫師為了保護醫患雙方，較多下達一級護理，明知道一級護理病人需要每天書寫醫療記錄，但為了保護病人，保護自己，那就讓護理人員辛苦點。隨時巡視觀察病人，能及時發現病情變化，讓病人更安全，讓自己更放心。分級護理是保護所有人的安全帶，非搶救狀況的口頭給藥醫囑確是頗具風險的醫療活動。

2.1 護理人員報告病情不全、醫師分析局限時下達口頭醫囑的風險 口頭醫囑存在藥名、劑量、給藥途徑表達與理解不準確的可能，特別是在病人突然發生必須處理的癥狀及不適時，應用的藥物基本屬于在短時間內緩解癥狀的藥物，而此類藥物多數有相應的適應癥及不良反應，如重癥肺炎患兒腹脹哭鬧，有時會有口頭醫囑給予鎮靜藥灌腸，這樣患兒一般會有重度腹脹，鎮靜劑有抑制呼吸作用，肛門灌腸會因液體關系上推膈肌，使小小的胸腔更加受壓，如果醫師只憑護理人員告知患兒哭鬧、不查看患兒就下達鎮靜劑灌腸的醫囑，有時就可能成為病情轉?；蛑滤赖脑?。

2.2 口頭醫囑劑量誤差風險[5]如催產素，嚴格的計量單位是本藥最大危險因素，口頭醫囑給予加大催產素劑量時，如果值班護理人員對病人產程觀察與判斷有誤，或對口頭醫囑劑量傾聽有誤時，都可能造成嚴重后果。

2.3 因口頭醫囑無載體憑證，產生后果無法確認真實性的風險 最近網絡有一個帖子，內容為護理人員執行口頭醫囑，為重癥肺炎患兒注射鎮靜劑后1 h死亡，醫師否認下達該口頭醫囑，律師分析支招的帖子被很多護理人員轉載。執行口頭醫囑后患兒發生嚴重后果，該后果是否與用藥有直接原因不了解，但很多護理人員都有面對口頭醫囑的困擾，如果醫師下達后不承認，或者護理人員沒有聽準醫囑劑量而憑經驗執行產生不良后果等。

2.4 醫師下達口頭醫囑補寫記錄的矛盾 醫師對于搶救醫囑能及時補記錄，但對非搶救時口頭醫囑常常需要護理人員追著補寫，容易產生護理記錄單與醫囑不符，或劑量、藥名不相符的情況，留下質量缺欠及糾紛隱患，甚至發生醫師下達口頭醫囑與護理人員理解不符，導致給藥錯誤，甚或護理人員口頭醫囑執行后，患者病情變化，醫師否認下過該口頭醫囑的惡性事件。所以，口頭給藥醫囑不但使病人不安全，也是造成醫護不和諧的重要原因。

3 培養護理人員具有控制非搶救時給藥醫囑能力

我們說控制口頭醫囑的關鍵是醫師，而一名具有良好素質的護理人員同樣有能力控制口頭醫囑。首先我們來了解在發達國家護理人員是如何執行口頭醫囑的。他們的口頭醫囑多為電話醫囑，來源于多點執業的診所醫師。在以護理人員為主的ICU監護病區和普通病區，應用臨床路徑的病種在移動終端都有協定處方供護理人員為常見病及手術后病人選擇應用，其原因是發達國家具有不同類型的?？萍皩＜倚妥o理人員，他們知識豐富、高學歷、有分析處理病人能力，以最專業的職業姿態工作在醫院重要護理崗位，只要獨立上崗工作就有較強的觀察、處理、協調、溝通病人的能力，無論從護理人員專業能力角度，還是國家政策規范角度，都給予了護理人員充分發揮專業能力的空間，特別在智能處理病人常見問題研究方面，成效顯著。護理人員在遇到患者常見癥狀時，會按照移動終端點擊要求，首先排除呼吸系統、循環系統、泌尿系統、神經系統異常情況，及時發現復雜問題，對病人整體情況作全面綜合分析后，再請示醫師查看處理，只要護理人員呼叫醫師，醫師都會信任護理人員的判斷，或立即查看病人，或規范的下達電話醫囑。護理人員一般都會采用電話錄音方式保存醫師下達口頭醫囑的內容，只要醫師下達口頭醫囑，就立刻按電話錄音鍵，復述后，詳細轉記錄到電話醫囑本后再執行，避免了醫師補記時不符，以及否認的可能。作為在中國執業的護理人員，如何控制非搶救情況口頭給藥醫囑呢?

3.1 學習相關法律知識 《護士條例》第十七條規定[6]，護理人員在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧斚刃袑嵤┍匾木o急救護。護理人員發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出，必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。這就要求護理人員加強學習，積累工作經驗，熟練掌握?？萍膊∠嚓P知識，在臨床急救、復蘇技術方面提高對急危重患者的觀察識別及搶救能力。

3.2 形成口頭醫囑執行流程 堅持原則，有效拒絕不合理的口頭給藥醫囑。特殊情況醫師不能到達病人床前查看病人時，采用電話錄音+筆記+記錄護理人員再次復述的方式記錄醫師下達的口頭醫囑。即使醫師在病區或在值班室休息，只要是口頭醫囑就必須電話采用錄音+筆記+記錄護理人員再次復述的方式下達，對各種藥物劑量醫師必須采用劑量下達而非容量下達，保持醫囑單與護理記錄單和電話錄音的一致。

3.3 提升護理人員專業能力 提升護理人員專業能力，即提高護理人員病情觀察、判斷、報告、溝通能力。專業的觀察判斷、有效醫護溝通，將觀察到的具體情況及判斷較全面的介紹給醫師，如此保護的不但是自己，也是醫師，更有病人的生命安全，醫師對這樣護理人員的報告就不會輕易下口頭給藥醫囑了事。在病人有病情變化時，?？谱o理人員不能只看癥狀，更要思考癥狀背后深層的原因及病理改變。只有具備對?？萍膊』局R觀察及判斷能力，以疾病發生發展的內涵來觀察分析病人的癥狀，就可以較準確的判斷病人病情，在向醫師報告病人情況時，全面具體觀察的結果，有理有據報告內容，會讓醫師認識到必須親自看病人才能下達醫囑。當我們的護理人員達到這樣的能力時，就有了避免醫師下口頭醫囑控制口頭醫囑的能力。在與一些護理管理人員討論中大家感覺具備這種能力的護理人員較少，這也正是要提高專科護理人員內涵建設，提高專業能力的關鍵所在，是培養引領?？谱o理人員提高專科知識，具備參與病人診療全過程的護理能力是國內護理人員專業能力提升的最迫切的任務。

4 非搶救、非特殊情況口頭醫囑的管理

4.1 嚴格管理口頭醫囑的執行制度及流程。醫師是否習慣下達口頭給藥醫囑，與一所醫院醫務科的嚴格管理有直接關系，通過制度管理使醫師養成不下口頭給藥醫囑的習慣，縮小口頭醫囑范圍。

4.2 護理部要與醫務科合作管理，加強控制及管理口頭醫囑范圍。加強醫護人員的法律法規意識培訓，護理部及時將臨床存在的口頭給藥醫囑問題進交流分析，采取有效控制措施。

4.3 在病人安全目標管理中，將口頭醫囑管理與控制納入目標管理，定期進行質量評價。強調搶救狀況下才能執行口頭醫囑，同時也要強化非搶救口頭給藥醫囑的管理責任，使醫師持續保持職業法律意識，從根本上降低醫師下達口頭給藥醫囑。

4.4 加強醫護溝通。非搶救口頭醫囑多在繁忙時或夜間，有時會牽涉到醫護人員的醫療責任問題。護理人員要注重業務知識的學習及積累，提高觀察病情能力，與主管醫師進行有效溝通，了解診療計劃，使醫師下達的醫囑能盡快執行并反饋治療效果，為醫師提供準確信息，醫護共同防范安全隱患。

4.5 對醫療行為規范及醫囑執行制度進行不定期檢查，進行持續質量改進。發現問題要及時分析原因，找出問題出現的人員、時段。通過合理調配人力，對能力差的護理人員進行培訓，新老搭配等方式，落實醫囑執行制度。

總之，非搶救時口頭給藥醫囑是否能得到徹底控制，經過很多次討論得到的答案是不能，如果不能就告訴我們執行口頭給藥醫囑就存在著各種風險，就需要我們在醫療質量管理中，要常抓不懈，要嚴格管理。依據我國國情，口頭醫囑執行確實存在著醫護之間信任、配合、感情與法規的博弈，從非搶救時口頭醫囑的風險性，到執行口頭醫囑安全性的管理控制都非常重要，但最重要的還是提升護理人員的執業能力，提高專科護理水平，做到對病人全面觀察分析、準確判斷病人潛在危險，提高醫護溝通能力，向醫師發出相對準確的病人信息，引起醫師重視及信任，從患者利益出發，以患者利益為重，保護醫師，呵護病人生命，也使護理人員自己執業更安全。

[1] 任澤娟，李 林，吳玉萍.從舉證責任倒置強化醫囑安全管理[J].護士進修雜志，2002，17(12)：904-905.

[2] 關于印發《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》的通知[EB/OL].國家衛生計生委醫政醫管局.(2013-12-17)[2015-05-10].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201312/a84f3666d1be49f7a959d7912a978db7.shtml

[3] 王 敏，馮印敏，李長菊，等.臨床護士法律風險防范意識現狀調查[J].護士進修雜志，2010，25(111)：1053-1055.

[4] 付 沫，丁永艷，王曉娟，等.7家醫院臨床護士口頭醫囑執行現狀及認知狀況調查分析[J].護理學報，2011，18(10B)：18-20.

[5] 陳 立.執行術中口頭醫囑的常見錯誤分析與防范措施[J].中國實用醫藥，2010，5(13)：275-276.

[6] 中華人民共和國國務院令(第517號)-護士條例[EB/OL]. 國家衛生計生委法制司.(2008-01-31)[2015-05-10].http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/200804/38b437ff86944ec68cec59ca4ae15382.shtml

(本文編輯 肖向莉)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.013

2015-05-18)