長效干擾素治療丙型肝炎致腹腔出血一例

趙 鵬，周志平，趙 華

(中國人民解放軍第302醫院感染科，北京 100039)

長效干擾素治療丙型肝炎致腹腔出血一例

趙 鵬，周志平，趙 華

(中國人民解放軍第302醫院感染科，北京 100039)

長效干擾素；腹腔出血；慢性丙型病毒性肝炎

丙型肝炎病毒(HCV)感染是引起慢性肝炎、肝硬化以及原發性肝癌的重要原因之一。根據世界衛生組織估計，全世界感染HCV的病例數超過2億[1]。目前干擾素仍是有效治療丙型病毒性肝炎的主要治療藥物。干擾素的不良反應很多，但目前未見在治療丙型病毒性肝炎時導致腹腔出血的報道，現將臨床上遇到的1例丙型肝炎肝硬化代償期患者使用聚乙二醇干擾素a2b導致腹腔出血的案例進行報道。

1 病例簡介

患者中年男性，因“發現抗-HCV陽性11年，腹脹1周”入院。緣于2003年查體發現抗-HCV陽性，肝功無異常。4年前查體發現轉氨酶輕度異常，無不適，間斷口服保肝藥物治療。2014年3月11日到我院門診查HCV-RNA 3.556×104IU/ml，HCV-RNA分型2a，轉氨酶異常，腹部B超：肝實質彌漫性損害、脾大。診斷為：慢性丙型病毒性肝炎。予聚乙二醇干擾素α2b(50 μg，1次/周)聯合利巴韋林片(400 mg，2片/d)抗病毒治療，治療期間出現發熱、全身酸痛等不良反應，可耐受。4月13日患者抗病毒治療4周后出現腹脹，偶感腹痛，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適。腹脹逐漸加重1周后入住我院。入院查體：體溫：36.2℃，脈搏：78次/min，呼吸：19次/min，血壓：136/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，皮膚、鞏膜無黃染，未見瘀點、瘀斑，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未捫及腫大。心肺查體無異常。腹部飽滿，無壓痛、反跳痛，肝右肋下未及，劍突下未及，莫菲氏征陰性，脾左肋下未及，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。入院檢查腹水常規：顏色血性、透明度混、李瓦它試驗陰性、細胞總數104 770×106/L、白細胞總數3 770×106/L、中性粒細胞(N%)0.02、間皮細胞0.03、淋巴細胞0.95；血常規：白細胞(WBC)1.77×109/L、N%0.46、紅細胞(RBC)3.60× 1012/L、血紅蛋白(HGB)117g/L、血小板(PLT)59×109/L；肝功：總蛋白(TP)66 g/L、正常白蛋白(ALB)37 g/L、T/DBil 27.8/16 μmol/L、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST) 113 U/L、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)55 U/L、堿性磷酸酶(ALP)67 U/L、γ-谷氨酰胺轉肽酶(GGT)96 U/L、膽汁酸(TBA)12 μmol/L、血清膽堿酯酶(CHE)5 277 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)170 U/L；腎功、電解質無異常；凝血酶原活動度70%；腫瘤標記物檢查均正常；HCV-RNA＜100 IU/ml；B超:肝實質損害、脾大、腹水；腹部CT及盆腔CT提示：脾大，腹水，盆腔積液，門脈內徑正常，脾、胰、雙腎、前列腺未見異常；肺部CT：(1)右肺下葉囊性肺泡；(2)右肺下葉陳舊性病變；立位腹平片：腸脹氣，未見膈下游離氣體；腹水脫落細胞檢查未見腫瘤細胞；胃鏡檢查：食管中下段有靜脈曲張趨勢，門脈高壓性胃病(輕)，非萎縮性胃炎；結腸鏡檢查：未見異常。診斷：慢性丙型病毒性肝炎合并血性腹水。入院后給予異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用復合輔酶、托拉塞米注射液、酚磺乙胺注射液、注射用血凝酶等保肝、降酶、利尿及止血治療，未再使用干擾素治療。治療1周后復查血常規：WBC 2.39×109/L、N%0.49、RBC 3.71×1012/L、HGB 121g/L、PLT 62×109/L；肝功正常；凝血酶原活動度86%；腹部B超提示腹水消退，治愈出院。出院后隨訪半年未再出現腹脹等不適，間斷行腹部B超未再提示腹水。

2 討論

干擾素是一種由單核細胞和淋巴細胞產生的細胞因子，是一種廣譜抗病毒劑，它并不直接殺傷或抑制病毒，而主要是通過細胞表面受體作用使細胞產生抗病毒蛋白，從而抑制病毒的復制；同時還可增強自然殺傷細胞(NK細胞)、巨噬細胞和T淋巴細胞的活力，從而起到免疫調節作用。它具有抗病毒，影響細胞生長、分化，調節免疫功能等多種生物活性[2]。目前被公認對慢性乙型肝炎及慢性丙型病毒性具有確切的長期療效，尤其是在慢性丙型肝炎的治療中占有重要地位，長效干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙型病毒性肝炎免疫持續應答率為40%～82%[1]。但使用干擾素治療疾病時亦可能出現各個系統多種不良反應。最常見的不良反應為流感樣癥狀、骨髓抑制、皮疹、消化道癥狀、甲狀腺功能異常等，此外還有許多其他系統少見不良反應[3]。有關干擾素不良反應發生的機理，尚不完全清楚。目前認為與如下因素有關：(1)自身免疫功能紊亂，免疫失衡導致自身抗體產生，可能與干擾素應用有關；(2)微血管病變，血管炎血管痙攣導致缺血性或出血性損害；(3)干擾素的直接毒性：一次超大劑量(＞100 MU/d)使用干擾素引起神經系統毒性反應，長療程使用引起腦出血卒中均不能除外干擾素的直接毒性作用；(4)內分泌失調，有報道應用IFN時ACTH分泌增加，腎上腺皮質激素分泌亢進，胰島素下降。但確切的機制有待進一步深入研究[4]。

國外曾報道慢性丙型病毒性肝炎使用干擾素導致腦出血，但干擾素致腹腔出血目前國內未見報道，本例患者在使用聚乙二醇干擾素α2b聯合利巴韋林片治療1個月后出現腹腔出血，全面檢查后除外實質臟器破裂、腫瘤導致癌性腹水、出血壞死性胰腺炎、結核性腹膜炎、腸系膜血栓、腸穿孔等原因導致出血，可確診為干擾素不良反應所致。分析原因可能與干擾素導致腹腔內小血管炎使血管通透性改變，導致紅細胞滲出引起腹腔出血，同時抗病毒治療后血小板降低導致凝血功能異常可能同時作用其中，但具體機理仍不明確。本例患者停用干擾素后給予對癥治療，病情迅速控制，未再反復。干擾素引起的不良反應大多是可逆的，只要能夠積極預防，早期發現，迅速停藥是治療關鍵，及時治療，多數可迅速控制病情，預后良好。

[1]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of hepatitis C virus infection[J].J Hepatol,2011,55(2):245-264.

[2]劉春麗,羅 群,鐘南山.干擾素治療乙型肝炎引起急性間質性肺炎1例及文獻復習[J].國際呼吸雜志,2010,14(30):854-857.

[3]吳 璐,謝 雯.干擾素-α的不良反應及應對策略[J].中國臨床醫生,2012,40(4):18-20.

[4]王笑梅,蘭孟東.干擾素少見且嚴重的不良反應[J].中國新藥雜志,1999,8(7):480-482.

R512.6+3

D

1003—6350（2015）19—2953—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1073

2015-01-23)

趙 鵬。E-mail：zhzp03590592@126.com