雙有創血壓監測在兒童危重癥手足口病救治中的應用

駱翠媚 李杏粉 張泉山 莫慶儀

雙有創血壓監測在兒童危重癥手足口病救治中的應用

駱翠媚 李杏粉 張泉山 莫慶儀

目的：探討雙有創血壓監測在指導危重癥手足口患兒救治中的臨床意義。方法：總結分析2010年1月～2011年12月我科29例進行雙有創血壓監測的危重癥手足口患兒臨床資料。結果：患兒均成功建立雙有創血壓監測回路，置管時間4～5 d，26例救治成功，無血栓栓塞、繼發感染及導管脫落等并發癥發生。結論：有創血壓監測能準確反應危重手足口病患兒的血壓狀況及周圍循環情況，為臨床救治提供及時可靠依據，提高救治成功率，安全有效。

雙有創動脈血壓監測；重癥手足口病；護理

雙有創血壓監測即中心靜脈壓(簡稱CVP)和有創血壓(簡稱ABP)的聯合監測，目前中心靜脈壓和有創血壓的同時、動態監測已在成人ICU廣泛應用，臨床效果顯著。兒童重癥手足口發病急，進展快，可迅速出現神經源性肺水腫、肺出血、休克、腦干腦炎而導致死亡，常常并發嚴重的周圍循環障礙，因此，準確、有效的血壓監測對危重癥手足口病患兒的指導救治具有重要意義。雙有創血壓監測分別通過中心靜脈、動脈置管，連接壓力傳感器，傳感器將導管內的液體信號傳輸給監護儀，監護儀繼而將其轉換成數字和波形，顯示于屏幕上[1]，能及時、準確直觀地反映血壓、血容量及心功能變化，有利于醫務人員快速評估患兒病情及治療效果，提高患兒救治成功率。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010年1月～2011年12月收治危重癥手足口病并且接受中心靜脈置管和動脈置管行雙有創血壓監測的患兒共29例，均符合《手足口病診療指南(2010年版)》[2]危重型診斷標準，并且均同時進行氣管插管呼吸機輔助通氣治療，男13例，女16例。年齡3月～5歲，平均年齡1.7歲。

1.2 穿刺置管 一般選擇橈動脈或足背動脈進行動脈血壓監測置管，穿刺失敗后可選用肱動脈。中心靜脈置管一般選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈。常規消毒鋪巾，操作者用左手示指觸及動脈搏動最明顯處，右手持留置針與皮膚成30°角進針，如有突破感并見回血，一邊將導管向前推進，一邊慢慢拔出針芯，若套管針進入動脈，尾端有動脈血流出，說明穿刺置管成功，用3 M透明敷料固定套管針。及時將動脈導管接入三通開關，一端通過測壓管接壓力感受器連接監護儀，另一端接沖洗裝置和壓力袋，橈動脈穿刺前需做Allen′s試驗，陰性者方可進行穿刺留置，以免引起手部、指端缺血，甚至壞死。

1.3 測量方法 測壓時，患兒平躺，勿劇烈運動，將監測儀調至零點，壓力感受器置于右心房水平位置，即患兒腋中線與第4肋交點處[3]。測壓管和壓力感受器內充滿液體，排凈空氣，啟動零點校正鍵(ZERO)，轉動三通開關，關閉動脈導管，打開壓力傳感器的排氣孔，使壓力感受器與大氣相通，當監測儀數字顯示0或±1時，提示調試零點成功。調試完畢，轉動三通，關閉壓力感受器的排氣孔，使壓力感受器與大氣隔絕而與動脈導管相通，壓力檢測套件將測量到動靜脈內的壓力轉換放大成電子信號，在監護儀上能顯示波形及以mmHg為單位的數值[4]。

1.4 護理

1.4.1 嚴格無菌操作 保持穿刺部位清潔干燥，每天用碘伏消毒穿刺點,待其自然晾干或用無菌棉簽輕輕擦干，然后覆蓋3 M透明無菌敷料。測壓管道系統始終保持無菌狀態，管端與輸液裝置連接處用無菌巾包裹，若潮濕隨時更換；所用針頭、管道、三通接頭均為一次性使用，三通、測壓連接管每天更換1次，無菌治療巾每8 h更換1次，如有血液、汗液、分泌物等污染時，應及時更換，防止感染。

1.4.2 管道護理 置管期間，避免穿刺側肢體受壓，以防血栓形成。為保證動脈測壓管通暢, 用每毫升含10～100 U的肝素鹽水持續沖洗，壓力袋的壓力要保持在150～300 mmHg，如壓力過低，血液發生反流，導管內形成小血栓導致堵管；若壓力過高，則會輸入過多的肝素液而使血液肝素化[5]。調整壓力傳感器的高度，始終位于心臟同一水平，一般放在腋中線第4肋間，最好每4 h調零1次[6]。正確使用三通，若三通及管道被血凝塊堵塞,應及時用無菌注射器將血塊抽出，絕不能強行加大壓力將血塊推進患兒血管內，造成人為血管栓塞。發現導管堵塞時，應及早拔除。

1.5 拔管 拔除置管時，嚴格按照無菌操作，原則是先抽回血1～2 ml，徹底消毒后，局部用紗布球按壓15～30 min。觀察無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎，防止皮下血腫的發生，30 min后觀察穿刺部位有無出血及肢體末梢血運情況。

2 結 果

CVP動態監測時間最長10 d，最短1 d；經動脈(橈動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈)動態監測ABP最長10 d，最短1 d。29例患兒施行雙有創監測，均無出血、感染、空氣栓塞、血栓、血腫等并發癥發生，數據直觀準確，動態反映了患兒血壓的變化，26例患兒經積極搶救成功，3例患兒入院時處于心肺衰竭極期，經搶救無效死亡。

3 討 論

自2008年以來，我國每年均有手足口病流行。輕癥手足口病患兒病程呈自限性，數日后可痊愈，對患兒身體健康無明顯不良影響，但是重癥手足口病發病急、進展快，短期內出現呼吸、循環衰竭，如救治不及時常導致患兒死亡。因此，準確、有效的監測危重癥手足口病患兒的循環情況對成功救治具有十分重要的作用。兒童無創血壓常常因體位、人工因素、袖帶寬度、松緊度等因素影響而出現較大誤差，有創動脈血壓直接動脈壓監測為持續的動態監測過程，不受外因的影響，準確、可靠、直觀，隨時可取值，并可隨時抽血查血氣分析，便于觀察病情，預測疾病的發展趨勢，為及時發現并處理病情提供可靠的依據[5]。

由于危重癥手足口病患兒周圍循環差，需要較多補液；另一方面，危重癥手足口病患兒常常合并肺水腫，而肺水腫需要限制補液量，這與周圍循環不良需要增加補液量相互矛盾，因此，及時、準確地評估患兒的循環情況對危重手足口病的救治十分重要。CVP主要反映了4個方面指標：循環血量、右心功能、靜脈張力、胸腔壓力[6]，可作為靜脈回心血量及輸液耐受情況的參考依據，既可以指導及時有效的擴張血容量，避免周圍循環不良，又可以避免盲目輸液、輸血，導致血容量過量，加重肺水腫，從而有效提高危重手足口病患兒的搶救成功率，是一般靜脈穿刺所不可替代的技術[7]。

總之，CVP可正確反映血容量的高低及心功能情況等，尤其是處于心肺衰竭期的危重手足口病患兒，更加需要謹慎進行補液、輸血，否則容易加重心臟負擔及患兒病情。CVP不僅可以隨時發現脈壓變化，而且還可以結合其他血流動力學監測參數，有助于評價左室泵血功能及重要組織器官的灌注狀態，還可作為指導治療和評價藥物療效的依據[8]。在重癥手足口患兒的救治中，聯合CVP監測，有效評判心臟功能，指導臨床補充血容量、血管活性藥物的應用起到了雙重保障作用，提高了危重患兒的搶救成功率，且操作簡單，安全方便，節省人力，減輕了勞動量，值得廣泛應用。

[1] 楊 燕，廖曉琴.改良中心靜脈壓與外周動脈有創血壓監測方法效果的對比研究[J].中國保健營養,2013,23(12)：7124-7125.

[2] 衛生部.手足口病預防控制指南(2010年版)[EB/OL].http:www. moh.gov. cn /2010-05-03.

[3] 徐慧穎，陳紅武.有創動脈血壓監測在危重新生兒中的應用[J].護理實踐與研究,2012,9(4):126-127.

[4] 郭 燕.雙有創監測在小兒ICU中的應用及探討[J].中國現代藥物應用,2010，4(24)：217-218.

[5] 盧葉玲.有創動脈血壓監測中對動脈測壓管沖洗的護理研究進展[J].全科護理,2014,12(20):1841-1843.

[6] 陳 俊.危重手足口病患兒臨床發病特點和有創血流動力學監測分析[J].兒科藥學雜志，2013,19(10)：8-11.

[7] 李春霞,陳 靜.同一壓力傳感器監測有創動脈壓及中心靜脈壓在重癥監護中的應用及護理[J].貴州醫藥,2013,37(2):189-190.

[8] 劉學英.CVP監測在重癥手足口病患兒搶救中的應用及護理[J].護理實踐與研究,2011,8(3):17-18.

(本文編輯 肖向莉)

Application of double invasive blood pressure monitoring in the treatment of children with severe hand-foot-mouth disease

LUO Cui-mei，LI Xing-fen,ZHANG Quan-shan,et al(Zhongshan Boai Hospital,Zhongshan 528403)

Objective:To investigate the double invasive blood pressure monitoring on the clinical significance of critically ill children with hand-foot-mouth treatment.Methods:To analyze and summarize the clinical data of 29 patients with severe hand-foot-mouth treated with invasive blood pressure monitoring from Jan.2010-Dec.2011.Results:29 cases with severe hand-foot-mouth disease patients were successfully established double invasive blood pressure monitoring circuit,the indwelling time 4-5 days,the cure were 26 cases.There was no thrombus embolism,secondary infection and catheter loss and other complications.Conclusion:Blood pressure and peripheral circulation in children with invasive blood pressure monitoring can accurately reflect the severe hand-foot-mouth disease,to provide timely and reliable basis for clinical treatment,improve the treatment success rate,safe and effective.

Double invasive blood pressure monitoring;Severe hand-foot-mouth disease;Nursing

528403 中山市 廣東省中山市博愛醫院兒科

駱翠媚：女，本科，副主任護師，護士長

重癥手足口病綜合救治與機制研究(20101A008)

2014-07-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.049