應用梯度鉀透析液對血液透析病人心律失常發生的影響

陳新紅，符　霞，鐘彩笑，宋　利，周清華

Influence of application of gradient potassium dialysis solution on

occurrence of arrhythminia in hemodialysis patients

Chen Xinhong,Fu Xia,Zhong Caixiao,et al

(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)

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應用梯度鉀透析液對血液透析病人心律失常發生的影響

陳新紅，符霞，鐘彩笑，宋利，周清華

Influence of application of gradient potassium dialysis solution on

occurrence of arrhythminia in hemodialysis patients

Chen Xinhong,Fu Xia,Zhong Caixiao,et al

(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)

摘要：[目的]觀察不同含鉀濃度透析液對維持性血液透析病人血鉀和心律失常的影響。[方法]分析12例心血管不穩定維持性血液透析病人自身先后使用含鉀2.0 mmol/L(A組)和前2 h含鉀3.0 mmol/L、后2 h含鉀2.0 mmol/L(B組)的透析液各進行6個月血液透析治療，分別記錄病人不適癥狀和血液透析后血鉀及心電圖的變化情況。[結果]B組病人發生不適癥狀、心律失常率明顯低于A組(P<0.05)，而血液透析后兩組血清鉀無明顯改變。[結論]應用梯度鉀透析液透析能明顯減輕或避免維持性血液透析病人透析過程中不適癥狀及心律失常的發生，提高病人透析的耐受性和透析質量。

關鍵詞：維持性血液透析；心律失常；鉀透析液；不適癥狀

高血鉀是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人常見的并發癥并可危及生命，為了糾正高血鉀，目前國內血液透析中透析液含鉀多為2.0 mmol/L，我院血液透析室常規使用含鉀為2.0 mmol/L的透析液。在臨床血液透析工作中發現，心血管不穩定的MHD病人透析過程中常常會出現不適癥狀如胸悶、心悸、氣促等與此相關心律失常，且多發生在血液透析2 h后，而病人此時普遍存在低血鉀或血鉀濃度較前大幅度下降。而透析相關心律失常是心血管不穩定的MHD病人常見的并發癥，也是血液透析過程中猝死的重要原因之一[1]。因此，防止MHD病人血液透析期間心律失常至關重要?，F選取我院血液透析室2013年1月—2013年12月心血管不穩定行規律MHD病人透析過程中容易出現不適癥狀(胸悶、心悸、氣促)和心律失常病人12例，回顧性觀察每次透析前2 h使用3.0 mmol/L、后2 h使用2.0 mmol/L含鉀透析液透析治療6個月，了解使用不同含鉀透析液對心血管不穩定MHD病人血清鉀和心律失常的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院血液透析室2013年1月—2013年12月心血管不穩定行規律MHD病人透析過程中容易出現不適癥狀(胸悶、心悸、氣促)和心律失常病人12例，其中男5例，女7例，年齡28歲~84歲，平均年齡56歲；原發病為慢性腎小球腎炎2例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎病1例，透析齡最短2年，最長11年。2013年1月—6月12例病人使用含鉀濃度2.0 mmol/L的透析液進行透析，此為第一階段，作為A組；2013年7月—12月12例病人前2 h使用含鉀3.0 mmol/L、后2 h使用含鉀2.0 mmol/L透析液進行透析，此為第2階段，作為B組。各進行6個月的血液透析治療。

1.2治療方法入組病人為心血管不穩定行規律MHD透析過程中容易出現不適癥狀(胸悶、心悸、氣促)及心律失常病人，每周行血液透析治療2次或3次，每次3.5 h～4.0 h。血管通路為動靜脈內瘺和雙腔靜脈留置管，常規使用普通肝素或低分子肝素抗凝，透析液溫度35.5 ℃～37.5 ℃，血流量180 mL/min～230mL/min，透析液流量300mL/min~500mL/min，每次超濾量1.8 L～3.8 L(根據病人的透析前體重而定),透析機為FreSenius care 4008s和日裝機新NipR,透析器為聚砜膜或二醋酸纖維膜,透析過程中不輸血,不使用含鉀類藥物，未進行任何藥物性預防措施。入組病人每次血液透析時由護士測血壓、脈搏、心率各1次，若發現心律失常，即行十二導聯心電圖檢查，由專職醫生診斷，病人治療過程中收縮壓下降大于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為血壓下降；觀察并記錄病人血液透析過程中出現不適癥狀，如胸悶、心悸、氣促(病人主訴)；每2周為病人查1次透析前(治療前)、透析后(治療后)血清鉀。

1.3護理護士在做血液透析治療前準備好含鉀濃度3.0 mmol/L的透析液，充分預沖好透析器及管路，等待機器電導度顯示正常范圍后方可引血行血液透析治療，透析2 h后予更換含鉀濃度2.0 mmol/L透析液并做好記錄，治療過程中責任護士每半小時監測病人血壓、脈搏、心率1次，密切觀察病人的意識、精神狀態，重視病人的主訴，如病人主訴不舒服或發現病人意識差，即行心電圖檢查，必要時行床邊心電監護，分別記錄透析過程中不適癥狀及心律失常發生情況。并予暫停超濾，減少血流量，如血壓低可調高透析液鈉濃度(142 mmol/L~148 mmol/L)和調低透析液溫度(35 ℃~36 ℃)，等病人癥狀緩解后再將透析液鈉濃度和透析液溫度調回原來的參數，并將床頭搖高、床尾搖低，必要時給予生理鹽水100 mL~200 mL快速注入或50%葡萄糖40 mL靜脈輸注，如病人胸悶、氣促即予低流量吸氧。經對癥處理，多數病人癥狀很快會改善，由于此時病人較躁動，責任護士必須做好防止病人脫針、墜床的護理。治療結束后回血速度宜慢，調血流量為50 mL/min~80 mL/min。

2結果

兩組病人血液透析前后血清鉀濃度無明顯變化，而B組病人HD過程中其不適癥狀發生率、心律失常發生率均明顯低于A組(P<0.05)，詳見表1、表2。

表1　兩組不適癥狀發生比較　例次(%)

表2　兩組透析過程中心律失常發生率及血清鉀變化比較

3討論

心血管事件的發生是引起MHD病人死亡的一個主要原因之一。而在這些心血管事件中，至少有20%是由心律失常引起的，常常導致MHD病人在透析過程中發生猝死[1-3]。引起透析性心律失常的機制十分復雜，其中低鉀血癥被認為是重要的危險因素之一。這是因為既往透析治療時，考慮MHD病人多數是高鉀血癥，故常使用2.0 mmol/L含鉀透析液透析，但是，隨著透析的持續進行，在很快糾正病人體內高鉀血癥的同時，也帶來了血鉀濃度快速下降的負面影響。此時，細胞外鉀降低導致心肌細胞膜的鉀電導降低，鉀外流反而減少，導致靜息電位負值降低，心肌的興奮性增高以及細胞外鉀濃度降低時對鈣內流抑制下降，心肌的有效不應期縮短，最終導致心肌興奮性增高，并通過對鈉內流的影響導致異位起搏點的自律性增高，故容易發生心律失常[4]。而目前大部分規律的MHD病人因合理的飲食控制及規律性的透析，透析前血清鉀濃度為4.3 mmol/L~5.5 mmol/L,平均4.9 mmol/L左右,如果按常規使用2.0 mmol/L含鉀透析液則很快降低病人體內血鉀濃度，可能導致血液透析中病人低血鉀相關心律失常的發生率顯著增加[5]。國內外都有應用含鉀濃度3.0 mmol/L透析液防治MHD病人透析過程中心律失常發生相關的報道[2-6]。我們在臨床也發現，應用含鉀濃度3.0 mmol/L透析液經過4 h 血液透析治療后，病人透析后血鉀較高，導致病人下次透析前血鉀更高，有時甚至高出血鉀的正常范圍，個別一般情況好、胃納好的MHD病人因為進食多樣化導致因為高血鉀需要急診透析，這樣不僅給病人增加了醫療費用，打亂了治療的秩序，更嚴重的是因為高血鉀導致心律失常對生命帶來直接的威脅。同時也給科室病人治療管理帶來了一定的影響。所以對MHD尤其是心血管不穩定的病人，應用梯度鉀透析液，前2 h使用含鉀濃度3.0 mmol/L透析液，控制其血鉀濃度差在1.9 mmol/L左右，調控病人在血液透析過程中血鉀下降的速度和幅度,使病人血鉀的下降有一個緩沖的梯度,不至于血鉀下降太快，隨著透析的進行，血鉀緩慢下降，2 h后再應用含鉀濃度2.0 mmol/L透析液，這時既順應了前2 h含鉀濃度3.0 mmol/L透析液的梯度，隨著透析的進行，又可使病人透析后血鉀進一步降低，給一般情況好、胃納好的病人兩次透析期間血鉀的升高提供一個更大的空間。

本組為尿毒癥合并心血管疾病病人，因病人心臟功能欠佳、代償能力下降，還有心血管硬化、血管調節功能失常、副交感神經功能障礙等原因導致病人不能適應透析中水和溶質的急劇變化對血流動力學產生的影響， A組病人經常在血液透析2.5 h~3.0 h時因胸悶、心悸、氣促、心律失常導致無法堅持4 h的血液透析治療，不得不提前結束治療，影響了治療效果。通過應用梯度鉀透析液后，B組病人透析過程中胸悶、心悸、氣促、心律失常的發生率均明顯下降。通過對MHD病人透析后血鉀的檢查及心電圖的監測表明，梯度鉀透析液對病人的透析后血鉀濃度并無影響，B組與A組比較差異無統計學意義，且大大降低了心律失常的發生率，這充分提示梯度鉀透析液針對規律MHD病人，尤其是對心血管不穩定、一般情況好、胃納好的MHD病人有重要意義，提高了規律MHD病人透析的耐受性和透析質量。

參考文獻：

[1]Zoccali C,Benedetto FA,Fripepi G,etal.Cardiac consequences of hypertension in hemodialysis patients[J].Semin Dial,2004,17(4):299-303.

[2]Collins AJ,Kasiske B,Herzog C,etal.Excerpts from the United States Renal Data system 2006 Annual Data Report[J].Am J Kidney Dis,2007,49(suppl 1):291-296.

[3]Meier P,Vogt P,Blanc E.Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in end-stage renal disease patients on chronic hemodialysis[J].Nephron,2001,87(3):199-214.

[4]馮新為.病理生理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社,1993:34-43.

[5]戴建平,劉曉青,楊艷秋,等.提高透析液鉀濃度對透析患者心血管穩定性的影響[J].湖北民族學院學報(醫學版),2006,23(2):36-37.

[6]吳玉梅,葉朝陽,張龔翔.高鉀透析治療血液透析相關心律失常[J].中國急救醫學,2002,22(2)：69.

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-06-26；修回日期：2015-08-14)

作者簡介陳新紅，主管護師，?？?，單位：510080，廣東省醫學科學院廣東省人民醫院；符霞、鐘彩笑、宋利、周清華單位：510080，廣東省醫學科學院廣東省人民醫院。

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.044

文章編號：1009-6493(2015)09A-3189-02