1例急性前壁心肌梗死合并室間隔穿孔患者的護理

劉 芳 常 蕓

·個案報道·

1例急性前壁心肌梗死合并室間隔穿孔患者的護理

劉 芳 常 蕓

急性心肌梗死并發室間隔穿孔是急性心肌梗死早期嚴重而致命的并發癥之一，發生率為1%～2%，預后差，病死率高，24 h內達24%，2周內達87%，1年內達90%[1]。我科于2012年12月收治1例急性前壁心肌梗死合并室間隔穿孔患者，在導管室行經皮冠狀動脈內支架置入術，術后經精心護理，康復出院。現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，56歲，2012年12月5日無誘因突發胸骨下段及劍突下疼痛，伴惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，癥狀基本呈持續性，但患者未在意，2 d后方至當地醫院就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，遂收治入院，藥物保守治療后出現胸悶、氣短、夜間陣發性呼吸困難，于2012年12月20日收入我科治療。入科時患者神志清楚，血壓125/75 mmHg,谷丙轉氨酶：588 U/L，谷草轉氨酶：414 U/L，磷酸肌酸激酶：278 U/L，血小板242×109/L，肌鈣蛋白I：1.134 ng/ml。既往高血壓病史5年，血壓最高180/110 mmHg。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，KillipⅢ級，高血壓病Ⅲ級(極高危)。12月22日超聲心動圖提示：室間隔穿孔(12 mm),中度肺動脈高壓，左室整體收縮功能減弱。12月27日在導管室行左室造影見室間隔穿孔，其基底部直徑約18 mm，數個出口，最大出口直徑約8 mm。家屬知情同意后行室間隔穿孔介入封堵術。

2012年12月30日，室間隔穿孔介入封堵術后第3天，患者間斷咯血，注射部位及心電監護電極粘貼部位均有皮下瘀斑，無肉眼血尿及黑便，急查血小板計數14×109/L，復查2次，血小板計數均明顯低于正常，考慮可能與術中使用肝素和封堵器誘發的血小板減少有關，予新鮮血小板輸注，并加用激素沖擊治療，動態血常規監測示血小板持續性降低，最低6×109/L，共計輸注7U，血小板計數逐步上升并穩定維持在76×109/L。2013年1月30日在導管室行冠狀動脈造影術(CAG)術，提示前降支完全閉塞，經家屬同意后行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術，前降支置入支架1枚，復查造影殘余狹窄小于5%。術后患者生命體征平穩，無胸悶、胸痛，血小板計數正常，無出血傾向，病情好轉，于2013年2月6日出院。

2 護 理

2.1 一般護理 患者術前心功能KillipⅢ級，絕對臥床休息，給予半臥位，控制輸液滴速為20滴/min，并控制輸液總量。給予氧氣持續吸入，4～6 L/min，監測血氧飽和度變化。

2.2 病情觀察 患者因心肌梗死后室間隔穿孔導致心肌收縮力明顯減退，心輸出量急劇下降，心室水平左向右分流，造成血流動力學的急驟改變，發生低心排血綜合征的風險很高[2]，而早發現、早處理是挽救患者生命的關鍵。末梢循環常提示低心排血量的發展趨勢，如患者出現面色蒼白、四肢血管收縮、指端發涼、皮膚濕冷等癥狀，應配合醫師給予升壓、擴容、糾酸、保暖等處理。尿量是低心排血量患者最敏感的指標，如患者出現血壓低、心率快、中心靜脈壓高、尿量少，常提示已發生低心排血綜合征，需緊急處理。嚴格記錄24 h出入量，調整補液量。如連續2 h尿量減少，應及時尋找原因。

2.3 術側肢體護理 穿刺部位持續砂袋壓迫6 h，絕對臥床24 h，以防穿刺部位出血。觀察穿刺部位敷料有無滲血，如局部滲血明顯，告知醫師及時更換敷料。密切觀察術側肢體皮膚顏色、溫度、濕度、足背有無腫脹及動脈搏動強弱等。如發現肢體蒼白、發涼、黑斑、水腫等，可加用厚棉被保暖，勿用熱水袋加溫，以免皮溫升高，加重術肢缺血、缺氧，并及時通知醫師。

2.4 血小板減少的觀察護理 為了減少穿刺等治療引起的出血，各項操作和檢查均集中進行，并且操作輕柔，輸液用靜脈留置針，以減少穿刺次數，靜脈穿刺時盡量縮短止血帶捆扎時間，做到“一針見血”。需要肌內或皮下注射者盡量改用口服或靜脈治療。每天的抽血項目在輸液治療前進行，無靜脈輸液的患者，抽血用6F針頭，選擇直徑大且走向直的血管穿刺，壓迫時間大于4 min，停止壓迫后再觀察1 min，無出血跡象，護士方可離開。每次測量血壓時袖帶充氣不可過緊，參考上次血壓值，加氣壓力不超過上次收縮壓的10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并作為重點交班內容。每4 h觀察皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便、血尿、神志情況1次，及時發現血小板減少引起的自發性出血，防止顱內出血的發生。囑患者進食溫涼、無渣、易消化、營養豐富的食物。患者發生咯血時，囑其將頭偏向一側，保持呼吸道通暢，記錄咯血的量及顏色，遵醫囑使用止血藥物，做好口腔護理，保持口腔清潔。

2.5 心理護理 做好患者心理疏導，使其充分了解手術的重要性和意義，盡可能為之提供舒適的休息環境。該患者病情兇險，介入封堵術后并發極為少見的血小板減少，導致患者情緒低落，心存疑慮、懼怕、焦慮等負性心理，擔心疾病預后及轉歸，對診治康復不利。責任護士應加強溝通，多做解釋安慰工作，減輕其心理負擔，疏導其不良情緒，以取得患者及其家屬的信任與配合。

2.6 出院指導 向患者及其家屬講解急性心肌梗死發作的誘因、預防措施及再次發作時的應急處理。囑患者保持良好心態、勞逸結合，避免情緒激動、劇烈活動及重體力勞動，按時服藥，控制血壓。囑患者定期復查，教育其養成良好的衛生習慣，用軟牙刷刷牙，不要剔牙，避免碰撞受傷出血等。嚴密觀察有無出血征象，一旦出現胸悶、心慌、氣短、皮膚瘀血點、牙齦出血、鼻出血、血尿等癥狀，立即來院就診。

3 小 結

室間隔穿孔是急性心肌梗死后罕見并發癥，發生率低但死亡率極高，該病在老年及高血壓患者中容易發生，且77%發生于急性心肌梗死的第1周內[3]。本例患者發病15 d后住入我科治療，病情十分兇險，在封堵介入治療術后第3天又并發了非常罕見的血小板減少，根據發生時間、血小板下降大于50%，考慮術中使用肝素和封堵器有關[4]，封堵器作為異物，在體內會不斷有血小板黏附聚集，在短時間內大量的血小板聚集在封堵器周圍，使血小板消耗在封堵器部位，導致血液中循環的血小板減少，患者自發性出血的危險性極大，該患者病程持續時間長，處于長時間容易自發出血的危險狀態，護士對患者的病情觀察顯得尤為重要。護理人員應有高度的責任心，通過細致的觀察，預見潛在并發癥，以便最大限度地減少并發癥的發生，提高治療效果，確保患者安全。

[1] 張海燕,陳秀梅.心肌梗死后室間隔穿孔患者的術后護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(2):8.

[2] 楊艷青.21例急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者術后護理[J].護理學報,2012,19(2):27.

[3] 林 玲,何成毓,韋迎娜，等.急性心肌梗死并室間隔穿孔封堵治療一例[J].中國循環雜志,2012,27(5):78.

[4] 胡 梵,王一斌,喬莉娜.動脈導管未閉介入封堵術后血小板減少3例報告[J].臨床兒科雜志,2011,29(11):89.

(本文編輯 肖向莉)

210006 南京市 南京醫科大學附屬南京醫院

劉芳：女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.087

2014-07-07)