家庭醫師式服務簽約過程中存在的問題和對策

江曉月

家庭醫師式服務簽約過程中存在的問題和對策

江曉月

對我社區家庭醫師式服務簽約過程中存在的問題進行分析，如醫護人員缺乏、統一標準缺乏和居民理解不夠等，并提出相應的解決方案，如補充醫療資源、統一相關標準和做好宣傳工作等。

社區；家庭醫師式服務；簽約；問題；對策

家庭醫師式服務是社區衛生服務機構在網格化管理基礎上，以全科醫師服務團隊為核心，以居(村)民健康管理為主要內容，為居(村)民提供主動、連續、綜合、個性化服務的健康責任制管理的社區衛生服務模式。番禺區在2014年5月全面啟動實施家庭醫師式服務，通過家庭醫師與村民簽約，已經建立起了以全科醫師為主體的契約式服務新格局，我社區在實施家庭醫師簽約過程中，碰到了一些困難和瓶頸，存在的問題較為明顯，這些問題在不同程度上制約了家庭醫師責任制的順利發展[1]，我們對此進行初步分析，現報道如下。

1 存在問題

1.1 醫護人員不足 家庭醫師式服務我們采取的是以網格化服務團隊為基礎成立家庭醫師團隊，以家庭醫師團隊為服務主體，每個團隊由5～6人組成，其中1～2名全科醫師，2名社區護士，1名公共衛生人員，1名其他醫務人員，團隊責任人由全科醫師擔任。雖然團隊合作有助于提高工作效率，但目前社區衛生服務中心服務范圍包括基本醫療和公共衛生，是一條專線，任務重，在現有人員已經明顯不足的情況下，增加了家庭醫師簽約服務，要求社區醫護人員對簽約家庭提供有針對性個性化服務，明顯增加了醫護人員工作量，需要投入更多時間，醫護人員的絕對不足還是明顯制約了服務的進一步擴大[2]。如果簽約更多的居民，則每一位居民的平均服務時間會減少，不可避免會導致服務質量的降低；如果服務較少的居民，雖然有助于提高服務質量，但同時也失去了簽約服務的意義。

1.2 缺乏統一標準 主要體現在兩個方面，一是缺乏統一服務流程和服務標準，目前全科醫師與患者簽約時沒有統一的服務流程和服務內容，向簽約家庭提供的服務多數是片段的、零星的、隨意的，這樣會不同程度地降低工作效率，而且也很難在社區居民中形成良好宣傳效應。二是缺乏統一、明確的工作評價標準和獎勵標準，社區保健工作的內容較多、較雜，很多簽約家庭主要是慢性病患者，即使給予保健干預，短期內也很難體現效果，家庭醫師上門是否做了宣傳、保健干預等工作沒有統一評價標準，工作的效果在短期內則比較難以評估[3]，這會進一步影響到獎勵制度的實施，而家庭醫師長期得不到符合其付出的獎勵會大大降低工作積極性。

1.3 居民理解不夠 居民理解障礙主要體現在以下幾方面：一是認為社區附近已經有較好的綜合性醫院，沒有傾向社區醫院的報銷政策支持，特別目前社區實行基本藥物制度，很多已經在綜合醫院開的藥，社區中心是沒有的，患者認為沒有必要簽約家庭醫師。二是對家庭醫師的醫療水平存在懷疑，認為其醫療水平不如綜合性醫院的醫師。三是認為簽了約享受不了實質性優惠，對自己沒有帶來什么好處，簽和不簽都無所謂。四是對合同知識缺乏了解，部分居民在宣傳前期表現的很理解，但一旦涉及到簽合同時，則表現的很謹慎和遲疑，往往說我需要先詢問一下專業人士，后面則沒了下文。

2 解決對策

2.1 補充醫療資源 醫護人員缺乏是目前番禺區社區衛生服務機構存在的一個普遍性問題。目前社區全科醫師的來源主要有兩個，一是現有臨床醫師的全科培訓，二是招聘經過規范化培訓的年輕醫師。雖然優秀的醫師有向高精尖醫療機構集中的趨勢，但對于許多年輕醫師來說，經驗的積累對于其進一步上升也有重要意義，而全科醫師的角色非常有助于其積累經驗，所以招聘年輕的臨床醫師是一個值得考慮的選擇[4]。此外，可以發揮轄區居民志愿者的力量。從我們近年在社區開展各項公共衛生工作以來，社區中有大批已退休的慢性病患者，對自己的健康問題非常重視，同時熱情樂于助人富有奉獻精神，在目前人力不足的情況下，可以發展這批人作為社區衛生服務工作志愿者，一方面可以實現自己的社會價值，另一方面也可以學習到醫護知識，從而作為家庭醫師團隊的重要補充。通過志愿者的宣傳提高周圍群眾主動簽約的積極性，通過志愿者的協助為簽約家庭提供了更周到、更細致的個性化服務。

2.2 統一相關標準 統一服務流程的建立，主要需要政府支持，而這方面單靠社區衛生服務中心家庭醫師是難以實現的，我們認為，政府制定相應技術支持和報銷傾斜政策是引導居民簽約家庭醫師的關鍵所在，政府需明確基層社區衛生服務機構與二級綜合醫院各自承擔的醫療任務，明確首診在社區，落實更為實際的雙向轉診機制，政策引導患者主動簽約，讓簽約患者能享受到更為便利的個性化服務。統一服務評價體系的建立，我們認為，可以根據工作成績來界定，而工作成績，由于許多慢性疾病在短期內不能體現出干預效果，因此可以從總體水平上來評估，比如慢性病控制率，本年度和上一年度高血壓病、糖尿病的控制率比較，心腦血管事件發生率的比較等，而不局限于某一例具體患者的改善情況。另外，對于醫護人員的考評可以從患者滿意度進行調查，評價簽約前后患者滿意度比較來考核醫護人員提供服務的效果。獎勵機制，我們認為可以根據工作成績來制定，這里面主要注意兩個問題，一是工作成績的評估一定要量化，從而使獎勵機制也得到量化。二是獎勵一定要落實，這對于維持家庭醫師的積極性，以及吸引新的醫師加入家庭醫師的發展中非常有意義。

2.3 做好宣傳工作 主要包括以下幾方面：一是重視宣傳家庭醫師的工作內容，可以告訴居民，家庭醫師主要是作為醫院的補充而存在，醫院雖然有更好的醫療資源，但并不是所有疾病都需要住院，也不是所有需要住院的疾病在完全康復后才出院，綜合醫院的醫師主要針對患者某一種疾病進行診治，是單一的、片段的，而家庭醫師對患者是全方位的、連續性的健康管理。當社區與醫院雙向轉診機制真正落實了，簽約家庭會享受到與其他未簽約家庭更周到更便利的“綠色通道”服務。另一方面可以加強對居民保健的干預，比如高血壓病、糖尿病、COPD等，這些疾病發病率高，長期住院也不現實，主要還是居家調養，可以告知患者，家庭醫師可以提供上門服務、持續服務、個體化服務，幫助患者從飲食、運動、服務、情緒等多方面進行調理，并進行血糖、血壓等的定期檢測等，從而使患者即使不去醫院，也能基本掌握病情的變化。二是采取以點帶面的宣傳方式，聯合居委會支持，從專業人士進行宣傳，主要包括在職或已經退休的醫護人員、醫藥行業人員以及司法系統(特別是精通合同法)人員，這些人員對家庭醫師式的理解程度相對較高，相對容易接受，一旦這些人士接受，其熟悉的鄰居受熟人關系以及專業權威性的影響，也會相對容易接受，從而逐步展開家庭醫師的簽約以及后續服務工作。

3 小 結

家庭醫師式服務在歐美地區發展的已經相對成熟，在我國則發展較晚，目前只有北京和上海有所發展，絕大部分地區沒有開展或剛剛起步。從我們的臨床體會來看，家庭醫師式服務的目的是為社區居民提供更全面更貼心的連續性服務，但這也意味著需要投入更多的醫療資源，這與我國醫療資源緊張的現實是抵觸的，從而也決定了家庭醫師式服務在我國的發展，至少在短期內會受到醫療資源的限制[5]。目前存在的種種問題，最根本的原因也還是醫療資源緊張引起的，而這個現實在短期內不會明顯改觀，我們認為，除了繼續加大培養全科醫師、社區護士外，較為可行的途徑是政府重視，制訂相關政策法規，加強社區信息化建設，提高宣傳力度，召集更多的志愿者，從而相對緩解醫療資源不足的局面。

[1] 杜兆輝.城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考[J].中國全科醫學,2011,14(31):3541-3543.

[2] 王 諾,王 靜.古巴醫療體制發展歷程及其啟示[J].中國社會醫學雜志,2009,26(1):19-21.

[3] 陳 惠.上海：逐步實行家庭醫生首診制[J].中國社區醫師,2010,12(27):4.

[4] 彭艷英.朱涇社區家庭醫生制服務簽約過程中存在的問題和對策[J].上海醫藥,2012,33(22):25-26.

[5] 孟仲瑩,杜兆輝.某社區開展家庭醫師簽約服務的實踐成效和問題[J].中國初級衛生保健,2012,26(10):26-28.

(本文編輯 白晶晶)

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江曉月：女，本科，主管護師

2014-11-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.066