卵巢交界性腫瘤行單側附件切除術與囊腫剝除術比較的Meta分析

王 勇，張 蔚，黃 玥，劉 珍

(武漢大學人民醫院婦一科，湖北 武漢 430060)

卵巢交界性腫瘤行單側附件切除術與囊腫剝除術比較的Meta分析

王 勇，張 蔚，黃 玥，劉 珍

(武漢大學人民醫院婦一科，湖北 武漢 430060)

目的 比較卵巢交界性腫瘤患者行保留生育功能的單側附件切除術(USO)與囊腫剝除術(CYS)發生術中囊腫破裂、術后復發與術后妊娠情況的差異。方法系統檢索PubMed、Embase、Cochrane Library及全中文數據庫，搜索卵巢交界性腫瘤、保留生育功能手術、單側附件切除術與囊腫剝除術的前瞻性及回顧性研究，閱讀全文，提取資料中對照試驗，利用Review Manager 5.2進行系統評價。結果最終納入6篇文獻，483例患者。Meta分析結果顯示：①USO術中囊腫破裂率較CYS低，RR=0.73，P=0.06，95%CI(0.52～1.01)，差異無統計學意義。②術后復發率USO較CYS低，RR=0.48，P=0.004，95%CI(0.32～0.72)，差異有統計學意義。③術后共144例患者有妊娠愿望，其中USO組98例，59例成功妊娠；CYS組56例，29例成功妊娠，OR=1.26，P=0.54，95%CI(0.81，1.48)，差異無統計學意義。結論BOT患者采用單側附件切除術及囊腫剝除術均有一定的術后妊娠率，但單側附件切除術較囊腫剝除術更安全。

卵巢交界性腫瘤；保留生育功能；附件切除術；囊腫剝除術；Meta分析

卵巢交界性腫瘤(Borderline ovarian tumor，BOT)又稱低度潛在惡性潛能腫瘤，其生物學行為介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間。近年來其發病率有所增加，可能與口服避孕藥及促排卵藥物的應用增加有關[1]。BOT患者發病年齡較輕，其中近1/3為未生育患者[2]，且大多數患者為Ⅰ期，因此保留生育功能手術對這部分患者意義重大。BOT患者的標準術式原則上與卵巢癌相同，為完全分期手術，即全子宮+雙附件切除+肉眼病灶切除+大網膜切除+腹膜多點活檢+腹水細胞學檢查+盆腔或腹主動脈旁淋巴結清掃。BOT患者保留生育功能手術是指保留患者子宮及部分、一側或雙側卵巢；對于病灶累及雙側卵巢患者可行單側附件切除及對側囊腫剝除或雙側囊腫剝除，對病灶局限于一側患者可行單側附件切除或患側囊腫剝除術。在臨床實踐中，對病灶僅累及一側患者是行單側附件切除或是囊腫剝除仍有廣泛爭議。本研究應用統計學方法系統評價BOT患者行單側附件切除術(Unilateral salpingo-oophorectomy，USO)與囊腫剝除術(Cystectomy，CYS)術中囊腫破裂率、術后復發及妊娠情況等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 納入標準 經臨床病理證實的BOT患者，并行保留生育功能手術(單側附件切除或囊腫剝除術)的前瞻性或回顧性對照試驗，無論是否采用盲法。

1.2 排除標準 ①經病理證實為非交界性腫瘤的其他卵巢腫瘤患者；②病變累及雙側而行保留生育功能手術患者；③文獻中未提及明確的隨訪時間及隨訪結果；④未敘述該研究所有病例基本情況；⑤隨訪時間過短。

1.3 干預措施 實驗組采用USO，對照組采用CYS。

1.4 評價指標 ①安全性指標：主要比較兩種術式術中囊腫破裂率及術后復發率；②效益性指標：主要比較兩種術式術后試行妊娠患者的妊娠率。

1.5 檢索策略 由兩名評論員檢索中、英文公開發表的臨床對照試驗(CCT)。計算機檢索The Cocharane Central Register of Controlled Trails(CENTRAL)、PubMed、EMbase、CNKI、CBM、萬方數據庫。PubMed檢索中，分別采用自由詞檢索及主題詞檢索，合并結果，瀏覽標題、綜述相關論文的參考文獻。

1.5.1 檢索詞 ①英文：borderline ovarian tumor，fertility sparing，conservative surgery，unilateral salpingo-oophorectomy，cystectomy；②中文：卵巢交界性腫瘤，保留生育功能手術，單側附件切除，囊腫剝除術。

1.5.2 檢索時間期限 均為數據庫建庫至2014年4月1日發表的文獻。

1.6 檢索結果 英文文獻資料庫中共檢出221篇文獻，經過閱讀標題及摘要，并分別獲取全文；中文文獻數據庫中，共檢出文獻91篇。

1.7 資料提取 內容包括樣本的入選標準和樣本量、抽樣和分組的方法和提取過程、研究對象的基本資料、研究的條件、干預的內容、測量指標、隨訪持續時間、統計學方法等。在涉及含多組研究的CCT時，提取與本文相關的實驗組與對照組。

1.8 統計學處理 Meta分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行。首先通過χ2檢驗和F檢驗對同類研究間存在的異質性進行評估，若P≥0.1，I2≦50%，說明研究間存在異質性的可能性小，使用固定效應模型；若P＜0.1，I2＞50%，說明研究具有異質性，則對其異質性來源進行分析，根據可能出現的異質性因素進行亞組分析(如亞組只有一項研究仍采用與Meta分析相同的統計量)，必要時采用敏感性分析來分析檢驗結果的穩定性，若異質性過大不能判斷其來源則放棄Meta分析改為描述性分析。計數資料采用相對危險度(RR)作為分析統計量；對連續性資料，如使用測量工具相同，則采用加權均數差(MD)進行分析。所有分析均計算95%可信區間(CI)。若臨床試驗提供數據不足，只對其進行描述性分析。

2 結果

2.1 入選文獻 初檢出相關文獻312篇，其中英文文獻221篇，中文91篇。經閱讀標題和(或)摘要后剔除明顯不符合納入標準的文獻，最終共納入6篇合格文獻[3-8]，共483例BOT患者。所納入文獻均為英文文獻，中文文獻因無對照試驗故未能入選。納入文獻實驗組與對照組的手術方式分別為USO與CYS。將文獻中BOT患者的年齡、腫瘤直徑、腫瘤病理類型、FIGO臨床分期進行同質性檢驗，差異均無統計學意義(P＞0.05)。納入研究的一般情況見表1及表2。

表1 6篇納入文獻的基本數據

表2 6篇納入文獻的臨床特點

2.2 USO與CYS術中囊腫破裂率的比較 所納入的6篇文獻中[3-4，8]有3篇報道術中囊腫破裂數，共93例；其中USO組57例，CYS組36例。經異質性檢驗，I2=27%，P=0.25，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：RR=0.73，P=0.06，95%CI (0.52～1.01)，差異無統計學意義(見圖1)，USO組術中囊腫破裂率較CYS組低。因研究數量有限，未進行漏斗分析。

2.3 USO與CYS術后復發率的比較 所納入的6篇文獻均報道了術后隨訪期間的復發情況，USO組334例患者中38例復發，CYS組149例患者38例復發。各研究間無異質性(P=0.53，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：RR=0.48，P=0.004，95%CI(0.32，0.72)，差異具有統計學意義(見圖2)，USO組術后復發率較CYS組低。

圖1 USO與CYS治療交界性腫瘤患者術中囊腫破裂率比較的Meta分析森林圖

圖2 USO與CYS治療交界性腫瘤患者術后復發率比較的Meta分析森林圖

2.4 USO與CYS術后試行妊娠患者妊娠率的比較 所納入的6篇文獻中有4篇[3，5-7]報道了術后試行妊娠患者的妊娠情況。術后共144例患者有試行妊娠愿望，其中USO組98例，59例成功妊娠；CYS組56例，29例成功妊娠。各研究間均無異質性(P=0.23，I2=30%)，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：OR=1.26，P=0.54，95%CI(0.81，1.48)，差異無統計學意義(見圖3)。USO組術后妊娠成功率與CYS組相比并未顯示出明顯差異。

圖3 USO與CYS治療交界性腫瘤患者術后妊娠率比較的Meta分析森林圖

3 討論

BOT最早在1929年由Taylor將其作為一種獨立病理學類型加以描述，1973年由國際婦產科聯盟(FIGO)正事命名并沿用至今。BOT患者預后一般良好，根據Leake等[9]的報道，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者20年生存率分別為99%，96%、45%。與卵巢浸潤性癌不同，BOT患者發病年齡較輕，且大部分發病時為Ⅰ期[10]，保留生育功能和維持女性體內內分泌激素水平對這部分患者來說意義重大。因此，越來越多的BOT患者和婦科腫瘤醫生傾向于保留生育功能手術，即保留子宮和至少一部分卵巢組織。對于肉眼病灶僅局限于一側卵巢患者既可行單側附件切除術也可行囊腫剝除術，對于此類患者選取最佳的手術方案是臨床醫師所需思考的問題。目前，尚缺乏大規模多中心的臨床隨機對照實驗來比較兩種手術方式的安全性和效益性。因此，本文從循證醫學方法著手分析評價BOT患者行USO與CYS在術中囊腫破裂率、術后復發和妊娠率等方面的情況。

3.1 USO與CYS安全性的比較 本文所納入的3篇文獻中兩種不同處理方式術中囊腫破裂率相比，USO組術中囊腫破裂率較低，差異有統計學意義。Tasi等[11]對31例行保留生育功能的BOT患者多因素分析顯示，USO與CYS術中囊腫破裂率相對危險值為5.32，P=0.026。大多數臨床研究證明，USO較CYS術中囊腫破裂率更低。理論上來說，囊腫術中破裂會增加腫瘤細胞轉移到盆腹腔的機會，因此USO較CYS相對安全[12]。Tinelli等[13]認為術中囊腫破裂與術后復發并不具有相關性。然而，大多數學者認為保留生育功能手術、囊腫破裂等是導致BOT復發的獨立危險因素[1]。術中應盡量較少囊腫破裂，術中腹腔沖洗液送病檢均有利于患者的預后[11]。

納入的6篇文獻均報道了術后隨訪期間的復發情況，Meta分析結果顯示，兩組術后復發率差異有統計學意義，認為CYS較USO更易復發。保留生育功能患者復發風險較行根治性術患者明顯增高。有研究[14]報道，行USO患者術后復發率為23%，而行CYS患者復發率為58%；Morice等[15]研究顯示CYS復發率較USO高(36.3%vs15.1%，P＜0.01)；Du Bios等[16]經系統性分析發現，CYS術后復發風險是USO的三倍。術后復發與行單純囊腫剝除術后殘留病灶密切相關，而不是對側卵巢未作處理。也有觀點認為，雖然CYS術后復發風險較USO增高，但幾乎所有的報道均認為BOT預后良好，且CYS并不影響患者的總體生存率。因為絕大多數復發患者一般仍為交界性腫瘤，只有極少數進展為卵巢癌，可根據患者實際情況進行再次手術(行根治術或是保留生育功能手術)[17]。

3.2 USO與CYS效益性的比較 與USO相比，CYS是否增加患者的妊娠概率一直是值得商討的問題。本文所納入4篇[3，5-7]文獻報道了術后試行妊娠患者的妊娠情況。Meta分析結果顯示，兩組術后妊娠率比較，差異無統計學意義，故不能認為CYS組術后妊娠概率較USO增高。與USO相比，CYS可以保留更多的卵巢組織，可能會更好地維持患者內分泌水平以及更多的受孕機會。但本研究顯示，CYS術后妊娠率較USO并未增高，這可能與部分患者術前即患有不孕癥及術后造成粘連有關。盡管CYS并不影響到患者總體生存率[18]，但術后復發以及復發后再行手術處理對大部分患者而言仍難以接受。因此，對于一側卵巢受累的BOT患者首選的手術方式應該是USO而非CYS，這與絕大部分學者觀點一致[19]。婦科腫瘤德國東北部協會(North-Eastern German Society of Gynecological Oncology，NOGGO)對德國東北部醫療機構行保留生育功能BOT患者手術方式調查顯示，92%采取患側附件切除術[20]。CYS可能更適用于雙側卵巢受累而希望保留生育功能或既往已行單側附件切除的年輕BOT患者。

本研究存在的局限性：BOT病理類型復雜，也是影響患者生存率的重要因素[21]。本研究并未將各病理類型納入研究范圍；所納入的研究幾乎均為回顧性研究，納入的病例時間跨度大，可能導致研究結果存在較大差異；納入的文獻質量一般，盡管采用了廣泛檢索但仍不排除漏檢的可能；本研究只能就相關指標給予評價，因而不能排除潛在的發表偏倚。關于USO與CYS兩種術式的比較，建議嚴格按照CONSORT標準[22]設計大樣本、高質量的研究以及采用關鍵性指標，進行進一步的論證。

[1]du Bois A,Ewald-Riegler N,de Gregorio N,et al.Borderline tumours of the ovary:A cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gyn?kologische Onkologie(AGO)Study Group[J].European Journal of Cancer,2013,49(8):1905-1914.

[2]陳瑞芳.卵巢交界性腫瘤患者保留生育功能手術的研究進展[J].國際婦產科學雜志,2013,40(4):301-304.

[3]Koskas M,Uzan C,Gouy S,et al.Fertility determinants after conservative surgery for mucinous borderline tumours of the ovary(excluding peritoneal pseudomyxoma)[J].Human Reproduction,2011, 26(4):808-814.

[4]de Iaco P,Ferrero A,Rosati F,et al.Behavior of ovarian tumors of low malignant potential treated with conservative surgery[J].European Journal of Surgical Oncology(EJSO),2009,35(6):643-648.

[5]Song T,Choi CH,Lee YY,et al.Oncologic and reproductive outcomes of cystectomy compared with oophorectomy as a treatment for borderline ovarian tumours[J].Human Reproduction,2011,26 (8):2008-2014.

[6]Yinon Y,Beiner ME,Gotlieb WH,et al.Clinical outcome of cystectomy compared with unilateral salpingo-oophorectomy as fertility-sparing treatment of borderline ovarian tumors[J].Fertility and Sterility,2007,88(2):479-484.

[7]Seracchioli R,Venturoli S,Colombo FM,et al.Fertility and tumor recurrence rate after conservative laparoscopic management of young women with early-stage borderline ovarian tumors[J].Fertility and Sterility,2001,76(5):999-1004.

[8]Poncelet C,Fauvet R,Boccara J,et al.Recurrence after cystectomy for borderline ovarian tumors:results of a French multicenter study [J].Annals of Surgical Oncology,2006,13(4):565-571.

[9]Leake JF,Currie JL,Rosenshein NB,et al.Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential[J].Gynecologic Oncology,1992,47(2):150-158.

[10]Guvenal T,Dursun P,Hasdemir PS,et al.Effect of surgical staging on 539 patients with borderline ovarian tumors:A Turkish Gynecologic Oncology Group study[J].Gynecologic Oncology,2013,131 (3):546-550.

[11]Tsai HW,Ko CC,Yeh CC,et al.Unilateral salpingo-oophorectomy as fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors[J].Journal of the Chinese MedicalAssociation,2011,74(6):250-254.

[12]Vergote I,De Brabanter J,Fyles A,et al.Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma[J].The Lancet,2001,357(9251):176-182.

[13]Tinelli R,Tinelli A,Tinelli FG,et al.Conservative surgery for borderline ovarian tumors:a review[J].Gynecologic Oncology,2006, 100(1):185-191.

[14]Morris RT,Gershenson DM,Silva EG,et al.Outcome and reproductive function after conservative surgery for borderline ovarian tumors[J].Obstetrics&Gynecology,2000,95(4):541-547.

[15]Morice P,Camatte S,El Hassan J,et al.Clinical outcomes and fertility after conservative treatment of ovarian borderline tumors[J]. Fertility and Sterility,2001,75(1):92-96.

[16]Du Bois A,Ewald-Riegler N,du Bois O,et al.Borderline-tumoren des Ovars-eine systematische übersicht[J].Geburtshilfe und Frauenheilkunde,2009,69(9):807-833.

[17]Uzan C,Kane A,Rey A,et al.Outcomes after conservative treatment of advanced-stage serous borderline tumors of the ovary[J]. Annals of Oncology,2010,21(1):55-60.

[18]Suh-Burgmann E.Long-term outcomes following conservative surgery for borderline tumor of the ovary:a large population-based study[J].Gynecologic Oncology,2006,103(3):841-847.

[19]Anfinan N,Sait K,Ghatage P,et al.Ten years experience in the management of borderline ovarian tumors at Tom Baker Cancer Centre [J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2011,284(3):731-735.

[20]Coumbos A,Sehouli J,Chekerov R,et al.Clinical management of borderline tumours of the ovary:results of a multicentre survey of 323 clinics in Germany[J].British Journal of Cancer,2009,100 (11):1731-1738.

[21]Shih KK,Zhou Q,Huh J,et al.Risk factors for recurrence of ovarian borderline tumors[J].Gynecologic Oncology,2011,120(3): 480-484.

[22]Schulz KF,Altman DG,Moher D.CONSORT 2010 statement:updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J]. BMC Medicine,2010,8(1):18.

Comparison of unilateral salpingo-oophorectomy and cystectomy in the treatment of borderline ovarian tumors:a meta-analysis.

WANG Yong,ZHANG Wei,HUANG Yue,LIU Zhen.Department of Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of unilateral salpingo-oophorectomy(USO)and cystectomy(CYS)as fertility-sparing therapy in treating borderline ovarian tumor(BOT)by comparing their rates of cyst rupture during operation,postoperative recurrence and postoperative pregnancy.MethodsProspective and retrospective studies on BOT,fertility-sparing surgery,USO and CYS were searched from database such as PubMed,Cocharane Library,EMbase,CNKI,VIP and Wanfang.Cinical controlled trails(CCTs)were extracted from these studies, and meta-analysis was performed using Review Manager 5.2 software.ResultsSix studies involving 483 patients were included.The results of meta-analysis showed that:(1)The rate of cyst rupture during operation of USO was lower than that of CYS,withRR=0.73,P=0.06,95%CI(0.52,1.01),and the difference was not statistically significant.(2) The postoperative recurrence rate of USO was lower than that of CYS.RR=0.48,P=0.004,95%CI(0.32,0.72),and the difference was statistically significant.(3)After operation,a total of 144 patients tried to conceive,with 98 patients in the USO group and 56 in the CYS group.And it turned out that there were 59 successful cases in the USO group and29 in the CYS group,withOR=1.26,P=0.54,95%CI(0.81,1.48),and the difference was not statistically significant.ConclusionBoth USO and CYS can bring BOT patients chances of pregnancy,while USO tended to be safer.

Borderline ovarian tumor;Fertility sparing;Salpingo-oophorectomy;Cystectomy;Meta-analysis

R737.31

A

1003—6350（2015）19—2934—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1068

2015-01-22)

張 蔚。E-mail：zw6676@163.com