擴(kuò)張器修復(fù)治療頜頸部瘢痕病人的觀察及護(hù)理

彭金霞，賈洪濤

頸部瘢痕攣縮畸形在臨床上頗為常見，以燒傷后遺癥最多，據(jù)統(tǒng)計(jì)占燒傷后全身各部位畸形的9．4%～13．0%，攣縮絕大多數(shù)位于頸前區(qū)，頸部的俯、仰、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)受限［1］，必須通過對(duì)瘢痕區(qū)手術(shù)矯正來改善，恢復(fù)其外觀和功能。2010年3月—2014年4月我科對(duì)18例頸部燒傷后瘢痕病人，應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器分兩期進(jìn)行手術(shù)矯正，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，獲得了滿意的手術(shù)效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

18例頸部瘢痕攣縮畸形中，男13例，女5例，年齡13歲～37歲，頦胸粘連低頭狀8例，平視仰伸、旋轉(zhuǎn)功能受限10例。手術(shù)分兩期完成［2］，Ⅰ期手術(shù)在頜頸部瘢痕區(qū)旁植入擴(kuò)張器，即時(shí)注入生理鹽水，生理鹽水量約為擴(kuò)張器容積的10%～20%，留置負(fù)壓引流管，2d～3d后拔除，3d～4d向擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水1次，每次注水量為擴(kuò)張器容積的10%～20%，擴(kuò)張器容積為50mL～500mL，擴(kuò)張器注水時(shí)緩慢推注，觀察病人擴(kuò)張區(qū)的皮膚色澤及疼痛情況，有疼痛感時(shí)酌情減少注水量，5周～6周為1個(gè)療程。Ⅱ期手術(shù)，切除頸部瘢痕，松解粘連，取出擴(kuò)張器，皮瓣修復(fù)缺損區(qū)。18例病人，3例注水期疼痛給予口服曲馬朵、2例術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、2例注水期術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)青紫等，針對(duì)問題積極給予相應(yīng)的處理措施后癥狀消失，未影響手術(shù)進(jìn)程，術(shù)后效果滿意，修復(fù)區(qū)皮瓣色澤、彈性接近正常，頜頸外觀、解剖形態(tài)得到了明顯改善。住院60d左右痊愈出院，隨訪8個(gè)月～10個(gè)月，頸部左右旋轉(zhuǎn)角度恢復(fù)最大70°，最小30°；頸后仰恢復(fù)最大25°，最小10°。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前皮膚除常規(guī)準(zhǔn)備外，尤其叮囑術(shù)區(qū)防止蚊蟲叮咬，清洗皮膚避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑和過度揉擦皮膚而引起的化學(xué)性及機(jī)械性損傷，術(shù)前3d瘢痕凸凹不平處要徹底清潔，可用溫度不超過38℃的0．1%氯己定液濕敷每天2次，每次30 min，以軟化瘢痕，防止術(shù)后感染［3］，2例病人使用堿性較強(qiáng)的洗衣皂清洗術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)皮膚潮紅現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)糾正并處理皮膚潮紅消退。女性病人了解其月經(jīng)史，以便在月經(jīng)后5d［4］行擇期手術(shù)，耐心告知病人月經(jīng)期不做手術(shù)的原因，并指導(dǎo)經(jīng)期應(yīng)注意的問題，避免因月經(jīng)期機(jī)體抵抗力下降而引起的身體不適，本組病人有1例因月經(jīng)來臨推遲手術(shù)存在不理解，后經(jīng)管床醫(yī)生及護(hù)士的細(xì)心解釋疑慮消除。

2．1．2 疼痛指導(dǎo) 害怕手術(shù)后疼痛是病人普遍擔(dān)憂的問題，因此，術(shù)前告訴病人在注水?dāng)U張皮瓣過程中發(fā)生的疼痛，與擴(kuò)張皮瓣區(qū)域皮神經(jīng)受壓牽拉有關(guān)［5］，指導(dǎo)應(yīng)對(duì)措施，如口服止痛藥、減慢注水速度、聯(lián)合局部麻醉藥物止痛等，告知一般注水20min～30min后疼痛消失［6］，疼痛是可以耐受的，通過疼痛相關(guān)知識(shí)的講解使病人避免因疼痛而產(chǎn)生害怕手術(shù)，3例病人注水期疼痛評(píng)分7分以上，根據(jù)病人情況分別于注水前、后30min給予曲馬朵片口服后疼痛緩解。

2．1．3 頸部制動(dòng)及頸圈應(yīng)用訓(xùn)練 指導(dǎo)病人術(shù)后頸部體位制動(dòng)的重要性，利用畫冊(cè)、圖片、視頻、幻燈等講解頸頜部位特殊解剖形態(tài)及擴(kuò)張器擴(kuò)張修復(fù)的手術(shù)方案及如何保護(hù)術(shù)區(qū)，利用頸托模仿制動(dòng)病人頸部，示范康復(fù)期佩戴頸圈及頸部運(yùn)動(dòng)的方法，堅(jiān)持每日2次，每次20min～40min，連續(xù)3d～5d。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 術(shù)后病情觀察 病人回病房后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸情況，給予心電監(jiān)護(hù)連續(xù)3d，床旁準(zhǔn)備吸引器、氣管切開包等，遇有呼吸困難者立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理，本組2例術(shù)后8h護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人呼吸急促，30／min，血氧飽和度60%，立即通知醫(yī)生，給予吸氧并配合醫(yī)生檢查頸部情況，經(jīng)檢查為術(shù)區(qū)水腫，包扎過緊引起，立即放松頸部包扎敷料后病人好轉(zhuǎn)。全身麻醉插管對(duì)呼吸道的刺激，頸部手術(shù)區(qū)的刺激及術(shù)后頸部包扎、體位限制等均可使病人呼吸受到不同程度的影響，因此，密切觀察呼吸至關(guān)重要，

2．2．2 皮瓣保護(hù) Ⅰ期術(shù)后，隨著擴(kuò)張器內(nèi)注水量的不斷增加，擴(kuò)張皮瓣愈來愈薄，護(hù)理重點(diǎn)是避免擴(kuò)張皮瓣摩擦、受壓［7］。注水時(shí)注意觀察皮瓣區(qū)皮膚上的顏色、質(zhì)地，詢問病人感覺，如有無疼痛、腫脹、發(fā)熱等感覺，本組2例病人注水期皮瓣顏色出現(xiàn)淺紫色，及時(shí)告知醫(yī)生給予對(duì)癥處理后，顏色改善。Ⅱ期術(shù)后1d～2 d，最容易發(fā)生血液循環(huán)障礙，要密切觀察皮瓣的皮溫、色澤及毛細(xì)血管反流情況，保持室溫28℃～32℃，皮瓣局部用紅外線燈照射，每天3次，每次15min～20 min，保持皮瓣清潔干燥，顏色紅潤(rùn)。指導(dǎo)病人觀察擴(kuò)張皮膚血液循環(huán)及保護(hù)擴(kuò)張器埋置部位皮膚，如觀察顏色時(shí)借助圖片以區(qū)別紫色、紅色、蒼白等，并解釋不同皮膚顏色的原因，從而加深印象，使其積極主動(dòng)參與自我觀察及防護(hù)。

2．2．3 體位制動(dòng) 病人術(shù)后取去枕仰臥位，肩下墊一枕頭，頭部后仰，保持安靜，嚴(yán)格限制頭部活動(dòng)，盡量避免說話和咀嚼，必要時(shí)給予鼻飼飲食，以預(yù)防出血和血腫形成，3d～5d后可給予軟枕，枕高3cm～4cm，躺下及起床前均須先搖高床頭45°～60°后，輔助進(jìn)行，避免牽拉頸部。

2．2．4 引流管護(hù)理 術(shù)后術(shù)區(qū)引流2d～3d，期間保證引流通暢，積極觀察引流液顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，嚴(yán)格床邊交接班及巡視病房，按時(shí)更換引流注射器或引流盒，遵守?zé)o菌操作原則及操作規(guī)程，保證引流管無脫落、滑出、阻塞、漏氣等。

2．3 頸圈佩戴護(hù)理指導(dǎo) 頜頸皮瓣移植手術(shù)拆線后第二周即可佩戴頸圈進(jìn)行頸部康復(fù)鍛煉。頸圈材質(zhì)可用泡沫敷料制作，頸圈面積超過植皮區(qū)，上緣抵止到下頜緣，下緣達(dá)到鎖骨下緣，以維持頸部的位置，頸圈柔軟，皮膚縫線對(duì)合處可先給予瘢痕貼覆蓋，頸圈松緊適宜，不影響頸部運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月～6個(gè)月后，可白天取下，晚上戴上。同時(shí)，堅(jiān)持練習(xí)頭部后仰和左右旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，也可輔以理療，使頸部恢復(fù)最大程度的功能運(yùn)動(dòng)。

3 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)需兩次手術(shù)，療程較長(zhǎng)，易發(fā)生并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為50%～60%［8］，國(guó)內(nèi)為10%～40%［9］。常見并發(fā)癥有血腫、擴(kuò)張器外露、感染、擴(kuò)張器不擴(kuò)張、皮瓣壞死、肢體水腫、疼痛等［10］。頸部擴(kuò)張器修復(fù)治療，由于部位特殊，術(shù)后制動(dòng)、術(shù)區(qū)水腫及潛在出血風(fēng)險(xiǎn)、頸部包扎等對(duì)病人呼吸存在不同程度的影響。因此，如何觀察呼吸，如何給予合適的體位既不影響呼吸又不影響術(shù)區(qū)血運(yùn)，顯得尤為重要；同時(shí)，擴(kuò)張皮瓣的血運(yùn)觀察及保護(hù)，病人如何克服術(shù)后疼痛的心理等都是臨床中需要注意的護(hù)理問題。本研究對(duì)18例頸部擴(kuò)張器手術(shù)病人給予調(diào)整枕頭高度、起臥時(shí)床頭的高度、手術(shù)普遍存在的疼痛問題等加以干預(yù)，同時(shí)指導(dǎo)病人主動(dòng)參與觀察、防護(hù)皮瓣，收到良好效果，病人滿意，并降低了手術(shù)并發(fā)癥，確保了手術(shù)成功。為此，我們認(rèn)為臨床中注重每個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)護(hù)理，能提高病人滿意率，降低手術(shù)并發(fā)癥。

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