腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變進程及其康復進展

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腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變進程及其康復進展

腦卒中又稱腦血管意外，是中老年人致殘最主要的原因[1]，其發生的危險因素很多，除了高血壓、糖尿病、高脂血癥等外，心理社會因素也是腦卒中發生的很重要的危險因素[2]。腦卒中病人除了會出現運動、感覺等最常見的功能障礙以外，失語癥也是腦卒中后的常見并發癥。據國內文獻報道，56%~69%的急慢性腦血管病病人會伴有言語功能障礙[3]；國外報道，腦卒中病人中有21%~38%伴有失語癥[4]。失語是指病人的溝通、表達及理解能力的降低，包括聽、說、讀、寫等各方面[5]。失語的嚴重程度取決于腦卒中發生的位置及卒中的嚴重程度。40%的腦卒中后失語病人在1年內能夠完全恢復或者接近完全恢復[5]。腦卒中發生1年后有18%~27%卒中病人會發展為慢性失語[6]。腦卒中后的失語病人因無法清晰表達自己的欲望與需求而容易情緒低落甚至患有抑郁癥，進而增加其死亡率[5，7]。本文對腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變進程及其康復進展進行綜述，以期為形成言語康復治療的臨床實踐指南提供必要的證據。

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(本文編輯李亞琴)

1腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變過程

有研究表明，腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變追尋著一定的規律：在無任何言語康復干預的前提下，失語癥病人言語改變最明顯的時期是卒中后的前7周，而7周后言語的自然演變趨向于幾乎無變化的平臺期[8]。該研究還從語義、語音和語法3個不同的方面詳細評估了卒中后言語的自然演變過程[8]：語法的改善發生在卒中后的前10 d，是變化最早的一個言語組成部分；語義的自然改善只發生在卒中后的10 d到7周，在其他階段幾乎無變化；語音改善最明顯的時期發生在卒中后的前10 d，但在卒中后7周到4個月也有幅度較小的改善，這與Robey[9]的觀點相似。腦卒中后失語病人要恢復正常的交流水平，僅僅依靠言語的自然演變是不夠的，還需要人為的言語干預。但人為的言語康復及治療不應盲目進行，而應使用專業的評估方法評定出失語癥的類型及嚴重程度，進而順應言語自然恢復的演變過程，最大限度地促進卒中后失語癥病人的言語康復。但該研究是基于荷蘭語的預調查研究，并非多中心、多維度、大范圍的調查研究，其研究結果是否適用于我國還有待進一步的探討，同時也提示應該進行基于漢語的調查研究，以便于確定我國卒中后失語病人的最佳言語康復時期。

2腦卒中后失語癥評估的專業方法及評估頻率

失語癥病人語言能力的評定在失語癥的評價、分型和治療中占有重要的地位[10]。因此，使用專業的失語評定量表對卒中后失語癥病人進行準確的評估有助于醫護人員提供規范的、有針對性的言語康復措施。常用的失語評定量表有波士頓診斷性失語癥檢查量表、西部失語癥檢查量表、漢語失語癥成套測驗、中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表(China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination，CRRCAE)[11]。專業的失語癥評估量表能較真實地反映出卒中后失語病人的言語狀況，指導言語康復的臨床實踐,從而為失語癥的后續康復提供規范和依據。

2.1波士頓診斷性失語癥檢查量表(The Boston Diagnostic Aphasia,BDAE)BDAE量表由27個分測驗組成，分為對話和自發言語、聽覺理解、言語表達、書面語理解、書寫五大項；還附加一組評價頂葉功能的非言語分測驗，包括計算、手指辨認、左右辨認、時間辨認和三維木塊圖測查等[12]。該量表不僅可以檢查病人的語言功能，還可以檢查病人的非語言功能；既可對病人語言交流水平進行定量分析，又可對語言特征進行定性分析，并可以確定病人失語癥的類型及嚴重程度。

2.2西部失語癥檢查量表該量表包括自發性言語、聽力理解、復述、命名、閱讀、書寫6個方面的檢查，不僅可以根據評分結果判斷病人的失語類型，還可以計算病人的失語指數、操作性指數以及大腦皮質指數。

2.3漢語失語癥成套測驗該量表按規范化要求制定統一指導語，統一評分標準，統一圖片及文字卡片，統一失語癥分類標準，對病人進行自發談話、復述、命名、理解、閱讀、書寫、結構與視空間、運用、計算、失語癥檢查總結10個方面的測驗。

2.4中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表該量表是借鑒日本標準失語癥檢查量表(SLTA)的設計理論和框架，按照漢語詞句用語的習慣和規則編制而成的適用于漢語語言環境并能用于失語癥的診斷和治療評估用途的評定量表，具有良好的信度和效度[10，13]。量表包括言語癥狀的一般情況、聽、復述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計算9個方面的內容，可以根據測量結果判斷病人是否存在失語。

上述的專業性失語評估量表均具有較好的信效度，因此，在失語癥評估的不同階段可以聯合使用上述量表，以期對失語癥進行準確的評估，但其缺點是內容繁瑣、耗時較長。雖然量表已經很成熟且其信效度也較好，但神經內科專科護士對上述4種量表的知曉程度及正確使用率還未見報道，有待進一步的探討。

通過觀察及評估發現腦卒中病人存在失語后，應該采取有針對性的措施，順應言語恢復的自然演變進程，對失語病人進行康復和治療，在康復和治療過程中，病人的言語情況會有所恢復，因此，需要及時地對病人的言語情況進行動態評估，根據評估結果及時調整言語康復治療的內容。但關于卒中后失語病人失語情況的具體評估頻率，在國內外文獻中未見報道，尚需進一步的探討。

3腦卒中后失語癥病人的語言康復

腦卒中后失語病人除了接受藥物治療來改善失語癥狀及卒中后的其他癥狀外，語言治療(speech and language therapy，SLT)是當前國內外較公認的失語癥藥物治療以外的療效較顯著的康復治療策略，在過去的十幾年中，對卒中后失語癥病人語言治療療效的研究有了飛速發展。語言治療是指跟語言相關的言語訓練方法，包括語音語義治療、強制性誘導言語治療、音樂音調治療法等各種使用語言幫助病人恢復言語功能的一些訓練方法。一項基于39個隨機對照試驗、2 518個研究對象的初始系統綜述得出結論：語言治療能有效改善卒中后失語病人的語言接受、表達及溝通能力[14]。有研究表明，由語言治療師對卒中后失語病人進行言語訓練與經過培訓的護士進行言語訓練相比，其效果無統計學差異[5]，因此，卒中后失語癥病人的言語恢復可以通過神經內科專科護士進行訓練。雖然語言治療對卒中后失語癥病人的言語恢復很有效，但卒中后失語的大多數病人幾乎不能從其言語損害中完全恢復，因此，需要在進行語言治療的同時進行其他輔助療法，以幫助病人獲得更高的生活質量[15]。目前國內外常用的藥物治療及言語訓練之外的輔助療法主要是通過無創腦刺激進行同半球間的補償治療及兩半球間的補償治療。有研究表明，無創腦刺激是一種非行為輔助療法，可以通過改善目標皮質區域的興奮性和活動度來增加語言治療的效果[16]。同半球間的補償治療是指通過激活同一半球受損語言區域周圍的區域來減輕失語病人的語言抑制；兩半球間的補償治療是指激活另一半球中可能與語言相關的領域來減輕受損半球的語言抑制。就卒中后失語癥病人而言，雖然有人提出與受損半球語言區域相對應的另一半球的該區域或許可以幫助一些語言恢復，但是，到目前為止，通過試驗觀察到的最好康復效果仍然來自于對同一大腦半球刺激得到的補償作用，而非源自另一半球的補償[17，18]，因此，現如今大多數關于無創腦刺激的研究正試圖促進同一半球受損區域周圍的區域進行語言補償治療[19]。另外，另一半球語言網絡系統的放電活動是否有利于恢復該半球的語言功能還有待進一步的探討。并不是所有接受藥物治療及語言治療的卒中后失語癥病人均受益于這種無創腦刺激療法，因此，需要進一步的研究來細化篩選標準以識別那些可能受益于這一療法的病人。

4小結及展望

對失語癥的治療并不是某單一學科所能完成的，而是一項跨學科、相互合作、共同努力的長期任務[20]。在多學科的卒中失語康復團隊中，護理人員不僅要參與病人的評估、協調、溝通、身心照護、情感支持，還應參與到失語病人一體化的治療中，充分發揮護理職能，以期為形成言語康復的專科護理常規提供必要的證據。而且，卒中后失語癥病人的言語恢復追尋著一定的自然演變規律，無論是語言治療，還是其他的輔助治療都應該遵守其規律，而不應盲目的進行。另外，針對不同類型及嚴重程度的卒中后失語癥病人，設計一套科學有效、切實可行的、有針對性的言語康復實踐指南是各學科亟待解決的問題。

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(本文編輯李亞琴)

韓新，姚瑤，楊曉莉，曹艷佩

摘要：對腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變進程及其評估的專業方法、評估頻率進行綜述，提出對腦卒中后言語治療及護理均應遵循卒中后失語病人言語狀況的自然演變進程，而不應盲目進行；護理人員要做好失語的識別、評估工作，采取針對性的措施改善病人的言語功能，以提高病人的生活質量和回歸社會的能力。

關鍵詞：腦卒中；失語；言語治療；康復

Progress on natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia and its rehabilitation

Han Xin,Yao Yao,Yang Xiaoli,et al(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

AbstractIt reviewed the natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia and the professional assessment method and assessment frequency.It put forward that speech therapy and nursing should follow the natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia,not blindly.Nursing personnel should identify and evaluate aphasia,take corresponding measures to improve the function of the patients,in order to improve their quality of life and the ability to return to society.

Key wordsstroke；aphasia；speech therapy;rehabilitation

收稿日期：(2014-10-25；修回日期：2015-08-14) (2014-09-25；修回日期：2015-08-13)

作者簡介韓新，護士，碩士研究生在讀，單位：200040，復旦大學附屬華山醫院；姚瑤、楊曉莉、曹艷佩(

通訊作者)單位：200040，復旦大學附屬華山醫院。

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.003

文章編號：1009-6493(2015)09A-3078-03