心臟瓣膜置換術患者康復護理進展

邢蓓蓓 蔡佳佳 申 紅 王 巍

心臟瓣膜置換術患者康復護理進展

邢蓓蓓 蔡佳佳 申 紅 王 巍

心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、粘液性變性、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起單個或多個瓣膜結構或功能異常，導致瓣口狹窄和(或)關閉不全。風濕性心臟病是由風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，是我國常見的心臟病之一，多發于20～40歲人群，女性多于男性[1]。歐洲心臟瓣膜病以退行性病變為主，隨年齡增長而增加，在年齡>75歲的老年患者中可高達12%以上[2]。心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的有效手段，但瓣膜置換術成功并不代表該病治療結束，而是術后心臟功能維護過程的開始。Furukawa H等[3]經過臨床試驗證實對85歲以上行心臟瓣膜置換手術后的老人實施早期心臟康復，對其盡早恢復日常生活和提高生活質量有積極促進作用。Warner M等[4]指出，心臟外科手術后1年，參加心臟康復患者死亡率為2.2%，而未參加心臟康復患者死亡率為5.3%。因此，心臟瓣膜置換術后的康復護理中，心臟康復是核心內容[5]。同時，置換的心臟瓣膜無論是生物瓣還是機械瓣，都需術后抗凝治療及監護[6]。因此，做好瓣膜置換術后患者康復護理對患者恢復極其重要。本文意在對心臟瓣膜置換術后康復護理進行綜述，為今后瓣膜置換術患者康復護理提供幫助。

1 相關概念

心臟康復[4]誕生于20世紀30年代西方國家，其內容從運動訓練及安全監護發展到多學科綜合治療及二級預防，包括運動訓練、營養支持、心理、社會危險因素管理等，其核心即教育、運動、有害的生活方式的改變。其適用對象從冠心病、心絞痛等擴展到心力衰竭及心臟外科手術(安置起搏器、心臟移植、心臟換瓣等)。心臟康復分三個階段[7]：住院期、出院早期(一般2～8周)、恢復期(9～10周或更長)。住院期的心臟康復以運動訓練為主，訓練強度由低到高，患者逐漸做到日常生活的自理；出院早期心臟康復的目的是強化住院期的觀念，應用于日常生活，主要是運動訓練及健康咨詢。健康咨詢內容包括：運動訓練、飲食管理、心理支持、危險因素控制、日常生活的安全活動量等；恢復期心臟康復主要是強化康復意識，堅持康復運動，保持健康生活習慣，維持良好心態，恢復職業生活。

2 康復護理

2.1 運動訓練

2.1.1 運動訓練的基本內容 包括呼吸運動、關節運動、生活能力訓練。對患者實施合理的運動訓練，可改善術后功能貯量，增強肌力，增加心排血量，改善冠狀動脈血流量，增加肺通氣量，對心臟手術后患者心肺功能的恢復有重要意義[7]。呼吸運動方法有深呼吸、吹氣球、吹瓶等，可預防肺感染及肺不張。關節運動應該從四肢遠端關節伸屈開始，由于開胸手術、傷口疼痛及胸骨不穩定，Kirstine Laerum Sibilitz[8]等指出，大幅度的上半身運動應于術后6周以后進行。患者心臟術后運動方案的制定是經心肺運動試驗，由理療專家為患者制定個體化方案，同時，為降低心律失常的危險，訓練前后需進行熱身和冷卻運動，并且訓練以直立位為主，可減少左心室前負荷。

2.1.2 運動訓練的原則 心臟瓣膜置換術后患者運動訓練的強度應由低到高，循序漸進。心臟瓣膜置換術后康復訓練需經歷3個階段，包括常規心臟康復階段，增強耐力訓練階段，出院早期運動訓練階段。心臟瓣膜置換術后早期運動訓練的方法有很多，步行訓練簡單易行且較易監測，Fiorina C等[9]指出6MWT(6-min步行試驗)對成人及老年患者行心臟外科手術后康復訓練是可行的，可耐受的。Pressler A等[10]以49歲換生物瓣男性患者為例，達到1年內騎腳踏車行程9500 km，證實在瓣膜置換術后常規心臟康復后要逐漸過渡到到增強耐力訓練是安全可行的，對心臟術后心臟重新塑造有重要影響。在增強耐力訓練階段可以根據患者情況進行抗阻力訓練。Bjarnason-Wehrens B等[11]指出，抗阻力訓練可提高肌肉收縮耐力，積極影響心血管風險因素，影響心血管功能，但是心臟瓣膜置換術后患者實施抗阻力訓練的臨床資料大部分應用于中年男性患者，對女性及老年患者缺乏臨床資料，所以適當的訓練方法和正確的操作還需依據患者臨床資料。患者出院早期的運動訓練，Rauen等[12]指出，對術后出院康復訓練的指導表明，出院1周后患者運動水平應和住院時保持基本一致，并逐漸加大運動量，但應控制在不超出心臟負荷，保持不出現心悸、呼吸困難、胸悶的基礎上。我國心臟瓣膜置換術后運動訓練方面的研究集中在分階段鍛煉，如：文紅英等[13]指出，采用上下肢被動運動、主動運動到步行鍛煉共三期，逐漸增加運動量及運動強度，并注意監測。同時強調個體化訓練[14]，不能完全按照相同的方式進行康復訓練。曹小翠等[15]采用美國心臟協會推薦心臟康復7步法[16]，配合日常生活訓練。由此可見，運動訓練貫穿于心臟瓣膜置換術后康復期，而且其運動方式多種多樣，結合患者個體情況，由臨床醫師、理療師和護士共同制定，并由護士監護患者由低強度向高強度循序漸進的鍛煉。

2.2 營養指導 心臟康復中營養指導是指通過健康宣教，使患者認識到健康飲食對身體健康的重要性，并能夠正確選擇食物、烹飪食物、食用食物，達到每天攝入合理能量(50%～60%碳水化合物、15%蛋白質、25%～35%脂肪，增加膳食纖維攝入約20～30 g/d)[4]。曾謙[17]指出，長期風濕性心臟病導致患者心肌結構發生不同程度損傷，如不對患者飲食情況進行一定干預，可能會導致患者出現嚴重并發癥。Phillips[18]對風心病患者飲食的相關性研究顯示，患者飲食應以低脂肪、低膽固醇、低蛋白、高維生素、易消化的食物為主。另外，換瓣術后患者須終生服用抗凝藥華法林，但含維生素K的食物(如：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、馬鈴薯、豬肝、蛋、牛乳)對抗凝藥有拮抗作用，縮短凝血酶原作用時間，如果長期大量進食上述食品要縮短查凝血酶原時間(PT)的間隔時間，及時調整華法林用量，保持PT穩定[19]。因此，通過營養指導，使患者建立起正確健康飲食觀念，加強營養，為患者早日康復提供物質基礎，為維持術后身體健康起到促進作用。

2.3 心理護理 心臟瓣膜置換術患者術前術后均存在各種心理問題。如：患者術前擔心手術狀況，經濟問題，術后睡眠障礙、創傷后精神緊張障礙、因活動無耐力、胸部疼痛等產生焦慮、恐懼等心理障礙[20]。針對各種心理問題，Kirstine Laerum Sibilitz[8]通過電話或醫院門診對出院患者進行連續5次心理咨詢，可以提高患者心理應對策略、疾病管理的能力，幫助患者術后重新開始生活。同時，許多心臟康復中心采取冥想、放松呼吸、瑜伽等訓練方式，結果顯示對患者減輕緊張和壓力有良好的效果[4]。Nugteren等[21]也指出，對風心病換瓣術后患者情感支持能明顯改善患者的治療效果。因此，術前加強心理護理，做好宣教，使患者認識到手術治療的必要性。術后向患者耐心講解康復鍛煉對促進其康復的重要性，并與其共同制定康復計劃，時刻鼓勵和支持患者，增加其戰勝疾病的信心[22]。

2.4 家庭支持 國外心臟瓣膜置換術后出院患者的康復可在社區醫院或康復中心度過，患者的康復可在專業人員監督幫助下進行，而國內患者出院后家庭是其康復的主要場所。家庭成員做為患者生活照顧者、運動訓練監督者，其支持功能直接關系著患者康復效果。讓家庭成員參與護理監督，改善患者及家屬認知不足，為患者營造良好康復環境，家屬對患者關心、理解、支持，使患者能在和諧的家庭氛圍中輕松按時服藥和回醫院復診[19]。因此，醫護人員鼓勵家屬、朋友從情感上和實際行動上多關心、安慰、理解患者，同時，對家屬進行疾病及康復知識指導，這樣對促進患者術后康復將發揮重要作用。

2.5 術后夫妻生活及生育指導

2.5.1 術后夫妻生活 部分風心病患者為中青年患者，性生活對其至關重要，由于性生活過程會導致患者心率、呼吸、血壓升高，導致風心病患者對性生活產生恐懼。因此，患者需要相關方面的指導。MacCune等[23]指出風心病換瓣術后患者性交前應準備適量硝酸甘油，防止發生心血管意外，而每次性交時間應控制在15 min，每周1次。

2.5.2 術后生育指導 心臟瓣膜置換后妊娠應在術后2年以后。正常分娩前規律宮縮開始停止用華法林，分娩48 h后再服用，剖宮產前24～48 h停用華法林，術后4～48 h開始服用，因母乳中含抗凝劑，不宜給嬰兒喂養母乳[19]。因此，風心病換瓣術后患者性生活及生育指導對提高患者術后生活質量及提高家庭和諧程度有重要意義。

2.6 抗凝治療及護理

2.6.1 抗凝治療現狀 人工瓣膜設計及材料的改良，減少了瓣膜置換術后的發病率和死亡率，然而，血栓形成仍然是人工瓣膜置換術后的嚴重并發癥，尤其是應用在左心室的，不充足的抗凝治療是瓣膜血栓形成的常見原因[6]。Whitlock RP等[24]指出，抗凝治療對心臟瓣膜置換術后減少血栓栓塞是重要的，但出血的危險必須要考慮。Franklin Michota[25]指出，對于機械瓣患者，建議長期服用抗凝藥物，由于抗凝藥物的自身特點，抗凝治療增加了出血的危險，所以在康復過渡期即由醫院到社區，建議由注射用藥改為口服用藥。國內研究表明[26]，部分患者對抗凝治療的重視不夠，不按時復查、就診，容易導致出血、栓塞等嚴重并發癥，影響到患者的生存質量乃至生命。

2.6.2 干預措施 自上世紀80年代中期，可攜帶式血凝度測量器的引入使患者可以自行管理口服抗凝藥，尤其是出院后。患者出院前經過抗凝監測的相關培訓，使其可以自行監測凝血功能并適量調整，經過試驗對比，自我監測小組患者出院后出血率和血栓栓塞率均低于完全依靠家庭醫師監測的患者[27]。臨床試驗證實通過實施家庭護理干預[19]，使患者和家屬都清楚長期口服抗凝藥的意義、方法，以及抗凝后如何觀察結果，并指導患者用藥，講解抗凝藥的作用、自我觀察內容和注意事項，提高了患者的自護能力，杜絕了由于抗凝不當而引起嚴重并發癥。因此，加強瓣膜置換術后患者抗凝治療重要性宣教，指導患者自我監測，使患者認識到堅持服用口服抗凝藥必要性，對減少術后并發癥有積極意義。如果條件允許，患者可自行購置一臺便攜式血凝度測量器，可方便患者出院后家庭康復時抗凝治療監測。

3 小 結

心臟瓣膜置換術后患者的康復護理是多學科綜合性護理，而且從患者康復的長遠角度考慮，提倡二級預防。我國關于心臟瓣膜置換術后患者康復護理的發展比較晚，而且康復體系需要進一步完善，通過家庭訪談、醫院與社區聯合、網絡等方式使患者能夠更好的完成從醫院到家庭的過渡。對于需長期服用抗凝藥物的患者，加強宣教，使其充分認識抗凝的重要性，并重視抗凝效果的監測，從而提高患者服用抗凝藥的依從性，減少抗凝藥物的并發癥。同時患者在住院期及出院早期的運動訓練應在理療師指導、護士或專業人員監護下完成，保證患者安全，運動訓練的強度、類別、運動時間均應體現個體化差異。

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(本文編輯 崔蘭英)

050031 石家莊市 河北醫科大學第一醫院

邢蓓蓓：女，本科，主管護師

王巍，碩士，副主任護師，護士長

河北省引進留學人員資助項目(LS201204)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.017

2014-07-14)