1例癲癇持續(xù)狀態(tài)致擠壓綜合征病人行連續(xù)性腎臟替代治療的護理

康艷玲，劉迎春

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次性癲癇發(fā)作時間在30min以上，或兩次發(fā)作之間病人意識不能完全恢復［1］。擠壓綜合征大多為人體受到重物擠壓導致，而由癲癇發(fā)作引起的報道少見［2］。擠壓綜合征可進一步引起急性腎衰竭，常合并多器官功能障礙，病死率極高。目前，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種連續(xù)性地使機體內(nèi)環(huán)境處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的血液凈化方式，可明顯改善擠壓綜合征的預后，為腎衰竭病人提供良好的治療時機［3］。我院ICU于2014年4月收治1例癲癇持續(xù)狀態(tài)致擠壓綜合征病人，入科后立即行CRRT治療，經(jīng)積極有效的對癥治療及精心護理，病人恢復較好。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，48歲，因半年前車禍致顱腦損傷，經(jīng)治療后繼發(fā)癲癇，既往有多次癲癇發(fā)作病史。于2014年4月12日癲癇發(fā)作急診入院，經(jīng)診斷病人為癲癇持續(xù)狀態(tài)、擠壓綜合征、急性腎衰竭，轉(zhuǎn)入ICU觀察治療。入ICU后給予心電監(jiān)護、吸氧，氧流量4L/min，留置尿管和胃管等處置，引流出尿液呈醬油色。病人意識不清，Glasgow評分10分，全身水腫，雙側(cè)腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)可見大片皮下淤斑，雙小腿張力高，皮膚溫度略低，腫脹明顯。體溫36.8℃，心率84/min，血壓164/98mmHg（1mmHg＝0.133kPa），呼吸28/min。急查血氣分析、血常規(guī)、血生化、肝腎功能、凝血功能、尿常規(guī)等。血氣分析顯示：pH 7.30，血氧分壓（PO2）84mmHg，碳酸氫鹽（HCO－3）16mmol/L。血生化及腎功能：血鉀6.1mmol/L，血肌酐784.56μmol/L，血尿素氮36.18mmol/L，肌紅蛋白4 380mg/L。給予病人24h腦電圖監(jiān)測，癲癇發(fā)作時留置口咽通氣道、地西泮緩慢靜脈注射。行臨時性股靜脈單針雙腔導管置管術，給予床旁血濾治療，每天治療12h。CRRT設備選擇德國費森尤斯Multifiltrate床旁血濾機以及一次性PRISMA－M100管路和Fresenius Ultraflux AV600聚砜膜血濾器，膜面積為1.4m2。根據(jù)病人病情選擇連續(xù)靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）模式［4］，肝素鹽水預充管路，前稀釋輸入置換液。置換液現(xiàn)用現(xiàn)配，配方為碳酸氫鹽置換液，為A液＋B液。A液配方為：生理鹽水2 000mL、蒸餾水625mL、25%硫酸鎂1.6mL、50%葡萄糖7.5mL，10%氯化鈉注射液及10%氯化鉀的量根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整。B液為5%碳酸氫鈉。設置血流速度（BFR）為150mL/min，超濾速度（UFR）為100mL/h，置換液流速（RFR）為3L/h，其中前置換液2L/h，后置換液1L/h，溫度37℃。經(jīng)治療10d后，病人癥狀減輕，生命體征平穩(wěn)，后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)觀察治療。

2 護理

2.1 床旁血濾的護理

2.1.1 血管通路的護理 良好的血管通路是維持CRRT治療的根本條件［5］。固定專用股靜脈置管通路實施CRRT治療。在進行CRRT治療前，病人擺放體位依據(jù)股靜脈生理解剖位置外展45°，抬高下肢30°，避免屈膝、屈髖肢體；再檢查置管創(chuàng)口處局部有無感染。連接時嚴格無菌操作，常規(guī)消毒后，檢查導管的通暢情況。檢查時用20mL注射器分別回抽動靜脈管腔，看是否有回血，確定導管通暢后，從靜脈端推注所需首劑肝素量，連接CRRT管路開始治療。結(jié)束治療后，用生理鹽水沖凈管路內(nèi)血液，用肝素鹽水采用脈沖式手法進行血管通路封管，避免因停止使用而發(fā)生堵塞。注意實施翻身、吸痰等護理操作時固定好血管通路，勿牽拉、扭曲血濾管路，避免局部受壓，以免引起血流量變化致機器血泵停止運轉(zhuǎn)。

2.1.2 病情觀察 持續(xù)監(jiān)測病人有創(chuàng)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等指標，嚴格記錄24h出入量。在病人進行CRRT治療過程中要使血濾管路無遮蔽，方便護士隨時觀察血濾管道的連接狀況，防止管路出現(xiàn)任何損害性的問題。治療全程嚴密觀察病人的動靜脈壓、跨膜壓、濾器前壓、濾液壓的變化，觀察血泵運轉(zhuǎn)情況及置換液、廢棄液的進出量和速度。及時更換液體，血濾機報警時及時處理，防止血泵停止轉(zhuǎn)動造成凝血。2h采集動脈端和靜脈端血樣，監(jiān)測血氣分析，據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整置換液中離子的濃度及枸櫞酸泵入的速度。每日采血監(jiān)測血生化及電解質(zhì)的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況，并判斷療效。

2.1.3 抗凝治療的監(jiān)測 該病人在CRRT治療時采用局部枸櫞酸抗凝（RCA）［6］方式，即4%枸櫞酸和10%葡萄糖酸鈣抗凝方案。于血濾機血泵前最接近病人的動脈端持續(xù)泵入4%枸櫞酸，根據(jù)病人血流速度設定枸櫞酸泵速，4%枸櫞酸的初始泵速為血流速度的2.1%；于血濾管路靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣，根據(jù)枸櫞酸泵入速度調(diào)整10%葡萄糖酸鈣的泵入速度，其初始泵速為4%枸櫞酸流速的7.3%。治療過程中嚴密觀察抗凝療效，觀察病人有無消化道出血及黏膜、牙齦出血，股靜脈穿刺及針眼處有無滲血，病人瞳孔及意識是否發(fā)生改變。同時嚴密觀察血濾器兩端及血濾管路的血液分布狀況、濾器中空纖維顏色變化、靜脈壺濾網(wǎng)有無血凝塊及絲狀纖維蛋白附著等。

2.1.4 股靜脈置管的護理 隨時觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚溫度、色澤及血液回流情況，以防深靜脈血栓及感染的發(fā)生。嚴格執(zhí)行無菌操作是預防感染的關鍵［7］，股靜脈穿刺處以無菌敷料覆蓋，保持導管周圍清潔干燥，每周常規(guī)換藥2次，如局部有紅腫、炎性滲出或貼膜卷邊、破損或滲血時立即換藥。每日更換靜脈輸液管路及動、靜脈管道上的三通，預防菌血癥的發(fā)生。

2.2 癲癇發(fā)作的護理 ①保持呼吸道通暢：病人癲癇發(fā)作時立即平臥，頭偏向一側(cè)。取下活動義齒，放置口咽通氣道，防止舌后墜阻塞呼吸道。及時使用負壓吸痰裝置吸出口、鼻腔分泌物，以防病人窒息。②控制誘因：病室光線柔和，治療護理措施集中進行，減少對病人不必要的刺激。③避免意外傷害發(fā)生：適當約束病人肢體，防止病人癲癇發(fā)作時墜床或自傷。注意松緊適宜，嚴密觀察皮膚完整性及末梢血供情況。床兩側(cè)加床擋防護，勿用力按壓病人肢體，防止骨折或脫臼［8］，造成醫(yī)源性傷害。④加強護理：護士守護在病人身旁，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，做好搶救工作，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。

2.3 其他 ①心理護理：與病人家屬做好溝通，每班次與家屬交代病人病情，了解家屬的真實想法，消除家屬的顧慮。家屬探視時耐心解答家屬的疑問，盡量滿足家屬的合理要求。②皮膚護理：定時為病人翻身，操作輕柔，勿拖拉硬拽病人，防止皮膚受損。③口腔護理：保持病人口腔清潔，按時做口腔護理，避免口腔感染的發(fā)生。④營養(yǎng)支持護理：病人鼻飼期間，要保證營養(yǎng)的供給合理，鼻飼液溫度適宜，每次鼻飼量不超過200 mL，鼻飼時將病人床頭搖高30°，防止發(fā)生誤吸、嘔吐。⑤生活護理：保持病人床單元清潔，協(xié)助病人做好生活護理。

3 小結(jié)

目前，連續(xù)性腎臟替代治療被稱為現(xiàn)代重癥監(jiān)護技術的三大支柱之一［5］。它能夠準確控制液體出入量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，治療時血流動力學穩(wěn)定，對溶質(zhì)和水分清除率高，有利于營養(yǎng)支持及清除炎癥介質(zhì)。而擠壓綜合征合并急性腎衰竭最有效的治療方法為CRRT，早期實施CRRT治療方案，病人的耐受性好，并發(fā)癥發(fā)生率降低，可以提高病人的預后生存率。該病人經(jīng)過及時治療和精心護理，恢復良好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。因此，CRRT技術在急危重癥病人搶救方面有不可替代的作用，值得在臨床上推廣應用。

［1］Winn HR，Burchiel K，Mever EB，etal.尤曼斯神經(jīng)外科學［M］.第2卷.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1968.

［2］擠壓綜合征急性腎損傷診治協(xié)助組.擠壓綜合征急性腎損傷診治的專家共識［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93（17）：1297－1300.

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［4］田麗源，周文華，高健.床旁經(jīng)靜脈－靜脈連續(xù)血液濾過的護理進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（7）：857－859.

［5］張曉青.例擠壓綜合征病人行連續(xù)性血液凈化的護理［J］.護理研究，2011，25（11B）：3013.

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［7］馬云清，宋麗華.危重病患者連續(xù)性腎臟替代治療血管通路護理管理現(xiàn)狀［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（19）：2345－2346.

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