美國高級實踐護士護理碩士教育現(xiàn)況

王秀英 肖琨婷 李湘萍

美國高級實踐護士護理碩士教育現(xiàn)況

王秀英 肖琨婷 李湘萍

高級實踐護士(advanced practice nurse，APN)是一名注冊護士，擁有專業(yè)知識基礎、綜合的決策能力及擴展實踐的臨床工作能力，其特征受到他/她被授權進行實踐的環(huán)境和/或國家的影響[1]。目前美國主要有5種類型的APN，包括臨床護理專家(clinical nurse specialist，CNS)、開業(yè)護士(nurse practitioners，NP)、助產(chǎn)士(certified nurse midwives，CNS)、麻醉護士(certified nurse anesthesia，CNS)和個案管理護士(advanced practice nurse case manager，APNCM)[2]。隨著護理事業(yè)的不斷發(fā)展，APN在臨床上的價值也逐漸體現(xiàn)出來,實踐證明，APN在減少患者就診等待時間[3]、改善臨床結局、控制醫(yī)療成本等[4]方面都有較好的表現(xiàn)，所以越來越多的國家致力于培養(yǎng)APN，且APN的培養(yǎng)已成為全球護理教育的一種趨勢。眾所周知，APN的培養(yǎng)很大程度上依靠教育，因此本文對護理碩士教育起步最早發(fā)展較成熟的美國護理碩士教育概況進行介紹，以期對我國的護理碩士教育提供些許參考與借鑒。

1 護理碩士教育的起步

美國護理碩士教育起步較早，也是目前發(fā)展最完善的國家[5]。APN碩士教育于20世紀40、50年代逐漸開始并發(fā)展起來。第1個臨床高級精神實踐護士的碩士項目于1954年開始于美國羅思格大學[6]。

2 護理碩士培養(yǎng)類型

美國護理碩士教育是建立在本科教育的基礎上，全日制碩士學制一般需連續(xù)學習18～24個月，但某些學校安排學生臨床輪轉時間稍長，其畢業(yè)時間會比18～24個月稍長。美國的護理碩士培養(yǎng)分為兩種類型：一種是以培養(yǎng)護理科研人才為重點的護理科學碩士(master of science in nursing，MSN)，另一種是培養(yǎng)專科護理人才為重點的護理專業(yè)碩士(master of nursing，MN)。培養(yǎng)類型以護理專業(yè)碩士為主[7]。

3 護理碩士培養(yǎng)目標

美國早期的護理碩士教育目標與現(xiàn)在有所不同，例如早期的哥倫比亞大學將碩士教育的目的定位為將學生培養(yǎng)成教師或管理人才。在1952年，美國護理聯(lián)盟提出護理碩士教育的目的是將學生培養(yǎng)成臨床某一領域的護理專家。直到現(xiàn)在這個目標仍被大家所公認[8]。其中，美國護理學院協(xié)會(The American Association of Colleges Nursing,AACN)也據(jù)此提出了更為確切的護理碩士培養(yǎng)目標：具有臨床專科護理特長的高級實踐護士及護理指導者，以提高護理質(zhì)量、促進疾病的預防和治療，更好地服務于不同的民族、文化人群。

4 護理碩士入學標準

每個學校具體要求不同，但多數(shù)學校有如下要求[9]，即取得由美國護理教育委員會或國家護理聯(lián)盟認證委員會頒發(fā)的學士學位；取得注冊護士證，并至少有1年作為注冊護士的經(jīng)歷；通過美國研究生入學考試(graduate record examinations，GRE)或者是米勒類推測驗(miller analogies test，MAT)。GEE適用于除法律與商業(yè)外的各專業(yè)，由美國教育考試服務處(educational testing service，ETS)主辦，GRE是世界各地的大學各類研究生院(除管理類學院，法學院)要求申請者所必須合格通過的一種考試，也是各大學對申請者是否授予獎學金最重要的參考依據(jù)。MAT測試了英語知識和分辨兩種思想之間的關系能力，它同時也測試了文學，歷史和科學的知識[10]。美國護理研究生錄取沒有分數(shù)線的限制，錄取與否不取決于考試分數(shù)的高低，而取決于學生的綜合水平、大學成績單、推薦信及1篇論文。

5 護理碩士課程設置

課程設置是學校教育的核心，是將教育思想、觀念、目的和宗旨等轉化為具體教育實踐的中介，是為實現(xiàn)培養(yǎng)目標而規(guī)定的教育內(nèi)容及其進程[11]。美國護理碩士課程分3大部分，第1部分是基礎核心課程，第2部分是高級護理實踐課程，第3部分是專業(yè)課程[12]。

5.1 基礎核心課程 是所有護理碩士必修的課程。主要包括7大方面，即護理研究課、醫(yī)療保健政策方面課程、護理倫理、專業(yè)角色發(fā)展、護理實踐理論基礎、人的多樣性與社會性問題、衛(wèi)生保健與疾病預防課程。每個課程的開設都有其開課目的。護理研究課程的目的是使學生科研能力得到訓練與開拓；醫(yī)療保健政策課程是為了訓練學生使之能提供低成本但高質(zhì)量的護理；護理倫理是使衛(wèi)生服務人員在醫(yī)療技術進步和限制醫(yī)療花費成本的矛盾中能夠做出正確的倫理決策；專業(yè)角色的發(fā)展課程既包括理論課，也包括臨床實踐，開課目的是使學生清楚護理行業(yè)、高級實踐護士的角色、證書的獲取等，促進學生在臨床實踐的過程中向高級實踐護士角色的轉變；護理理論、實踐基礎會提供護理理論及其他領域的理論，這為學生的高級臨床實踐提供了堅實的基礎；人的多樣性與社會性問題課程使學生理解道德、種族、性別、年齡等這些差異對人的行為的影響，從而為不同的患者提供不同的護理，另外，它還教育學生生活方式、社會環(huán)境會影響人的健康；此外，疾病保健與預防是為了讓學生掌握疾病保健與預防的知識。

5.2 高級護理實踐課程 適用于助產(chǎn)士、麻醉護士、開業(yè)護士、臨床護理專家及以后出現(xiàn)的新的APN護理角色。此高級護理實踐課是設置在本科的護理學、生理學、藥學和健康評估的基礎上。共包括3門課程，即高級生理心理評估課程，高級生理學和病理生理學，高級藥理學。高級藥理學包括兩部分，一部分是藥物動力學，一部分是藥物治療學。

5.3 專業(yè)課程 APN專業(yè)課包括課程學習和臨床實習。

5.3.1 課程學習 專科課可由相應的專業(yè)組織根據(jù)其學校特色、地理位置等自行決定。美國護理學碩士臨床實踐作為課程學習的一部分，依據(jù)學生所選的專科而設計，也能依專科方向而注重某一特殊群體[13]。

5.3.2 臨床實習 美國護理學碩士研究生臨床實踐通常由學生選定自己想要學習的某一具體專科, 然后由學校選定臨床實踐指導者。美國護理學碩士教育臨床實踐指導者由專科護理師或臨床專科開業(yè)護理師擔任, 他們一般具有某一專科領域碩士或博士學位且有豐富的臨床經(jīng)驗和較強教育指導能力。能同時運用多種教學方法對學生進行指導,充分調(diào)動學生積極性,并滿足他們對專科領域知識和技能的學習興趣。學生事先制定實踐計劃,并與帶教、教授討論,達成一致。計劃內(nèi)容包括所希望達到的分數(shù),所花費的時間，作業(yè)要求(內(nèi)容包括項目、評估、執(zhí)行、解決所發(fā)現(xiàn)的問題)。

由于有高級實踐專業(yè)團體和認證機構對護理碩士臨床實踐的時間和內(nèi)容做了具體規(guī)定,這使學生和臨床實踐指導者在具體實踐中能夠明確自己的任務和目標。臨床實習過程中，護理碩士生實習時已具有了教師的身份，他們不再做基礎護理操作，而是可以幫助臨床護士做好管理工作，參加教學工作，可協(xié)助醫(yī)師查體、問病史等[14]。實踐過程中，學生定期與教授就臨床情況進行討論, 對完成的作業(yè)進行課堂報告、分享。臨床AACN對臨床實習的時間做了明確的規(guī)定：臨床實習時間最少為500 h[15]。

6 教育方式

6.1 全日制交叉學科教育 全日制護理碩士教育多采用交叉學科的教育方式，交叉學科教育是指兩個以上學科交互的行為，這種行為包括廣闊的領域下簡單的思想交流，各種概念、方法、過程、認識論、術語和數(shù)據(jù)的整合，以及研究與教育的重新組構[16]。美國APN碩士教育倡導盡可能的為學生創(chuàng)造交叉學科學習氛圍[12]。交叉學科教育的產(chǎn)生有如下的背景：一方面，由于患者的病情變得越來越復雜，對護理的需求變得越來越多，且這方面的需求已經(jīng)超出了單個學科的能力范圍，所以復雜的臨床護理急需各學科各專業(yè)人士間的合作，即需要以交叉學科的教育方式去培養(yǎng)護理人才；另一方面，由于社會專業(yè)化進程，社會分工越來越細，這使APN在護理患者時需要具備多方面的知識與能力才能勝任此工作[17]。這種交叉學科的教育模式帶來的收益是巨大的，它培養(yǎng)了護理專業(yè)人員與其他醫(yī)療學科合作的能力，在多學科共同評估、實施、評價的教育模式下，此舉利于多學科互助，利于多學科人員間一同制定規(guī)劃，共同分享經(jīng)驗。

6.2 快速研究生教育 在美國，除了全日制的護理研究生教育之外，還存在一種速成研究生教育[18]。速成研究生教育是指護理研究生的招生對本科教育為非護理學的人群開放。它最早于1974年始于耶魯大學。截止到2012年，美國境內(nèi)有72所大學護理學碩士的招生對本科為非護理學專業(yè)的學生開放[19]。速成教育模式的碩士教育較普通全日制護理碩士所需的時間要長，不同的學校所需時間不同，多數(shù)需要3年的時間。速成研究生教育課程的設置也與普通全日制的不同，不同的學校會設計不同的課程來滿足學生的需要，有些學校實行學分制，即學生在畢業(yè)前要修滿一定的學分。速成教育模式的出現(xiàn)，為本科教育為非護理專業(yè)的學生提供了進入護理行業(yè)從事APN工作的機會。

7 小 結

美國是護理碩士起步最早發(fā)展也較成熟的國家，碩士教育的目標是將學生培養(yǎng)成某一領域的專家，專業(yè)型護理碩士教育是培養(yǎng)的主要類型。他們的入學有一定的標準，課程設置分3大部分，其中既有理論學習又有專業(yè)實踐學習。美國護理碩士教育的方式以交叉學科教育為主，另外除了全日制的護理碩士教育，快速碩士教育也為本科為非護理專業(yè)的人群提供了進入護理行列從事APN的機會。目前，中國的護理碩士處于起步階段，在此，本文為我國探索出適合我國國情的APN教育方案提供了部分參考與借鑒。

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(本文編輯 崔蘭英)

100191 北京市 北京大學醫(yī)學部護理學院

王秀英：女，碩士在讀，主管護師

李湘萍，副教授

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.009

2014-08-21)