沈陽市三級甲等醫(yī)院護士對病人安全文化認知現(xiàn)狀的調(diào)查研究

楊 偉，潘穎麗

醫(yī)療失誤的頻發(fā)已經(jīng)成為全球性的問題，嚴重威脅著病人安全。通過對發(fā)達國家有關(guān)病人安全的數(shù)據(jù)分析顯示：醫(yī)院住院病人醫(yī)療不良事件發(fā)生率達3.5%～16.6%，其中70%的醫(yī)療不良事件導(dǎo)致暫時性失能、14%導(dǎo)致死亡［1］。病人安全問題在世界各國不同程度地存在，在我國病人也面臨同樣的問題。國內(nèi)外對此也進行了大量研究，已有證據(jù)表明醫(yī)療差錯的發(fā)生是系統(tǒng)問題，發(fā)展安全文化是改善病人安全的潛在戰(zhàn)略［2］。安全文化是個人或機構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過程中可能引起的病人傷害降至最低［3］。醫(yī)院病人安全文化是由Singer等［4］于2003年首次提出，可以理解為希波拉底的格言“無損于患者為先（first do no harm），是指醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)病人安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式。通過對護士病人安全文化認知度的調(diào)查，找出醫(yī)療系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的隱患，從而為事故預(yù)防提供一個強有力的前攝性管理，為改進病人安全提供依據(jù)。本研究對沈陽市3所三級甲等醫(yī)院護士的病人安全文化認知水平進行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年7月—12月對沈陽市3家三級甲等醫(yī)院624名護士進行問卷調(diào)查。由研究者本人向調(diào)查對象詳細說明研究目的、填寫的注意事項以及調(diào)查問卷的匿名性和保密性，在獲得調(diào)查對象同意后對調(diào)查問卷中的部分內(nèi)容加以非提示性說明，由研究對象在工作之余自行填寫問卷，填寫完成后，由研究者在1周內(nèi)收回。納入標準：持有護士執(zhí)業(yè)證書；從事臨床護理工作1年及以上；自愿參加本課題研究者。排除標準：從事非臨床工作護士；臨床進修生、實習(xí)生；調(diào)查期間因休假、外出進修等原因無法完成問卷填寫的護士。本次研究共發(fā)放問卷662份，回收646份，回收率97.58%，剔除存在空白條目、回答存在明顯規(guī)律的22份無效問卷，有效問卷為624份，有效率96.59%。調(diào)查的624名護士，以女性為主，占94.9%；年齡19歲～52歲（29.85歲±6.73歲）；工作年限1年～30年（7.75年±7.06年）；學(xué)歷：中專21人（3.4%），專科277人（44.4%），本科及以上326人（52.2%）；科室：急危重癥科165人（26.4%），手術(shù)科室221人（35.4%），非手術(shù)科室238人（38.2%）；婚姻狀況：未婚252人（40.4%），已婚372人（59.6%）；職稱：護士341人（54.6%），護師190人（30.4%），主管護師及以上93人（14.9%）；職務(wù)：護士597人（95.7%），護士長及以上27人（4.3%）；聘用類型：合同制護士501人（80.3%），在編護士123人（19.7%）；帶教情況：無帶教學(xué)生/進修生350人（56.1%），有帶教學(xué)生/進修生274人（43.9%）；班次：倒班護士396人（63.5%），白班護士228人（36.5%）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、護理工作年限、所在科室、在目前科室工作年限、教育程度、婚姻狀況、職稱、職務(wù)、聘任類型、是否帶教學(xué)生、班次等。

1.2.2 醫(yī)院病人安全文化測評量表 采用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)（ARHQ）于2004年11月發(fā)布的“醫(yī)療保健機構(gòu)患者安全文化測評量表（Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC）”，由國內(nèi)學(xué)者李漓等［5］于2009年翻譯成中文版。主要用于評估醫(yī)院工作人員對病人安全問題、醫(yī)療錯誤及事件報告的看法。此量表具有良好的信度（Cronbach’sα≥0.60，信度系數(shù)為0.60～0.84）和效度（各安全文化維度的結(jié)構(gòu)效度為0.23～0.66）［6］。李漓等［5］對國內(nèi)613名護理人員進行了調(diào)查，總的Cronbach’sα系數(shù)為0.889，內(nèi)部一致性信度較高。量表共有42個條目，測量科室內(nèi)團隊合作、管理者促進安全的期望與行動、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進、對病人安全的管理支持、對病人安全的總體感覺、對錯誤的反饋與溝通、溝通的公開性、事件報告頻率、科室間協(xié)作、人員配置、交接班與轉(zhuǎn)科、對錯誤的非懲罰性反應(yīng)12個維度，每個維度3項或4項，采用Likert等級計分，按1分～5分共5個等級，其中對錯誤的反饋與溝通、溝通的公開性、事件報告頻率3個維度使用頻率選擇“從不（1分）”到“總是（5分）”，其余9個維度，同意程度選擇為“非常不同意（1分）”到“非常同意（5分）”。得分越高，表示護士對病人安全文化的認知水平越好。另有2個單條目測量對本科室病人安全等級總體評價及在過去12個月里報告事件的數(shù)量。積極同意率的計算方法為：統(tǒng)計回答“同意或非常同意”“多數(shù)時候或總是”的比率（負性項目反向計分）。各維度的積極同意率為該維度所含各條目積極同意率的平均值。參照數(shù)據(jù)庫的研究結(jié)果沿用此前報道的積極同意率＞75%為病人安全文化優(yōu)勢領(lǐng)域，＜50%為待改進領(lǐng)域的參考標準。本研究中 HSOPSC的Cronbach’sα系數(shù)為0.879。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述與分析，采用率和構(gòu)成比描述研究對象的一般資料；采用描述性分析計算醫(yī)院病人安全文化測評量表條目的積極同意率；采用均數(shù)±標準差（±s）對病人安全文化得分進行統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 護士對病人安全文化的認知情況（見表1）

表1 624名護士對病人安全文化的認知情況（n＝624）

2.2 護士對病人安全文化認知的優(yōu)勢項目（見表2）

表2 624名護士對病人安全文化認知的優(yōu)勢項目

2.3 護士對病人安全文化認知的待改進項目（見表3）

表3 護理人員對病人安全文化認知的待改進項目

3 討論

3.1 護士對病人安全文化的認知現(xiàn)狀 本調(diào)查表明，護士對病人安全文化認知狀況處于中等水平以上，整體積極同意率為71.54%，與鄧華梅等［7，8］的研究結(jié)果相似，高于李漓等［5］的研究結(jié)果（整體積極同意率為58.4%）。說明有71.54%的護士認同醫(yī)院提升病人安全所做的努力，并愿意積極配合醫(yī)院營造積極的醫(yī)院病人安全文化。醫(yī)院病人安全文化12個維度中有6個維度的積極同意率大于75%，即為優(yōu)勢領(lǐng)域，包括“科室內(nèi)團隊合作”“管理者促進安全的期望與行動”“對錯誤的反饋與溝通”“組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進”“對病人安全的管理支持”“交接班與轉(zhuǎn)科”。其中以“科室內(nèi)團隊合作”維度得分最高，這與國內(nèi)多項研究結(jié)果一致［7－9］。臨床護理工作的特點是為病人提供連續(xù)的無縫隙的護理服務(wù)，因此更加注重護士的團隊協(xié)作能力。本研究結(jié)果表明護士深切感受到團隊合作的高效性和協(xié)同性在保障病人安全方面的突出作用，同時也從側(cè)面反映了被調(diào)查醫(yī)院的團隊協(xié)作氛圍，體現(xiàn)了病人安全文化的建設(shè)情況。“人員配置”維度在所有維度中積極同意率最低，僅為44.68%，“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”維度的積極同意率也僅為49.53%，表明護士人力短缺和懲罰性差錯處理方式是病人安全管理中有待改進的環(huán)節(jié)，這與國內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果一致。國內(nèi)的研究顯示，超過一半的護士認同護士配置不足［5，7，10－12］。Talsma等［13］的 研 究 顯 示，護 士 人 力 配 置與病人安全是密切相關(guān)的，可以通過增加護士人力配置來改善病人安全管理。當今醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)病人安全促進的唯一最大障礙就是發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲罰［14］。有調(diào)查顯示，去除懲罰機制，醫(yī)療缺陷的報告率上升達10倍甚至20倍［15］。提示管理者應(yīng)更新觀念，接受安全文化新理念，對待護理不良事件應(yīng)以改進系統(tǒng)為主，而非苛責(zé)個人，積極倡導(dǎo)病人安全文化，避免對病人再次造成傷害。

3.2 護士對病人安全文化認知的優(yōu)勢項目 本調(diào)查表明，護士對病人安全文化認知的優(yōu)勢項目有23個，主要包括“科室內(nèi)團隊合作”“管理者促進安全的期望與行動”“對病人安全的管理支持”“錯誤的反饋與溝通”4個維度下的全部條目，和其他維度下的9個條目。“當有很多工作需要迅速完成時，我們作為一個團隊把工作完成”積極同意率為93.60%，說明護士對同事間的團隊協(xié)作感受較好，并認同良好的團隊合作能提高護士的病人安全文化認知水平。“我的上司/主管對工作人員改善病人安全的建議很重視”積極同意率為95.20%；“我的上司/主管對一再發(fā)生的病人安全問題視而不見”該條目為反向計分條目，經(jīng)轉(zhuǎn)換后積極同意率為94.20%。“醫(yī)院管理提供促進病人安全的工作氛圍”積極同意率為77.80%，“我們在積極采取措施改善病人安全”積極同意率為最高，達到96.80%表明護理管理者對于病人安全問題高度重視，已在管理上樹立了“以病人為中心，病人安全第一”的思想。這一研究結(jié)果與Thomas等［16］研究相似。“在本科室發(fā)生的錯誤會告知我們”積極同意率為90.10%；“在本科室，我們討論防止差錯再次發(fā)生的辦法”積極同意率為89.50%；“在事件報告的基礎(chǔ)上，有關(guān)改進措施的實施我們會得到反饋”積極同意率為84.50%，表明護理管理者已意識到“從錯誤中學(xué)習(xí)”的錯誤分享文化對病人安全的重要性，通過對不良事件發(fā)生原因進行分析，將改進措施進行反饋以避免類似事件的再次出現(xiàn)。上述研究結(jié)果說明被調(diào)查醫(yī)院正在努力營造一個促進病人安全的工作環(huán)境，形成積極的病人安全文化氛圍，這些也正是病人安全的保障和基礎(chǔ)。

3.3 護士對病人安全文化認知方面待改進項目 本調(diào)查表明，護士對病人安全文化認知方面待改進項目主要包括“溝通的公開性”“事件報告頻率”“人員配置”“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”維度下的7個條目，其中“工作人員擔(dān)心他們犯的錯誤會記錄在個人檔案”為同意率最低的項目，僅為18.20%，與國內(nèi)多位研究者的調(diào)查結(jié)果一致［7，8，10，17］。可見，當差錯發(fā)生后仍然普遍對犯錯者實施懲罰，導(dǎo)致護士對報告錯誤行為持防范的態(tài)度，甚至故意隱瞞，導(dǎo)致本應(yīng)暢通無阻的錯誤報告系統(tǒng)不完善。隱瞞不報造成的信息阻斷等于切斷了系統(tǒng)安全鏈［18］，造成護理管理者無法了解客觀事實，無法著手于研究錯誤發(fā)生的原因，更不能提出相應(yīng)的改進措施；導(dǎo)致防范不良事件的能力下降，造成同樣的錯誤反復(fù)發(fā)生、同樣的安全隱患再次出現(xiàn)。“我們在危機模式下工作，試圖做太多、太快”“本科室工作人員長時間上班，對病人照顧不利”“我們忙的時候過多臨時借用人員，對病人照顧不利”為反向計分條目，經(jīng)轉(zhuǎn)換后積極同意率分別為30.40%、40.20%和49.10%，顯示了調(diào)查醫(yī)院病房護理人員人力配置不足。護士的人力配置直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和病人安全，護士短缺導(dǎo)致工作量大、工作節(jié)奏快等后果，增加病人發(fā)生安全事故的風(fēng)險。“工作人員可以自由質(zhì)疑更權(quán)威的決定或行為”積極同意率為32.90%，表明科室護士與管理者的縱向溝通普遍存在阻礙，同時也是當前我國醫(yī)療機構(gòu)營造安全文化的最大阻礙因素［19，20］。在不良事件報告系統(tǒng)方面，本研究調(diào)查的醫(yī)院均設(shè)立了自愿的、保密的不良事件報告系統(tǒng)，同時也說明了被調(diào)查醫(yī)院已經(jīng)努力營造積極的病人安全文化，但在“錯誤發(fā)生了，但在影響病人前被發(fā)現(xiàn)和糾正，這種情況被報告的頻率”和“錯誤發(fā)生了，但對病人沒有潛在的危害，這種情況被報告的頻率”條目積極同意率僅為48.90%和49.20%，表明尚未形成使護士愿意主動報告不良事件的氛圍，考慮可能與相關(guān)制度因素有關(guān)，醫(yī)院現(xiàn)有的不良事件報告多為已經(jīng)發(fā)生在病人身上，并且對病人造成影響的差錯，而本調(diào)查問卷中的不良事件是指任何類型的過失、差錯、意外、事故或偏差，無論是否對病人造成傷害［8］。管理者應(yīng)擴大對不良事件的定義范圍并積極宣傳不良事件報告系統(tǒng)，讓更多的護士通過這一平臺積極分析上報的各種事件，發(fā)現(xiàn)安全管理中存在的隱患并及時反饋，同時提出相應(yīng)的改進措施，真正發(fā)揮不良事件報告系統(tǒng)改善病人安全的作用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，沈陽市3所三級甲等醫(yī)院護士對病人安全文化認知處于較高水平，但仍有不足，主要體現(xiàn)在人員配置不足及對錯誤的非懲罰性反應(yīng)等方面，護理管理者應(yīng)吸收安全文化新理念，接受并積極倡導(dǎo)病人安全文化，定期測評病人安全文化現(xiàn)狀，保持優(yōu)勢，改進劣勢，制定相應(yīng)的改進措施，營造積極的病人安全文化氛圍，以保障病人安全。

［1］曹榮桂.患者安全目標手冊［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2008：35－36.

［2］Vogus TJ，Sutcliffe KM.The safety organizing scale：Development and validation of a behavioral measure of safety culture in hospital nursing units［J］.Medical Care，2007，45（1）：46－54.

［3］Spaeth RG.患者安全文化的發(fā)展和運作［J］.中國醫(yī)院，2005，9（12）：7－8.

［4］Singer SJ，Gaba DM，Geppert JJ，etal.The culture of safety：Results from an organization－wide survey in 15California hospital［J］.Qual Saf Health Care，2003，12（2）：112－118.

［5］李漓，劉雪琴.護士對醫(yī)院患者安全文化的評估分析［J］.中華護理雜志，2009，44（4）：304－307.

［6］Sorra J，Nieva VF.Hospital survey on patient safety culture［M］.［s.l.］：Agency for Healthcare Research and Quality，2004：4－41.

［7］鄧華梅.護理人員對患者安全的認知與護理文化的研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011：17－22.

［8］周娟.某三甲醫(yī)院護士對病人安全文化認知現(xiàn)狀及對策研究［D］.廣州：中山大學(xué)，2009：22－26.

［9］劉玉娥.護士對患者安全文化的感知及護理不良事件報告現(xiàn)狀調(diào)查［D］.衡陽：南華大學(xué)，2011：14－26.

［10］向家艮，劉可，尤黎明，等.廣州市三級甲等綜合醫(yī)院護士對病人安全文化現(xiàn)狀的認知調(diào)查［J］.護理管理雜志，2012，12（6）：392－394.

［11］劉義蘭，張亮，許娟，等.護理人員醫(yī)院安全文化評價的調(diào)查分析［J］.護理學(xué)雜志：綜合版，2008，23（23）：45－47.

［12］田歡歡，劉華平，趙瑾，等.北京市三級甲等醫(yī)院護士對病人安全文化的認知［J］.護理管理雜志，2011，11（4）：255－257.

［13］Talsma AN，Grady PA，F(xiàn)eetham S，etal.The perfect storm：Patient safety and nursing shortages within the context of health policy and evidence－based practice［J］.Nursing Research，2008，57（1）：S15－S21.

［14］劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對我國護理差錯事故管理的思考［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：827－829.

［15］徐偉萍.根本原因分析法在安全護理管理中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2008，23（5）：414－416.

［16］Thomas EJ，Sexton JB，Neilands TB，etal.The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes：A randomized trial of clinical units［J］.BMC Health Service Research，2005，5：28.

［17］鐘平.某三甲醫(yī)院實習(xí)護士對患者安全文化認知的現(xiàn)狀研究［D］.長沙：中南大學(xué)，2012：11－23.

［18］高曉鳳，謝瑜，文進，等.我國煤礦業(yè)風(fēng)險管理現(xiàn)狀的循證評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（3）：202－206.

［19］董素霞，張振清.住院病人跌倒預(yù)防小組在提升護理安全及安全文化建設(shè)中的作用［J］.全科護理，2012，10（5A）：1209.

［20］許樂，姜賀.臨床護理人員安全文化的現(xiàn)狀與對策［J］.護理學(xué)報，2011，18（4）：40－40.