李英杰老師從肝論治月經病經驗

賈衛華

(河北省衡水市中醫院針灸科，河北 衡水 053000)

李英杰老師從肝論治月經病經驗

賈衛華

(河北省衡水市中醫院針灸科，河北 衡水 053000)

從肝論治；月經病；中藥療法；名醫經驗；李英杰

李英杰，河北省衡水市中醫院主任醫師，河北省首屆名中醫，從醫50余載，學驗俱豐，尤擅長月經病治療。李老師倡導“女子以肝為先天”的觀點，認為肝與月經病關系最為密切。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其從肝論治月經病經驗總結如下。

1 概 述

月經病是婦科臨床的常見病、多發病，以月經周期的異常，或經期、經量、經色、經質等的異常，或伴隨月經周期及絕經前后出現明顯癥狀為特征的一類疾病。常見于以下情況：月經先期或后期及先后無定期；經量過多、經量過少；經期延長；經間期出血、崩漏、閉經、痛經；絕經前后證候等。李老師常說：婦人之病，首重調經，察月經之期、量、色、質，以判斷其正常與否。

2 理論淵源

“女子以肝為先天”之說，是由葉天士首先提出，強調肝對女性生理、病理的作用，即指其關系發育與生殖功能而言。

2.1 肝與沖任的關系

2.1.1 在經絡循行方面 足厥陰肝經是體內循行分布最廣的一條經脈，起于足大趾背的毫毛處(大敦)，止于巔頂(百會)。其與任脈、沖脈、督脈3條經脈均有交會：百會是肝經與督脈的交會穴，曲骨、中級、關元是肝經與任脈的交會穴，三陰交是肝經與沖脈的交會穴。任脈、沖脈、督脈3條經脈均起于胞中，同源異流，如脈氣失調，可引起經、帶、胎、產之病癥。督脈循行于脊里，入絡于腦，主調節情志。任脈有“主胞胎”功能。沖脈循行于身之中，為十二經脈之海，又稱為血海。由此可以看出，肝與情志及妊產胎育密切相關。

2.1.2 在功能方面 《素問·上古天真論》曰：“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子。……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”這里所說的太沖脈即指沖脈。月經正常與否，主要取決于2個方面，即沖脈的充盈與任脈的暢通，而沖脈與任脈皆隸屬于肝臟,肝主藏血和調節血量。 故肝藏血和主疏泄功能的正常是維持月經正常的基礎。肝，體陰而用陽，喜條達，惡抑郁，只有肝氣調暢,精神情志才能正常，從而氣暢血旺，則血海蓄溢有常，月經自調。同時，通過肝的疏泄作用，可以影響脾胃及膽汁的功能，使氣血正常生化，保證經血有源。故肝是調節月經的樞紐。

2.1.3 歷代醫家對肝、沖任二脈與月經關系的認識 葉天士率先提出“女子以肝為先天”之說，在《臨證指南醫案》中有確切記載。而且其認為“肝為風木之臟，又為將軍之官，其性急而動。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”[1]。清·秦天一認為“婦人善懷而多郁……肝經一病則月事不調，艱于產育”。[1]《濟生方·肝膽虛實證治》載：“夾肝者……謀慮過制，喜怒不節，疲勞之極，擾亂其經，因其虛實，由是寒熱出焉。”[2]這些觀點的產生均以《靈樞·五者五味》理論為基礎，“肝為將軍之官，謀慮出焉”，“故人臥血歸于肝”。以上均說明，人的精神情志活動會影響肝的生理功能，情志失和，如果超過肝的調節能力，就會導致氣機失調，肝的疏泄失職，導致臟腑氣血紊亂，從而引起月經不調。由此可以看出，肝主沖任，只有肝保持正常功能，即肝氣條達舒暢，肝血充足旺盛，疏泄正常有度，才能沖任通，經水調。

2.2 肝與腎的關系 肝屬木，內寄相火，主升主動，為沖脈之本。腎屬水，主生長發育，為先天之本，生命之源。兩者同居下焦，為子母之臟，肝為腎之子，腎為肝之母，肝藏血，腎藏精，精血互生；肝主疏泄，腎司封藏，肝腎功能協調，則血海充盈，月經正常。 “女子以肝為先天”之說，基于腎為先天之本，兩者相輔相成，并不矛盾。

3 治療方法

女子以血為本，歷經月經、妊娠、生產等生理過程，數次失血，極易造成肝血不足，肝失所養。正如《靈樞·五音五味》所說：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”。現代社會，人們物質生活水平不斷提高，隨之而來的便是生存壓力日漸增加，生活瑣事及工作壓力等導致情志失和，造成肝氣郁結，肝陽上亢等癥。肝失條達，疏泄失常，繼而影響到肝的生理功能及沖任二脈，氣機失調而致月經發生紊亂。故臨床遇月經病變時從肝入手治療，往往能收到良好效果。李老師認為，從月經病發病因素、臨床癥狀以及癥候特點來看，月經病基本原因是肝陰陽失調，氣血紊亂。其常說“調經肝為先，疏肝經自調”，根據其多年臨床經驗，以調肝理血為基礎，制訂治肝調經7法。

3.1 疏肝理氣 用于治療肝郁氣滯之證，這是臨床最常見的一種證型，主要表現是經前期的一系列常見癥狀：乳房、小腹脹痛，煩躁易怒，月經先后不定期，崩漏，閉經，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦細。治宜疏肝理氣。常用方劑逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散。三方之中，以三焦兼證取舍：伴有頭脹、偏頭痛、胸悶脅痛、乳房脹痛者取逍遙散主之，但舌偏紅少苔者不宜用柴胡，恐傷陰太過；伴有脘脹胃痛，噯氣納差者以柴胡疏肝散加減；伴有腹脹，下腹隱痛不適者以四逆散主之。逍遙散是臨床使用最多的有效方劑，李老師常說“一味逍遙，百病皆消”。該方適用于肝郁血虛，脾運失健所引起的月經不調 、經來腹痛、不孕癥等。方用當歸、炒白芍藥養血以柔肝體；白術，茯苓、炙甘草健脾和中；柴胡為清芳流動之品，以通氣滯，解木郁，逐其曲直之性；配以少量生姜、薄荷調補外兼能促進食欲。血虛型月經不定期而致經閉者，可加熟地黃(黑逍遙散)。

3.2 清肝解郁 情志不暢，肝氣郁滯，失治或誤治，日久化熱，木火妄動，疏泄過度，傷及沖任，血海不寧，血遂妄行，則出現月經先期、經量過多、經行吐衄、崩漏等癥。多伴有情志不舒，煩躁易怒，胸脅滿悶，脅肋脹痛，口苦咽干，納食減少，入睡困難，舌質紅，舌苔黃，脈弦數等。治宜清肝涼血，固護沖任。方以丹梔逍遙散、清經湯加減。常用藥物有牡丹皮、炒梔子、柴胡、生地黃、川楝子等。

肝熱分虛實，清肝亦不同。月經量多，鮮紅，質稠,心煩易怒,屬郁熱化火者，當清肝宣郁。常用藥物有牡丹皮、梔子、菊花等；火熱熾盛者,當苦寒清熱，藥用龍膽草、夏枯草、知母等；夾脾濕下注,帶下量多，色黃，有腥臭味,則用清熱化濕藥物，如黃柏、蒼術等，常用方劑二妙散。

3.3 滋補肝腎 用于治療肝腎陰虛之證，常表現為經期延后，月經量少,色質正常，或色黯紅，有小血塊，閉經，絕經前后證候等。伴有頭暈眼花，耳聾耳鳴,五心煩熱，顴紅，骨蒸，盜汗，潮熱汗出，口苦咽干，心煩失眠，舌質紅，少苔或花剝苔，脈細數等，治當養陰血而清肝。方以二至丸、兩地湯、杞菊地黃丸、左歸飲、一貫煎加減。常用藥物有生地黃、山茱萸，枸杞子、麥門冬、山藥等。心煩不眠者加酸棗仁；汗多者加五味子；骨蒸，盜汗者加地骨皮。即《傅青主女科》所說“滋水即補血，補血則火自滅”。

3.4 清肝溫腎 用于治療肝經郁熱，兼有腎陽不足之證。臨床經常見到部分患者，肝郁日久化熱，擾及沖任，引起月經不調，如月經先期，量多，崩漏等。但患者同時兼有經來腹痛,小腹發涼，經血色黯有塊等腎陽不足之證。李老師每遇此證，常在調肝理血基礎上加以溫經散寒之品，如烏藥、延胡索、肉桂、小茴香等，并稱之為清肝溫腎法。溫腎與清肝看似矛盾,實則統一。李老師認為，肝為女子之本，內寄相火,體陰而用陽,肝經有熱者不乏其人；腎為肝之母，腎陽充足，則子宮溫暖，經血得以形成而下。月經病本為血分之病，血得溫則行,得寒則凝，溫補腎陽以調經。清肝與溫腎并施，以使陰陽調和，經血通暢。常用方劑為丹梔逍遙散合少腹逐瘀湯或右歸飲、二仙湯加減。如伴有腰痠或腰痛,畏寒肢冷，舌質淡,治當溫補腎陽，宜加炒杜仲、菟絲子、淫羊藿、川續斷等溫潤之品。

3.5 疏肝補腎 用于治療肝郁腎虛之證，虛則補其腎，實則清其肝，虛實夾雜則補瀉兼施。肝腎同源，肝為腎之子，腎為肝之母，肝主泄，腎主藏，一泄一藏，肝腎功能相互協調，藏泄有度，則血海按時滿盈，子宮才能藏泄有期，經水行止有度。疏泄太過，則月經先期，或崩中漏下；疏泄不及，封藏太過則月經后期或經量減少而閉經；如時而疏泄太過，時而封藏太過，則月經先后不定期。常用方劑為加味逍遙丸合二至丸。3.6 養血柔肝 肝血不足者,多見面色蒼白或萎黃，頭暈眼花，心悸怔忡，手足發麻，失眠多夢，唇舌爪甲淡白，皮膚干燥不澤，舌質淡，舌苔薄白，脈細弱無力。影響沖任，使血海不充，經水失常，如月經量少，色淡，質稀，月經后期，經閉等癥。治宜補肝體，調經水。李老師常說，婦人以血為本，四物湯不可少，乃養血柔肝之良方。治療時以四物湯為主及桃紅四物湯、少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯、溫經湯、膈下逐瘀湯、桂枝茯苓丸、八珍湯等。四物湯乃肝經調血之專劑，能補而不滯，調而不峻，為婦科常用方。當歸甘溫和血；川芎辛溫活血；白芍藥酸寒斂血；熟地黃甘平補血。當歸、白芍藥相配乃為養血柔肝法中必用之品。當歸辛苦甘、溫,其氣味芳香,入肝、脾、心經,系血中氣藥,具有補血和血之功。白芍藥酸苦、微寒,亦入肝、脾二經,其味酸以養血柔肝,乃崇《內經》“肝欲酸”、《金匱要略》“肝之病,補用酸”之旨。偏于陰虛者，去川芎。

3.7 平肝斂陰 用于治療肝陰不足，肝陽上亢之證。肝之陰陽失和，沖任不調，氣血不暢，致經行頭痛、經行眩暈及絕經前后證候等。常見面紅目赤，性情急躁，失眠，易怒，口干，口苦，便干，舌質紅，舌苔少，脈弦細數等癥。治當宜平肝潛陽，調和沖任。以杞菊地黃丸為主，加斂肝潛陽之品，如生龍骨、生牡蠣、龜版、鱉甲、白芍藥等，或三甲復脈湯加減。失眠者加石菖蒲、遠志、酸棗仁；眩暈者加天麻、鉤藤。

小 結 李老師從肝論治月經病，源于古人“女子以肝為先天”之說。在此基礎之上，結合女子的生理、病理特點，通過多年的診療工作，不斷加以完善和提高，集50余年臨床經驗，逐漸形成一套完備的理論體系。李老師認為肝的陰陽失調，氣血紊亂，是月經病的基本病理特點。治療時“必伏其所主，而先其所因”，抓住了疾病的根本。獨創治肝7法，即疏肝、養肝、柔肝、平肝、清肝等7種方法，驗之臨床，屢獲良效。從理論到臨床，均值得我輩仔細揣摩，深究其理。

[1] 韓延華,張雪芝，王敏.肝主沖任在月經病辨治中的作用[J].遼寧中醫雜志，2013,40(5)：833.

[2] 朱樂章，李艷錦，萬丹，等.曾倩從肝腎論治月經后期經驗擷要 [J].遼寧中醫雜志,2010,37(8):1453.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.004

賈衛華(1967— )，女，副主任醫師，學士。從事中醫針灸臨床工作。研究方向：針藥結合治療婦科病。

R256.4；R271.11； R271.110.531

A

1002-2619(2015)09-1293-03

2014-12-31)