晚期胃癌中醫證型研究現狀與啟示

陸鴻飛 侯 麗 王珍珍

(河南省三門峽市黃河三門峽醫院血液內科，河南 三門峽 472000)

我國是胃癌大國，患者確診時70%以上為中晚期，5年生存率低于50%，每年因胃癌死亡患者約占世界胃癌死亡患者的一半［1］。晚期胃癌患者以老年患者居多，臨床癥狀多樣，身體狀態差，多喪失手術機會，需要接受中西醫結合治療。中醫藥在改善晚期胃癌患者的臨床癥狀［1］、降低化療毒副反應［2－3］、降低胃癌患者合并貧血及其他并發癥方面獨具特色［4－5］。中醫治療突出特色是辨證施治，根據患者不同的辨證分型，采取不同的治則和方藥，因此對晚期胃癌的中醫證型研究是中醫治療的基礎和重點，茲將近年來晚期胃癌中醫證型研究現狀綜述如下。

1 胃癌的病名及病因病機

古代文獻中并無胃癌病名的確切描述，但許多癥狀的描述與現代醫學胃癌的癥狀特征頗為相似。《素問·五常政大論》指出“風行于地，塵沙飛揚，心痛胃脘痛，厥逆鬲不通，其主暴速”，《三因極一病證方論·九痛敘論》指出“夫心痛者……以其痛在中脘，故總而言之曰心痛，其實非心痛也”，胃脘痛、心痛均類似于晚期胃癌特點。《濟生方》指出“伏梁之狀，起于臍下，其大如臂，上至心下，猶梁之橫架于胸膈者，是為心積……其病腹熱面赤，咽干心煩，甚則吐血，令人食少肌瘦”，與晚期胃癌的脘腹痛、納差、吞咽困難、嘔血、消瘦和胃脘部腫塊相近。《金匱要略方論》首次提出“胃反”的病名，謂“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脈緊而澀，其病難治”。胃反亦稱反胃，其描述與晚期胃癌繼發幽門梗阻引起的惡心、嘔吐相近。朱丹溪曰“血耗胃槁，槁在賁門，脘痛吐食，上焦膈也;食入良久復出，槁在幽門，中焦膈也;朝食暮吐，暮食朝吐，槁在闌門，下焦膈也”，生動地描述了不同部位“膈”的癥狀。因此，現代醫家根據胃癌的癥狀特征將胃癌歸屬于中醫學“胃脘痛”、“噎膈”、“伏梁”、“反胃”、“積聚”等病癥范疇。

上述諸證病因多責之于飲食失節，情志不暢，勞倦過度及脾胃虛弱。《景岳全書》提到“積聚之病，凡飲食血氣風寒之屬，皆能致之”。《內經》指出“積之始生，得寒乃生……血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則脹，脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積”。《素問·舉痛論》指出“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛”，指出積聚發生可與寒凝有關。《素問·舉痛論》中指出胃脘痛“皆因勞役過甚，飲食失節，中氣不足，寒邪趁虛而入客之，故卒然而作大痛”，內虛是發病根源。《素問·六元正紀大論》中“木郁之發，民病胃脘當心而痛”指出胃脘痛的發生與情志相關。

2 現代醫家對晚期胃癌中醫證型的認識

現代醫家對晚期胃癌中醫證型的分析各有不同。郁仁存提出腫瘤發病的“內虛”學說，認為外邪是致癌的條件，“內虛”是疾病發生的關鍵，重視脾腎、氣血及平衡學說。內虛不僅指先天稟賦不足或后天失養引起臟腑虧虛，亦指陰陽、氣血失衡，臟腑功能失調。脾腎虧虛，氣血不足，痰濁、瘀血內生，久而不去，日久成毒，痰、瘀互結，演變為腫塊、惡肉，胃癌形成，癌瘤內生，正氣更虛。根據臨床常見癥狀及臟腑、氣血辨證，將胃癌大致分為肝胃不和、脾胃虛寒、濕熱瘀毒、氣血雙虧4型。其中肝胃不和型以早期為主，脾胃虛寒型、濕熱瘀毒型以中、晚期為主，而氣血雙虧型以晚期為主，多種證型常兼夾出現［6－7］。周岱翰認為，血瘀是腫瘤形成的主要病機，脾胃氣機失調，氣滯血瘀，脈絡不通是消化道腫瘤的共同病機，貫穿消化道腫瘤各個時期，消化道腫瘤本質上屬于脾胃病范疇。無論外感或內傷，均影響脾胃氣機升清降濁功能，六腑積滯，日久則由氣及血、氣滯血瘀、氣滯濕阻、痰瘀互結而致癥瘕積聚。治療上重視活血化瘀，攻下通利，以下瘀血湯為代表方攻下逐瘀，祛除病邪，使痰、瘀、毒、熱等有形或無形有害物質，通過二便排出體外，因勢利導，引邪外出，兼以扶正［8－9］。孫桂芝認為，病之初期多由情志郁悶，肝氣不舒，飲食不節，損傷脾胃，致肝胃不和，隨著病情遷延發展，久則氣陰耗損，氣血虧虛，病情加重，本病屬本虛標實之證，氣滯、血瘀、痰結是標，脾、胃、腎虛是本。對術后或失去手術機會的中晚期患者，采用健脾益腎法，佐以抗癌中藥，可以提高化療完成率，減輕化療不良反應和化療對骨髓的抑制，提高免疫功能［10－11］。林麗珠認為，胃癌多在脾胃虛損、氣血虧損基礎上復因情志失調，飲食失節，而致痰氣瘀熱搏結，津枯血槁，發為胃癌，有“升降失常、虛實夾雜、易旁及他臟”的特點，辨證以脾胃虛弱、肝胃氣滯、痰瘀毒互結為主，晚期以脾腎虧虛多見。脾胃虛弱又分為脾胃氣虛、脾胃虛寒及脾胃陰虛3種證候，治療以健脾益氣、疏肝理氣和胃、化痰祛瘀、解毒抗癌為主，胃癌易旁及他臟，晚期治療應脾腎并重［12］。劉雪強等［13］總結臨床病例發現，胃癌患者常有胃脘部疼痛、畏寒怕冷、得溫則舒、遇寒加重等先驅癥狀，進而出現胃部腫塊、脹痛、食欲減退、噯氣或嘔吐、疲乏、形體消瘦、舌質青紫、脈象細澀等臨床特征，符合中醫“寒主痛、收引、凝滯”的理論，認為胃癌發病關鍵是由脾陽不振導致寒凝胃脈，氣機阻滯，氣滯血瘀，痰濕凝聚，久而成積。惡性腫瘤寒者居多，寒者宜溫之，故確立溫中散寒、理氣化痰、活血止痛為胃癌基本治療原則，首創新加良附方，以高良姜、香附為基礎，加穿山龍、三七等，臨床療效突出。

3 晚期胃癌中醫證型的現代研究

胃癌中醫證型相關研究多根據專業委員會相關診療規范或相關教材對中晚期胃癌進行中醫證型分類，確定每一證型的癥狀、體征、舌脈及診斷標準等，通過調查問卷形式或病例回顧分析形式統計中醫證型及其與相關因素(如性別、年齡、病程長短、TNM分期、腫瘤大小、放化療)的關系，統計學多采用SPSS統計軟件，根據資料特點采用χ2檢驗、秩和檢驗、多元回歸及主因子分析等檢驗方法［14］。或用循證醫學的方法，通過對某一時期國內相關期刊中相關文獻中胃癌證型的檢索，對諸多證型進行歸類整理統計，對不同證型進行統計分析，分析內容包括不同證型出現的頻次、百分比等［15－16］。

對于某一中成藥或加減方藥對中晚期胃癌臨床療效的觀察多采用對照研究，將入組患者的中醫證型進行分類，隨機分為治療組和對照組，通過統計學分析結果，分析相關藥物對中晚期胃癌患者各證型的中醫臨床證候改善、生活質量變化及不良反應變化等相關因素的影響［17］。

陶麗［15］通過對43篇文獻分析，從頻次和例數方面總結出脾虛型、瘀毒內阻型、肝胃不和型、氣血雙虧型、胃熱傷陰型、痰濕凝滯型是胃癌的常見證型。許玲等［16］通過對49篇文獻的總結，分析比較胃癌中醫證型的構成比，結果顯示胃癌常見中醫證型依次為肝胃不和、瘀毒內阻、痰濕凝結、脾胃虛寒、胃熱傷陰、氣血雙虧、痰氣凝滯。

同時也有關于年齡及相關治療手段干預后晚期胃癌證型研究報道，均旨在揭示其證候特點，從而科學地指導臨床實踐。年齡對晚期胃癌患者中醫證型影響的一項回顧性研究顯示，18～65歲患者以瘀毒內阻的實證最為多見，而65歲以上的老年患者則以脾胃虛寒及氣血雙虧等虛證多見，年齡與胃癌中醫辨證分型存在顯著相關性［18］。李榮等［19］通過對102例老年胃癌患者進行辨證分型，脾腎陽虛型和氣血雙虧型中90%以上的病例為TNM分期Ⅲ期和Ⅳ期，得出老年人胃癌的中醫證型分布及變化有特定的規律，晚期以脾腎陽虛型、氣血雙虧型為主要證型。上述研究表明，中青年晚期胃癌患者正氣漸衰，邪氣盤踞，證型多虛實夾雜，以脾胃虛寒證型和瘀毒內阻證型為主，老年晚期胃癌患者臟腑虛衰，真氣耗傷，陰陽失衡，多以虛證為主，常見氣血雙虧型、脾腎雙虧型。

以化療為主的現代醫學治療手段對晚期胃癌中醫證型也有影響。王曉妍等［18］通過對132例胃癌患者進行回顧性研究，結果顯示晚期胃癌患者氣血雙虧型最多見，占45.2%，瘀毒內阻型占30.8%，脾胃虛寒型占 24.0%，西醫綜合治療后中醫證型分布以虛證為主，尤其化療后以氣血雙虧型為主，占78.8%，脾胃虛寒型占 19.5%，瘀毒內阻型占1.7%。張玉等［20］通過 53 例胃癌患者化療前后中醫證候變化的臨床研究，發現胃癌患者化療前后均以復合證候為主，化療后明顯增多的單證有氣虛證、陰虛證和痰濕證。朱為康等［21］觀察2個療程注射用奧沙利鉑聯合卡培他濱片化療前后70例胃癌患者的中醫證候特點，結果顯示化療前患者以血虛、氣虛、氣滯和血瘀為主要表現，化療后陰虛、脾虛和痰濕表現明顯增加，血瘀和氣滯表現減少。上述研究皆指出，晚期胃癌患者化療后正氣不足，邪毒內侵，臟腑失調，功能衰退，以虛證為主，虛實夾雜為主要病機，中醫證型多為氣血兩虛，脾胃虛寒，瘀毒內阻，痰濕凝滯，上述證型可單獨出現，也可相兼出現。手術、化療等皆傷人體正氣，化療多為“熱毒之邪”，耗津傷陰，損傷脾胃運化，痰濕內阻，故化療后治療應加強健脾益氣、化痰理氣、滋陰等。

晚期胃癌患者能夠接受的治療手段相對較少，身體狀況較差，并發癥較多，中醫藥治療能夠更好地改善患者的生活質量，為其他治療手段提供條件。有著幾千年臨床實踐的中醫學從宏觀角度看待疾病發生發展，強調整體觀念，在疾病診療過程中又注重個體差異，強調辨證論治。對于腫瘤疾病，越來越強調個體化治療，中醫治療應病證結合，重點在辨證，辨證即辨別疾病某一階段的主要矛盾，辨證是個體化診療的基礎，中醫腫瘤證候的標準化、規范化是中醫治療腫瘤規范化及中醫藥走出國門與國際交流的基礎。因此，應加強對晚期胃癌的中醫證型研究。

醫生通過詢問患者癥狀，查看體征、舌脈等進行證候判斷，癥狀是辨證的主要依據，腫瘤中醫證型的研究必須建立在癥狀的規范化研究之上，漢語的豐富多彩及中國地域的遼闊使得癥狀的描述及命名各異，缺乏統一性。癥狀的規范化可從癥狀的量化分級，尤其是主癥和次癥的量化分級研究入手。舌診和脈診的規范化也是證候規范化研究的必備條件。在文獻中胃癌的癥狀描述各異，又因個人臨床經驗、學術流派、區域發病特點等差異，使胃癌的證候分型呈現以臟腑、氣血、八綱辨證等多種辨證方法，證候命名差異較大，諸多因素使胃癌的辨證分型較混亂，缺乏統一標準，不可避免地對相關文獻的統計、對比造成阻礙，影響了胃癌證型的規范化研究，應規范胃癌中醫癥狀的描述及命名，證候的命名及分類體系。對胃癌的癥狀可用賦予分值或通過量表等進行量化分級，對胃癌的證候命名規范化，使其更準確地揭示胃癌的本質。

胃癌中醫證型缺乏統一標準，如果通過流行病學調查的方法，通過對大樣本胃癌患者四診信息進行搜集、整理、統計，探索同一證候不同證名出現的頻率及組成某一證候的主癥、次癥等要素，建立相關計算機數據庫系統，為胃癌的中醫辨證標準提供制訂依據，為胃癌的中醫治療研究提供科學依據。

證候的形成與患者體質、所處的地域環境、時令、生活習慣息息相關，加強晚期胃癌中醫證型與上述因素的相關性研究，探索證候形成的規律，指導中醫藥因時、因地制宜。胃癌中醫證候客觀存在，必然有其物質基礎，加強胃癌證型與胃癌癌前病變、復發、轉移、并發癥的相關性研究，可從組織、器官、細胞、分子、基因水平多層次進行，為胃癌發生、復發、轉移的中醫藥防治提供分子生物學依據。中醫辨證是為了指導治療，加強對單味中藥抗癌成分的篩選、研究，從細胞、分子水平揭示中藥抗癌的機制，研制出更多抗癌單味中藥及復方制劑，使胃癌的中醫藥防治成為特色和優勢。

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