Pilon骨折的診療研究進展

張煒劍，毛瑞君，黃 峰，周 瑩

（武警山東總隊醫院關節科，山東 濟南 250014）

Pilon骨折的診療研究進展

張煒劍，毛瑞君，黃 峰，周 瑩

（武警山東總隊醫院關節科，山東 濟南 250014）

Pilon骨折是累及脛骨遠端關節面的骨折。此類骨折導致脛骨遠端關節面不同程度的損傷，其預后不同程度的影響踝關節的活動度。通過對Pilon骨折的損傷機制及分型的剖析，結合CT三維重建技術更準確、全面的評估骨折情況，依據軟組織條件選擇最佳治療方法，預防并處理術后并發癥的發生。我們通過對國內外文獻的廣泛查閱，針對Pilon骨折在診療方面的進展進行一綜述，供臨床參考。

Pilon骨折；脛骨遠端；踝關節

1911年法國放射學家Etienne Deston提出了“tibial pilon”一詞[1]。此后，Tornetta等[2]認為Pilon骨折為發生在脛骨遠端5 cm內的骨折；Helfet等[3]認為Pilon骨折只是脛骨遠端關節內的骨折。目前，Pilon骨折定義為脛骨遠端1/3波及關節面的骨折，約占下肢骨折的1%、脛骨骨折的3%~10%、75%~85%的Pilon骨折合并有腓骨下端骨折[1]。隨著國內外治療手段的不斷更新和修正，嚴重的Pilon骨折仍是臨床棘手的問題，其并發癥多，病殘率高。

1 損傷機制

脛骨Pilon骨折常由車禍、高處墜落、軍事訓練及扭絆摔倒等暴力所致，由脛骨軸向或扭轉暴力造成脛骨遠端骨折，對于兩種不同損傷導致的Pilon骨折的預后也有所不同。一種是由軸向暴力導致脛骨遠端關節面的骨折，干骺端骨質粉碎及局部軟組織損傷，并且大部分同時伴有腓骨骨折，其預后不佳；另一種是由扭轉暴力導致的脛骨遠端螺旋型骨折；脛距關節面破壞較輕，局部軟組織損傷較小，且不一定伴有腓骨骨折，其預后較好。

2 分型

1969年Ruedi等[4]根據關節面和脛骨干骺端骨折的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為5型。Ⅰ型：經關節面的脛骨遠端骨折，較小的移位；Ⅱ型：明顯的關節面移位而粉碎程度較小；Ⅲ型：關節面粉碎移位及粉碎程度較嚴重，Oradia等[5]在此基礎上增加了兩種分型。Ⅳ型：關節面骨折伴有幾個骨折塊，同時還有一個較大的干骺端骨缺損；Ⅴ型：關節面嚴重移位及骨質嚴重粉碎。

1979-1980年Kellam等[6]與Maale等[7]根據Pilon骨折的預后將其分為兩型：A型為旋轉型；B型為軸向壓縮型。

1990年德國Müller基金會[8]提出了Pilon骨折的AO-ASIF分型。A型為脛骨遠端關節外骨折，分三個亞型；B型為部分的關節內骨折，部分的關節面與脛骨干保持連續，分三個亞型；C型為累及關節面的完全干骺端骨折，分三個亞型。1996年AO/OTA組織提出的一個更為詳細的分型[9]，其中Pilon骨折涉及AO分型中B型和C型。B型分為三個組：B1為部分關節內簡單劈裂骨折；B2為部分關節內劈裂、壓縮骨折；B3為部分關節內粉碎、壓縮骨折。C型分為三個組：C1為簡單的關節和干骺端骨折；C2為簡單的關節骨折，而干骺端粉碎性骨折；C3為關節與干骺端均為粉碎性骨折。

2001年Letts等提出了針對青少年Pilon骨折的分類標準。2005年Topliss等[10]依據骨折線的走行及CT檢查將Pilon骨折分為兩大類：矢狀面骨折和冠狀面骨折，并且細分為十型。對于Pilon骨折的軟組織損傷評價，多采用Tscherne-Oestern分類[11]或Gustilo-Anderson分類[12]。

目前，在Pilon骨折的分類及分型方面，難以完全將脛骨遠端干骺端、踝關節面以及周圍軟組織三者綜合考慮。臨床上以簡易、實用的Rüedi-Allg?wer分型和AO/OTA分型最為常用。

3 診斷

我們要通過詳細詢問病情，了解足踝受傷時的位置及暴力類型等。對于高處墜落及車禍等高能量暴力致傷的患者，多為全身復合性損傷，注意排查頭胸腹部以及脊柱等情況，以免漏診。Blauth等[13]報道1/3的Pilon骨折患者伴發對側小腿及足部損傷，6%為多發傷，6%伴發腓神經損傷。通過踝關節的正側位X線片及踝穴位和外旋45°斜位X線片，可以最直觀、簡明的顯示Pilon骨折情況；對于脛距關節面粉碎程度重的Pilon骨折，踝關節處的骨結構重疊，無法清晰顯示骨折塊移位情況。目前，隨著CT三維重建技術的發展，通過CT三維重建可以更準確的顯示Pilon骨折的類型以及脛距關節面的粉碎程度，對于術前Pilon骨折的評估及手術方案的制定為臨床醫生提供了方便。

4 治療

4.1 非手術治療 目前，非手術治療方法主要是以手法復位，跟骨牽引結合石膏或小夾板外固定。臨床上對于Pilon骨折的Rüedi-Allg?wer分型的Ⅰ型(骨折移位＜2 mm，或關節面錯位＜1 mm)，或者AO/ OTA分型的部分B型的患者可采用非手術治療。在20世紀60-70年代，Scheck[14]、Coton[15]推崇3~8周的跟骨骨牽引、石膏固定以及逐漸遞增的負重訓練治療Pilon骨折。此外，非手術治療作為手術治療前期等待軟組織條件的一種措施。

4.2 手術治療 目前，Pilon骨折手術治療的目標可以歸納為3P，即保護(Preserve)骨與軟組織活力，進行(Perform)關節面的解剖復，提供(Provide)滿足踝關節早期活動的固定。有關Pilon骨折手術治療的“生物學”原則已經形成，即強調細致的軟組織保護和暴露，骨折塊的有限剝離，間接復位，穩定固定后的早期關節活動和晚期負重等。

4.2.1 切開復位內固定 AO/ORIF提出的Pilon骨折標準治療的原則為：①重建腓骨，恢復長度；②復位脛骨關節面；③自體松質骨或者皮質松質骨移植；④支持接骨板的支撐(前側或內側)。上述原則一般也僅適用于低能量、軟組織損傷較輕的Pilon骨折。目前臨床上ORIF治療Pilon骨折常用內固定物有內側解剖型鋼板、苜蓿型鋼板(三葉草型)以及T型鋼板，其中苜蓿型鋼板適用于矢狀面骨折線為主的Pilon骨折，T型鋼板適用于額狀面骨折線為主的Pilon骨折，解剖鋼板因有外向前的弧度，更貼合脛骨前唇，適用范圍更廣[16-21]。在Pilon骨折ORIF治療中，脛骨Chaput結節的復位尤為關鍵，其作為恢復脛骨長度與其他骨折塊復位的參照標志，踝關節外側結構穩定性的恢復有利于術后踝關節功能的康復[22]。近年來，通過分步、延期切開復位內固定治療Pilon骨折受到推崇。此外，對于部分采取非手術治療的患者，如果條件允許的情況下積極行ORIF治療，踝關節可以早期獲得功能鍛煉，對于Pilon骨折遠期療效有臨床價值。

4.2.2 有限內固定結合外固定支架 目前治療Plion骨折應用的外固定支架主要有兩大類：①跨踝關節的外固定架(如環形外固定架、單邊外固定架、三腳架等)；②不跨踝關節的外固定架，臨床上以前者為常用。各式各樣的外固定支架在粉碎性骨折難以單純靠內固定時發揮著其特有的作用，維持肢體力線、長度，部分帶有關節的外固定支架還可以早期踝關節鍛煉。然而其弊端也顯露出來，如骨不連、畸形愈合、釘道感染等。單純靠外固定支架治療Pilon骨折在臨床上越來越少，對于高能量損傷Pilon骨折，越來越多學者主張用有限內固定結合外固定架方法來治療，術后并發癥少，療效好[23-27]。

4.2.3 微創治療 隨著微創技術的進展，臨床上經皮微創接骨板固定技術(MIPPO)、微創內固定系統(LISS)以及關節鏡的應用，使得Pilon骨折的治療進入微創時代，通過減少手術對周圍組織的創傷，盡可能的保護骨斷端周圍的血運，從而提高骨折愈合能力，有效減少骨不連、局部皮膚壞死等并發癥的發生。MIPPO技術不是過分追求骨折解剖學的重建，而是盡可能減少對軟組織血運的進一步破壞，保持肢體正常力線，達到生物學固定的要求[28]。Cetik等[29]在關節鏡下采用外固定架固定骨折兩端，微創螺釘固定骨折塊，成功治愈1例高能量Pilon骨折。孫彥等[30]在Pilon骨折治療中應用踝關節鏡，撬撥修復塌陷、壓縮的關節面，清理關節內血腫、骨碎屑及損傷軟骨，減少關節粘連和創傷性骨關節炎的發生。

4.3 手術治療相關問題

4.3.1 手術時機選擇 開放的Pilon骨折，首先要對創面進行急診清創，對于骨折的處理需要謹慎，由于軟組織條件表現的滯后性，早期盲目的進行骨折切開復位內固定必然會加重軟組織的損傷，增加術后皮膚的壞死以及感染的風險[31-33]。在骨折后的6 d內，軟組織的缺血和腫脹情況會進一步加重，當骨折時間超過20 d，部分原始骨痂的形成以及血腫機化，增加了手術難度，并且脛骨遠端節面復位效果及預后欠佳，所以對于軟組織腫脹明顯且伴有水泡形成的患者，給予跟骨牽引維持患肢力線，一般選擇骨折后的7~14 d軟組織腫脹消退后行手術治療[34-36]。

4.3.2 植骨 一般Pilon骨折均伴有骨缺損，采用自體髂骨植骨可以促進骨折愈合和增加骨折穩定性。早期植骨是預防Pilon骨折延遲愈合的方法之一，脛骨遠端外側植骨可促進骨折愈合，減少外翻的畸形愈合和骨不連的發生[37-38]。目前，自體髂骨為首選移植骨，不宜采用同種異體骨移植[39]。

5 并發癥及防治處理

Pilon骨折手術后的并發癥早期有局部皮膚壞死、骨筋膜間室綜合征以及感染等；晚期有骨折延遲愈合、骨不連、畸形愈合、創傷性關節炎以及慢性骨髓炎等。通過延期行骨折切開復位內固定治療，有效降低了術后感染及皮膚壞死等軟組織并發癥的概率[40-42]。對于術后深部感染者行真空負壓引流術(VSD)獲得顯著療效[43]。對于術后患者出現骨筋膜間室綜合征者，需急診行手術切開減壓。

對于Pilon骨折的關節面破壞嚴重而行踝關節融合率約為10%，目前對于脛骨遠端關節面嚴重粉碎的Pilon骨折是否一期行踝關節融合仍存在爭議[44-46]。關凱等[47]對嚴重脛骨遠端關節面粉碎骨折的患者一期行踝關節融合，獲得了滿意療效。隨著人們健康理念以及現代假肢技術的發展，對于部分脛骨遠端關節面嚴重粉碎而無法修復重建的患者，可考慮采取截肢術和踝關節融合術，但需慎重且嚴格把握手術適應證[48]。

6 展望

隨著醫學技術的發展，CT三維重建技術更直觀顯示出Pilon骨折的移位，對于Pilon骨折的診斷以及治療方案的選擇提供了很大幫助。隨著顯微技術以及關節鏡技術的發展，從微觀上更有效的保護挫傷組織，各種皮瓣修復創面避免骨及組織外露，微創鏡下修復關節面的平整，有效減少了組織壞死、感染以及術后創傷性關節炎的發生率。目前，對于高能量損傷的嚴重Pilon骨折其并發癥的預防性治療上還需進一步探索，特別是缺損關節軟骨面的修復一直以來都是國內外關注的焦點。隨著干細胞及組織工程的發展，從生物學角度上實現關節軟骨面的修復有望早日應用于臨床。

[1]王亦璁,姜保國.骨與關節損傷[M].5版.北京：人民衛生出版社, 2012：1389-1396.

[2]Tornetta P 3rd,Weiner L,Bergman M,et al.Pilon fractures：treatment with combined internal and external fixation[J].J Orthop Trauma,1993,7(6)：489-496.

[3]Helfet DL,Shonnard PY,Levine D,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia[J].Injury,1997,28 (suppl 1)：A42-A47.

[4]Ruedi TP,Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle-joint[J].Injury,1969,1(1)：92-99.

[5]Oradia DN,Beals RK.Fratures of the tibial plafond[J].Bone Joint SurgAm,1986,68(4)：543-551.

[6]Kellam JF,Waddel JP.Fractures of distal tibial metaphysic with intra-articular extension：the distal tibial explosion fracture[J].J Trauma,1979,19：593-601.

[7]Maale G,Seliqson D.Fractures through the weight-bearing surface of the distal tibia[J].Orthopedics,1980,3(6)：517-521.

[8]Müller ME,Nazarian S,Koch P,et al.The comprehensive classification of fractures and long bone[M].Berlin：Springer-Verlag,1990：170-179.

[9]Orthopaedic trauma association committee for coding and classification：fracture and dislocation compendium[J].J Orthop Trauma, 1996,10(suppl 1)：v-ix,1-154.

[10]Topliss CJ,Jackson M,Atkins RM.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(5)：692-697.

[11]Oestern HJ,Tscherne H.Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures[M].Berlin：Springer-Verlag,1984：1-9.

[12]Gustilo RB,Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones：retrospective and prospective analyses[J].J Bone Joint Surg(Am), 1976,58：453-458.

[13]Blauth M,Bastian L,Krettlek C,et al.Surgical opions for the treatment of severe tibial Pilon fractures：a study of three techniques[J]. J Orthop Trauma,2001,15：153-160.

[14]Scheck M.Treatment of comminuted distal tibial fractures by combined dual-pin fixation and limited open reduction[J].J Bone Joint Surg(Br),1965,47(8)：1537-1553.

[15]Coton CL.Injuries of the ankle in Wilson J N and Waston-Jones fractures and joint injuries[J].Churchill Livingstone：Edinburgh, 1976：1128.

[16]喬榮勤,魏合偉,蔡 樺.解剖型鎖定加壓接骨板微創治療Pilon骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(9)：742-743.

[17]吳鎮權,溫 健,李國新,等.45例Pilon骨折的手術治療效果與分析[J].海南醫學,2008,19(3)：5-6.

[18]楊揚震,楊逸峰,黃育青.Pilon骨折40例診治體會[J].海南醫學, 2009,20(7)：108-109.

[19]李健卿.脛骨Pilon骨折37例手術治療效果分析[J].海南醫學, 2010,21(16)：65-66.

[20]王佳斌,艾江平,占紫龍.兩種不同術式治療Pilon骨折的療效比較分析[J].海南醫學,2012,23(8)：35-38.

[21]高 洪,張長青,羅從風,等.多軸鎖定接骨板置入治療較短脛骨遠端干骺端骨折：同一機構1年32例資料回顧[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(26)：4894-4898.

[22]黃建華,高堪達,王秋根.脛骨Pilon骨折治療中踝關節外側結構損傷恢復的重要性[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(4)：330-333.

[23]羅從風,于曉雯,蔣建新,等.有限內固定結合外固定支架治療高能量Pilon骨折[J].中華骨科雜志,1998,18(10)：584-586.

[24]季瀅瑤,胡 廣,林昌孝.手術治療Pilon骨折82例分析[J].中國矯形外科雜志,2000,7(3)：243-244.

[25]沈洪興,張春才.脛骨Pilon骨折的治療進展[J].中華骨科雜志, 2002,22(8)：505-508.

[26]羅從風,曾炳芳.Pilon骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志,2005,7 (3)：230-235.

[27]操儒道,鄭 軍,馬維初,等.外固定支架結合有限內固定治療嚴重粉碎性Pilon骨折26例療效分析[J].海南醫學,2013,24(6)：815-817.

[28]史定偉,侯筱魁,王 友,等.踝關節鏡下微創經皮鋼板內固定治療脛骨pilon骨折的臨床研究[J/CD].中華關節外科雜志：電子版, 2009,3(3)：290-295.

[29]Cetik O,Cift H,Ari M.Arthroscopy-assisted combined external and internal fixation on Pilon fracture of the tibia[J].Hong Kong Med, 2007,13(5)：403-405.

[30]孫 彥,錢越寧,湯雄飛,等.關節鏡輔助下微創經皮鎖定加壓鋼板內固定治療Pilon骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28 (4)：377-378.

[31]Crist BD,Khazzam M,Murtha YM,et al.Pilon fractures：advances in surgical management[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19(10)：612-622.

[32]Poyanli O,Esenkaya I,Ozkut AT,et al.Minimally invasive reduction technique in split depression type tibial pilon fractures[J].J FootAnkle Surg,2012,51(2)：254-257.

[33]McCann PA,Jackson M,Mitchell ST,et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia[J].Int Orthop,2011,35(3)：413-418.

[34]覃立勤,何學泉.加壓鋼板置于內側治療脛骨骨折50例[J].海南醫學,2009,20(4)：89-91.

[35]郭甲瑞,鐘 俊,周建林.脛骨Pilon骨折的手術治療[J].海南醫學,2011,22(6)：72-74.

[36]嚴 斌,葉 崢,朱 劍,等.脛骨Pilon骨折的最佳手術時機和手術方法探討[J].海南醫學,2012,23(24)：60-61.

[37]Browner BD,Jupiter JB,Trafton PG,et al.Skeletal trauma[M].2nded.Beijing：Science Press,2001：2295-2325.

[38]張志平,黃澤藝.影響內固定治療Pilon骨折療效的相關因素分析[J].海南醫學,2013,24(10)：1440-1442.

[39]張 波,黃 雷,王滿宜,等.脛骨Pilon骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2001,21(7)：403-407.

[40]陸 軍,陳 輝,李永剛,等.延期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(1)：40-43.

[41]李純璞,郭冬梅,孫 磊,等.延期切開復位內固定治療高能量Pilon骨折的臨床分析[J].中國矯形外科雜志,2011,19(16)：1336-1338.

[42]張 操,李 杰,宋 揚,等.延期切開復位內固定治療復雜Pilon骨折[J].中國矯形外科雜志,2012,20(16)：1533-1534.

[43]Stannard JP,Volgas DA,Stewart R,et al.Negative pressure wound therapy after severe open fractures：a prospective randomized study [J].J Orthop Trauma,2009,23(8)：552-557.

[44]彭小忠.外科治療Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折的臨床分析[J].中華關節外科雜志(電子版),2010,4(6)：822-825.

[45]曹國平,胡建鑫,邊紅光,等.Pilon骨折的分型治療及體會[J].中醫正骨,2013,25(5)：30-32.

[46]譚俊銘,馮水云,梁再躍,等.Pilon骨折的踝關節融合探討(附6例報告)[J].中國矯形外科雜志,2000,7(5)：427-430.

[47]關 凱,孫天勝,劉樹清,等.脛骨Pilon骨折的手術治療[J].骨與關節損傷雜志,2003,18(11)：745-747.

[48]Neuman PC,Catalano JD.Treatment of the sequelae of Pilon fractures[J].Clin Podiatr Med Surg,2000,17：117-130.

R683.42

A

1003—6350（2015）09—1321—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0474

2014-08-04)

張煒劍。E-mail：james85peter@sina.com