李東垣學術思想探究

2015-03-20 01:01:26王天琪胡素敏魏勇軍

河北中醫 2015年9期

王天琪胡素敏魏勇軍

(北京中醫藥大學基礎醫學院2014級碩士研究生,北京 100029)

學術探討

李東垣學術思想探究

王天琪胡素敏△魏勇軍1

(北京中醫藥大學基礎醫學院2014級碩士研究生,北京 100029)

脾胃學說；心陽；名醫經驗；中醫師

李東垣(1180—1251)，本名李杲，字明之。中國金元時期著名醫學家。李東垣從師于張元素，是中國醫學史上“金元四大家”之一，屬易水派，是中醫“脾胃學說”的創始人。李東垣十分強調脾胃在人身的重要作用，遵崇《內經》“人以水谷為本”、“有胃氣則生，無胃氣則死”[1]的理論，創立了“脾胃學說”。其認為“人以胃氣為本”，諸多疾病，皆由“脾胃內傷，百病由生”，提出了培土補中、益氣升陽、甘溫除熱、甘寒瀉火等治法，創立了補中益氣湯、調中益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等名方，形成較為完整的、系統的脾胃內傷病的辨證論治理論體系。主要著作有《脾胃論》、《內外傷辨惑論》等[2]。

1 脾胃學說理論淵源和時代背景

李東垣自幼聰穎靈敏，博學廣記，通曉《春秋》、《書》、《易》、《論語》、《孟子》等。后因其母患病，請遍諸醫，未能治愈而亡，卻不知何病所致，為此，其“痛悼不知醫理而失其親”，發誓“若與良醫，當以學以志吾過”。當時，著名醫家張元素醫名大振，李東垣便“絹金帛”從其學，“學數年，盡得其方法”，深得真傳。李東垣在《內外傷辨惑論·序》中說：“幼自受《難》、《素》于易水張元素先生，講誦既久，稍有所得；中年以來，更事頗多，諸所延醫，坦然不惑。”又說：“著論處方已詳矣，然恐或者不知其源，而無所考據，復以《黃帝內經》、仲景所論脾胃列于左。”其在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[3]中，就有12處引自《內經》的原文。脾胃學說理論的形成，源于《內經》、《難經》、《傷寒雜病論》等。

李東垣生活于南宋北金元對峙的混戰時期，由于漢、滿、蒙三大種族的沖突，當時適值元兵南下，戰亂頻繁，災害重生，民不聊生，疲于奔波，饑飽不適，寒溫失調，以及驚慌、憂愁、勞役等，傷及脾胃，百病由生。《內外傷辨惑論》曰:“大抵人在圍城中，飲食不節及勞役所傷……胃氣虧之久矣。”另外，其出身于豪門家族，家資豐厚，與富家子弟、有錢有勢的貴人交往甚多，他們養尊處優，膏粱厚味，嗜食無度，易傷脾胃，所患脾胃疾病甚多。由此，給李東垣臨床實踐奠定了堅實基礎，在繼承張元素重視脾胃及臟腑辨證用藥學術思想的基礎上，創立了脾胃學說。

2 脾胃為生命根本

2.1 脾胃元氣論認為脾胃是元氣之源，元氣充足，脾胃為本，元氣又是人體生命活動的根本。在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”曰：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過《脾胃論·脾胃勝衰論》時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦。或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。”[4]《脾胃論·脾胃虛實傳變論》又曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”說明脾胃在人體的重要作用，脾胃健旺，元氣充沛；脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病生。

2.2 人以胃氣為本根據《內經》 “土者生萬物”、“人以水谷為本”的理論，提出了“人以胃氣為本”學說[5]。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛氣也，陽氣也。”《脾胃論·脾胃盛衰論》亦曰：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生發諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。”《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》又曰：“脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者，十二經之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危。”[6]《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。”說明胃主受納，脾主運化，脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體之五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃升清降濁以滋潤之，即脾胃為后天之本。與《內經》“有胃氣則生，無胃氣則死”理論一脈相承。

2.3 脾胃為中央，灌溉四旁，為氣機升降之樞紐一年四季，春生、夏長、秋收、冬藏，惟長夏土氣居于中央，土為萬物之母。脾胃屬土，居心肺之下，肝腎之上，通上連下，為人體內外、表里、上下氣機升降之樞紐，生化氣血，灌溉四旁。《素問·陰陽應象大論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”[5]李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“脾稟氣于胃，而灌溉四旁，營養氣血者也。”《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》又曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”可見脾胃健運，脾升胃降，升則上輸心肺，降則下歸肝腎與膀胱，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降活動[7]。若脾胃升降功能失常，將會出現多種病證，“或下泄而久不能生，是有秋冬而沒春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降，亦病焉”。脾胃屬土居中，與其他四臟關系密切，不論何臟受邪或勞損內傷，都會傷及脾胃。同時，脾胃功能損傷，則內至五臟六腑，外至四肢九竅，均會發生病變。故表里內外、心肺肝腎諸臟疾病，皆通過調理脾胃治療，取得明顯療效。

2.4 重視生發脾陽雖然脾胃為氣機升降之樞紐，但十分重視脾陽的生長和生發。李東垣認為只有谷氣上升，脾氣生發，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火才能潛藏。若谷氣不升，脾氣下流，元氣將會匱乏，生機消沉，陰火即可因之上沖而產生各種病證。提出了“ 胃虛元氣不足諸病所生論”、“脾胃虛則九竅不通論”、“胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病”、“脾陽升則陰火降”等論點，并立“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”為治療大法，創立了諸多益氣升陽名方。如治療中氣下陷諸證、氣虛發熱的補中益氣湯；治療脾胃氣虛兼濕熱的補脾胃瀉陰火升陽湯；治脾虛氣陷，胃失降納的升陽益胃湯；益氣健脾、和中祛濕的調中益氣湯；主治中氣不足，陰火內伏的升陽散火湯；除濕清熱、升陽祛風的升陽除濕湯；治療脾胃氣陷日久，命門火衰而婦人經水不止的升陽舉經湯等等。用藥多以黃芪、白術、人參、甘草健脾益氣，升麻、柴胡、羌活、獨活、葛根、防風升舉陽氣，佐以黃連、黃柏、黃芩等清瀉陰火，二者相輔相成。廣泛用于臨床，在治療脾陽不振、中氣下陷所致諸證，如胃下垂、脫肛、子宮脫垂、久瀉久痢、氣虛外感發熱、眩暈等，均取得較好療效。

3 內傷脾胃，百病由生

李東垣經過長期的臨床實踐，觀察到人們長期經受著戰爭、災害、勞役、饑飽不節、恐懼、緊張等，致使脾胃受傷，從而導致各種疾病的發生。并認識到古方新病，不能相應，便繼承了其師張元素“運氣不濟，古今異軌，古方新病，不相能也”的革新思想，提出了“內傷脾胃，百病由生”的論點。認為“百病皆由脾胃衰而生”。在《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》中說：“茍飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。”《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》曰：“胃虛則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢，皆不得營運之氣，而百病生焉。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦曰：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”說明脾胃損傷則元氣不能得其養，元氣衰則諸病由所生。《脾胃論·陰病治陽陽病治陰》曰：“皆先由喜、怒、悲、憂、恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役、飲食不節繼之，則元氣乃傷。”故脾胃損傷，其因有三：一是飲食不節，饑飽不調，《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短、精神少而生大熱……胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉。”二是勞役過度，損傷脾氣，《脾胃論·脾胃勝衰論》又曰:“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。”三是情志所傷，氣機不暢，阻遏脾胃運化，耗傷元氣。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛……火與元氣不兩立，一勝則一負。”臨床上表現不一，若運化不及，水谷不化而濕勝，則見脈緩，怠惰嗜臥，四肢不收，納少，腹脹便溏等；若土不生金，肺氣虛弱，則見脈弦，氣短，氣上，喘咳，氣弱自汗，四肢發熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，發脫落等；脾胃不足，榮氣虛，則脈虛而血弱，肢體倦怠；中氣不足，則氣短脈弱等；若中氣虛陷，氣化不行，則見或渴，或小便閉澀，赤黃而少等。

4 陰火論

李東垣提出的“陰火”理論源于《內經》。在《蘭室秘藏·勞倦所傷論》中就引用《內經》“陰虛內熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱” 之論，闡述了脾胃氣虛所致的“內熱”，即“陰火”。正常情況下，脾胃健旺，元氣充足，元氣與陰火相互資生，相互制約，元氣充沛，陰火潛藏，身體健康，即所謂“氣食少火，少火生氣”。若脾胃虛弱，元氣不足，則陰火亢盛；陰火熾盛更能耗散元氣，即“火為元氣之賊”。出現 “壯火食氣，壯火散氣”的局面。正如在《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“茍飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。既脾胃虛弱，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位。”說明脾胃氣虛，元氣不足則陰火亢盛，元氣充沛則陰火自然消失，二者相互制約。心不主令，故下焦相火代替心火行令之權，而妄行正令之火。

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“飲食勞倦，喜怒不節，始病熱中。”《內外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》曰：“或因勞役動作，腎間陰火沸騰，事閑之際，或于陰涼處解脫衣裳，更有新沐浴，于背陰處坐臥，其陰火下行，還歸腎間。”《脾胃論·安養心神調治脾胃論》曰：“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火，火者七神之賊也，故曰陰火太盛。”說明陰火得之飲食居處，勞役過度，陰陽喜怒之火，為內生之火，非為從外感受之火。由于飲食不節、勞役過度及七情五志，均能耗傷元氣而致陰火熾盛，陰火上升而致“熱中”之證。具體而言，脾胃氣虛，氣血生化不足，心失陰血滋養，導致心火亢盛；同時，經血匱乏，不能滋養肝腎，肝腎相火亢盛，陰火自生。另一方面，脾胃氣虛，升清失司，陽氣不得宣發，郁而漸盛，消耗營血，致內熱而生。《蘭室秘藏·勞倦所傷》曰：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發之氣，營血大虧；營氣內伏，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少……清氣不升,濁氣不降，清濁相干。”故陰火始終以脾胃氣虛為根本原因，他臟亢盛之火與氣機失調產生的內火皆為其標，而“標”又可加重“本”的虛弱。

陰火之證，如《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。”[8]《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“脾證始得，氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒，而生寒熱。蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦曰：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此。”《蘭室秘藏·勞倦所傷論》曰：“夫喜怒不節，起居不時，有所勞傷，皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘其脾土”。

李東垣以《內經》“勞者溫之，損者益之”理論為指導，強調“傷其內為不足，不足者補之”，“大忌苦寒之藥，損其脾胃”，提出了“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”以及“以諸風藥升發陽氣……用辛甘溫藥接其升藥”的治療大法。一是“甘溫除熱法”。李東垣重視脾胃陽氣升發，認為“升陽氣”就是“降陰火”，脾胃陽氣升發則元氣自旺，陰火自潛。如有補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯等數十方，無不含有補氣、升陽之意。二是“火郁發之”。陽郁于內，不得發散，陰火內生，宜升陽發散。方如升陽散火湯。

5 用藥特色

李東垣注重調補脾胃，以脾胃立論，善治諸病。獨辟脾胃學說，強調脾胃不足，重視升發脾陽，治療善用甘溫補益法、升陽益氣法等，創立了眾多治療脾胃病的名方，如補中益氣湯[9]就是治療脾胃病的核心方，后世堪稱為“甘溫除熱法”代表方，不僅治療脾胃氣虛，陰火熾盛內傷發熱，還對中氣不足、氣虛下陷所致諸癥有較好療效。選藥上宜用黃芪、人參、白術、炙甘草健脾益氣；升麻、柴胡、葛根升陽舉陷；防風、蔓荊子升發陽氣；羌活、獨活、茯苓、澤瀉健脾利濕；黃連、黃芩、黃柏、牡丹皮、白芍藥清瀉陰火；陳皮、青皮、木香行氣消食；枳實、厚樸除脹消滿等。另外，李東垣還根據脾胃病隨四時氣候變化不同，可隨證加減。如時在春令，風濕相搏，一身盡痛，即于補中益氣湯中加羌活、防風、藁本、升麻、蒼術等，補中升陽，風以勝濕；若風木夾陰火為患，可用通氣防風湯加減，益氣祛風，兼瀉陰火；如暑傷胃氣，用清暑益氣湯，補氣升陽，瀉火堅陰；若在秋令，一者秋涼外束，濕熱未退，肺脾兩虛，宜用升陽益胃湯，健脾升陽，瀉火除濕，一者秋涼偏甚，寒邪客胃，宜用厚樸溫中湯溫胃理氣；若時在冬令，一者脾腎陽虛，宜用沉香溫胃丸溫通陽氣，一者上熱下寒，寒熱錯雜，宜用神圣復氣湯清上溫下。

[1] 夏露露，吳晉蘭.“有胃氣則生，無胃氣則死”[J].實用中醫內科雜志，2013，27(5)：34-35.

[2] 劉佩弘.李東垣醫著考[J].中醫藥通報，2003,2(2)：105-107.

[3] 董振華.李東垣對脾胃學說的貢獻[J].中國中醫藥現代遠程教育，2005,3(11)：18-21.

[4] 程志源.《脾胃論·脾胃勝衰論》探析[J].中國中醫藥信息雜志，2010,17(增)：64-65.

[5] 煙建華.內經選讀[M].北京：學苑出版社，2010：8,75，80.

[6] 蘇維霞,朱西杰.總析《脾胃論》之胃生理[J].現代中醫藥，2012,32(2)：49-51.

[7] 王正宇.李東垣脾胃學說述要[J].陜西中醫，1984,5(1)：29-31.

[8] 張繼偉，李緒霞.《脾胃論》“陰火”小議[J].光明中醫，2007,22(3):12-14.

[9] 燕欣朋.小議李東垣之“氣虛發熱”與“甘溫除熱”[J].四川中醫，2010,28(4)：44.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.042

王天琪(1990—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中藥復方對急性輻射損傷中雄性生殖系統的防護作用。