李炳茂教授重用大黃治療疑難病驗案舉隅

張 賞 任雙杰 秦競開

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院專家門診，河北 衡水 053000)

1 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院中醫(yī)外科，河北 石家莊 050000

2 河北省獻縣中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，河北 獻縣 062250

李炳茂教授是河北省首屆名中醫(yī)，第四批河北省老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，主任中醫(yī)師，河北醫(yī)科大學碩士研究生導師。從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作近40年，精于臨床，善重用大黃治療各種疑難雜癥。我們有幸侍診左右，收獲頗多，茲將李教授重用大黃治療疑難病驗案舉隅如下。

1 職業(yè)性黑變病

例1 唐某，男，41歲，印刷廠工人。2012-10-27初診。面部、頸部及四肢皮膚暴露部位呈現(xiàn)片狀黑斑5年，加重1年。患者從事印刷工作多年，無意中發(fā)現(xiàn)面部、頸部及四肢皮膚暴露部位呈現(xiàn)片狀黑斑，曾于北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科就診，診斷為“職業(yè)性黑變病”，予維生素C等藥物口服治療后效果不明顯，近1年來黑斑有加重趨勢(現(xiàn)已脫離原工作環(huán)境)。刻診:面部、頸部、耳后及四肢暴露皮膚片狀黧黑，干燥無光澤，脫發(fā)嚴重，口干，睡眠差，煩躁易怒，大便3～4日一行，黏膩不爽，有未盡感，舌黯淡，邊有齒痕，苔黃厚、略膩，脈細弦滑。輔助檢查:肝腎功能及頭顱CT無異常。西醫(yī)診斷:職業(yè)性黑變病。中醫(yī)診斷:黧黑斑。辨證:瘀毒內侵，脾腎虧虛。治宜祛瘀排毒，健脾益腎。處方:大黃20 g，當歸20 g，川芎15 g，熟地黃 15 g，赤芍藥15 g，白芷 15 g，茯苓 20 g，豬苓 15 g，薏苡仁15 g，丹參20 g，枸杞子 15 g，淫羊藿 20 g，升麻 6 g，何首烏 15 g，人參 5 g，三七粉(沖服)3 g。14劑，每日1劑，水煎取汁600 mL，分3次服。2012-11-10二診，訴皮膚干燥及口干癥狀有改善，余癥改善不明顯。一診方改大黃25 g、三七粉(沖服)5 g。30劑，每日1劑，煎服方法同前。2012-12-10三診，皮膚有光澤，黑斑淡化，兩顴及額部尤為明顯，睡眠有改善，大便仍黏膩，舌黯淡，苔黃厚、略膩，脈弦滑。二診方加厚樸15 g，改丹參30 g、薏苡仁30 g、大黃30 g。60劑，每日1劑，煎服方法同前。2013-02-11四診，皮膚潤澤度進一步改善，黑斑淡化，納可，寐安，余癥均有改善，效不更方，2日1劑，繼服6個月。6個月后皮膚暴露部位幾無黑斑，隨訪3個月未見反復。

按:患者長期從事印刷行業(yè)，漆、墨等邪毒侵入人體，與血搏結，耗氣傷陰，脾虛失運，運化失職，脾土不足，不能化生精微。《外科正宗》載“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤”，氣血虧虛，氣化無力，血行瘀滯，久病入絡，久病必瘀，瘀于肌表，肌膚失養(yǎng);久病及腎，腎氣虧虛，失于榮養(yǎng)，色黑主腎，其色上泛。《醫(yī)林改錯》曰:“久病入絡即瘀血”，《讀醫(yī)隨筆》載:“葉天士謂久病必治絡，其說謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀滯。”因此，治當以祛瘀為先。《本草正義》贊大黃“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”，可見大黃氣血同調，尤為血家之寶，可用于多種血分病變［1］。再加當歸、川芎、熟地黃、赤芍藥養(yǎng)血活血，血榮則肌膚得養(yǎng)，毛發(fā)潤澤;三七、丹參活血化瘀，助大黃祛瘀排毒，以促新生;人參、茯苓、豬苓、薏苡仁益氣健脾利濕，脾得健運，精微得化;“脾陽根于腎陽”加枸杞子、何首烏、淫羊藿補腎溫陽，填精益髓;白芷入肺經(jīng)，肺主皮毛，升麻入脾胃經(jīng)，善引脾胃清陽之氣上升，兩藥相合，使藥力直達病所。

2 成人斯蒂爾病發(fā)熱不退

例2 孟某，女，53歲，農(nóng)民。2012-09-10初診。偶發(fā)高熱1年，持續(xù)發(fā)熱1個月。1年前患者無明顯誘因面部及軀干部出現(xiàn)皮膚斑丘疹，瘙癢，關節(jié)疼痛腫脹，偶有發(fā)熱，體溫最高39．3℃。曾于多處就診，以“風濕類疾病”治療，自訴服用退熱藥、激素類藥能緩解。近1個月來，皮膚斑丘疹增多，瘙癢、關節(jié)疼痛加重，發(fā)熱不退。刻診:發(fā)熱(37．6 ～38．0 ℃)，咳嗽，咽痛，烘熱、自汗出，納差，失眠，乏力，大便干，2 d一行，舌紅，苔少，脈弦細略數(shù)。血常規(guī)示:白細胞計數(shù)(WBC)12×109/L，血紅蛋白(Hgb)108 g/L;風濕四項:紅細胞沉降率(ESR)52 mm/h，C-反應蛋白(CRP)15 mg/L，血清鐵蛋白(SF)170 μg/L;B超檢查示肝脾大(輕度)。體格檢查:頸部淋巴結腫大，有壓痛。西醫(yī)診斷:成人斯蒂爾病。中醫(yī)診斷:熱痹。辨證:陰虛內熱，余毒未清。治宜滋陰清熱。處方:大黃20 g，黃連10 g，赤芍藥15 g，麥門冬 15 g，生地黃 15 g，知母 20 g，牡丹皮 20 g，地骨皮 20 g，仙鶴草 30 g，柴銀胡 15 g，青蒿 15 g，甘草30 g，金銀花15 g。14劑，每日1劑，水煎取汁600 mL，每日3次服。2012-09-24二診，仍有發(fā)熱，面部斑丘疹、瘙癢減輕，無咳嗽、烘熱汗出，咽痛減輕，失眠有改善，大便仍干燥，頸部淋巴結腫大減小，壓痛減輕，ESR 42 mm/h。繼服一診方14劑。2012-10-09三診，癥狀好轉，無發(fā)熱，斑丘疹未再發(fā)，ESR 19 mm/h。繼服一診方14劑，2日1劑，以鞏固療效。

按:本例患者濕熱痹阻日久，濕熱傷陰，氣隨液耗，正衰邪退，余毒未盡，邪伏陰分，故雖高熱已退但長期低熱，或午后、夜間發(fā)熱;陰虛火旺，熏蒸于內，故五心煩熱，潮熱盜汗;熱盛傷陰，氣隨陰脫，故身疲乏力;邪毒未能根除，濕熱殘留，故關節(jié)仍有疼痛，或輕度腫脹;舌紅少苔或無苔、脈細數(shù)為陰虛之象。李教授重用大黃，以其苦寒入血分，涼血清熱，活血化瘀，助養(yǎng)陰清熱。加赤芍藥、麥門冬、生地黃、知母、牡丹皮、仙鶴草滋陰涼血以清熱;金銀花、黃連清熱解毒，消腫散結，以助大黃清解熱毒;青蒿芳香清熱透絡，引邪外出，與銀柴胡、地骨皮共同清退虛熱，涼血除蒸;甘草清熱解毒，調和諸藥。

3 2型糖尿病

例3 楊某，男，48歲，公務員。2013-07-02初診。胃部脹滿不適伴四肢乏力1個月，加重1周。患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)厭食，腹脹，四肢倦怠乏力，自認為是天氣炎熱所致，未加以重視，近1周來癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖(FPG)11．3 mmol/L，未進行治療，來求治中醫(yī)。刻診:厭食，腹脹，乏力嚴重，便秘，口臭，舌質紅，苔黃厚，脈弦滑略數(shù)。查FPG 10．1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)7．3%。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴。辨證:中焦阻滯。治宜健脾助運，輔以瀉熱滌腸。處方:大黃30 g，黃連10 g，黃芩 15 g，知母 15 g，厚樸 10 g，黨參 15 g，白術15 g，茯苓 20 g，山藥 15 g，薏苡仁 30 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎取汁600 mL，每日3次服。2013-07-16二診，自訴藥后所有癥狀有所緩解，矢氣增加，查FPG 7．8 mmol/L。繼服上方14劑。2013-08-01三診，無腹脹、厭食、口臭，乏力減輕，查FPG 5．8 mmol/L。將一診方大黃改為15 g，按比例制成丸劑，9 g，每日3次長期服用。因其形體肥胖，囑其嚴格控制飲食，適當運動。3個月后隨訪，查 FPG 5．6 mmol/l，HbA1c 6．2%，病情控制良好。

按:患者因久食厚味，缺乏運動，致使脾胃運化無力，食滯中焦，生熱生濕。李教授“重用大黃以清胃腸之濕熱，并蕩滌腸胃，以促進體內新陳代謝，起到瀉熱毒、釜底抽薪，破積滯、降脂化瘀通經(jīng)脈的作用”［2］。李教授經(jīng)過多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，大黃有降血糖、消尿糖之功［3］;與白術、茯苓、黨參、山藥、薏苡仁合用，以增強健脾益氣之功，固后天運化之源;稍加黃連、黃芩、知母清熱和胃;炙甘草調和諸藥，以達清利而不傷脾胃、祛邪而不傷正氣之功效。

4 反復性痤瘡

例4 谷某，女，27歲，公司職員。2013-10-21初診。面部痤瘡6個月，加重1個月。患者于2年前因工作、家庭壓力較大，出現(xiàn)面部痤瘡，開始稀發(fā)，疹大，紫紅，痛癢，油膩感，后有增多趨勢，因情緒、飲食緣故時輕時重，求治于多處皮膚科，應用內服或外敷藥物，癥見好轉，停藥后復發(fā)。刻診:煩躁易怒，失眠多夢，易驚，胸悶不舒，偶有頭暈，口苦咽干，痰多，月經(jīng)經(jīng)期長(10 d)，多血塊，大便黏膩不爽，舌黯紅，邊有瘀點，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷:反復性痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺。辨證:肝郁脾虛，痰瘀阻滯。治宜清肝健脾，祛痰排瘀解毒。處方:大黃30 g，黃連5 g，厚樸 20 g，土茯苓20 g，金錢草20 g，懷牛膝 20 g，瓜蔞20 g，薏苡仁 15 g，白豆蔻 15 g，滑石(包煎)30 g，白芷 15 g，益母草15 g，柴胡15 g，丹參15 g，郁金15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎取汁600 mL，每日3次服。水藥煎第三料，紗布浸藥液敷臉20 min。囑其注意穩(wěn)定情緒，清淡飲食。2013-11-05二診，訴胸悶、口苦減輕，大便仍黏膩不爽。一診方改大黃40 g，去滑石，加生地黃15 g、清半夏15 g、陳皮10 g。14 劑，煎服、外用方法同前。2013-11-19三診，未見新生痤瘡，痤瘡明顯減輕，余癥均有改善，大黃加至50 g、柴胡加至20 g。15劑，2日1劑，煎服、外用方法同前。1個月后隨訪3次，僅余少量疹斑，面色紅潤，精神良好，大便正常。

按:痤瘡患者多由于工作、生活緊張，壓力較大，致情緒急躁、心煩易怒，肝郁化火，肝旺乘脾，脾虛失運，聚濕生痰，且平素喜食肥甘厚味及辛燥之品，加重病情，肝火與脾濕聚結化毒，郁滯血脈，發(fā)于肌膚而生疹。李教授重用大黃清熱瀉下排毒;加柴胡、郁金疏肝理氣，調達肝脾;白豆蔻、薏苡仁、厚樸醒脾祛濕助運;黃連、土茯苓、白芷消腫散結;丹參、益母草、懷牛膝活血化瘀，祛瘀生新;滑石、金錢草清熱利濕，使毒從小便出;瓜蔞祛痰濁，甘草調和諸藥。諸藥合用，木氣沖和調達，脾復健運，血脈通暢，痰去瘀化毒解。

5 遠端型肌營養(yǎng)不良

例5 宋某，女，52歲，農(nóng)民。2012-09-05初診。四肢痿軟無力10余年，加重1個月。患者長年不從事體力活動，向家人訴困倦無力常年寄居家中，且多喜臥于床榻，飲食正常，無其他不適，故未重視。近1個月出現(xiàn)下床行走步履蹣跚，有2次幾欲摔倒，在當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT正常。查血脂示:總膽固醇(TC)7．8 mmol/L，甘油三酯(TG)4．5 mmol/L;肝功能示:天冬氨酸氨基轉移酶(AST)23 U/L，血清乳酸脫氫酶(LDH)368 U/L;血、尿常規(guī)正常;血壓 19．28/12．0 kPa(145/90 mmHg)。刻診:精神萎靡，嗜睡，形體肥胖，肌肉松弛，四肢倦怠，懶惰無力，腹脹，大便黏膩不爽，舌淡胖、邊有齒痕，苔厚膩、稍黃，脈沉滑。西醫(yī)診斷:遠端型肌營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷:痿證。辨證:脾胃虧虛，濕濁內蘊，筋瘺不用。治宜祛濕泄?jié)幔∵\脾胃，以養(yǎng)筋脈。處方:黨參15 g，黃芪60 g，茯苓20 g，炒白術20 g，炒薏苡仁30 g，大黃30 g，木瓜 20 g，枳殼15 g，厚樸15 g，雞內金 20 g，丹參20 g，杜仲 15 g，生姜 10 g，大棗10 g，甘草 20 g。囑其適當康復活動，服藥3個月后癥狀均有所緩解，血脂、肝功能檢查各項指標均恢復正常。服藥1年后，能在院中自由走動，并能做一些輕微的勞動。

按:痿證是指肢體軟弱無力日久，因為不能隨意活動而導致肌肉松弛、萎縮、腫脹和假性肥大等一類疾病的總稱。《素問·痿論》載:“脾主身之肌肉。”這是因為脾胃為氣血生化之源，全身肌肉都需要脾胃運化的水谷精微來營養(yǎng)，才能發(fā)達豐滿，健壯有力。脾氣虛弱，運化水谷精微無力，肌肉失去營養(yǎng)滋潤，則痿軟無力，走路不能。又脾與胃相表里，脾為太陰，胃屬陽明，《素問·痿論》載“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”。脾胃腐熟、布散精微功能減弱，食物郁積于體內，聚濕生痰，四肢失于濡養(yǎng)，以致于痿弱不用及與之相關的癥狀。李教授重用大黃，與枳殼、厚樸、甘草共奏祛積滯以利新生之功;黨參、黃芪、茯苓、炒白術、炒薏苡仁健脾利濕;生姜、大棗溫陽健脾;丹參、木瓜活血養(yǎng)血舒筋;杜仲補腎陽以助脾陽;雞內金消食化積，運脾健胃。諸藥合用，共奏祛濕泄?jié)帷⒔∵\脾胃、以養(yǎng)筋脈之功。

小 結 大黃早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有記載:“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”現(xiàn)代藥理研究表明，大黃能增加腸蠕動，促進排便;具有抗感染作用，對多種革蘭陽性菌和陰性菌均有抑制作用，對病毒也有抑制作用;在臨床應用中，大黃有止血、利尿、保肝、降壓等療效，能調整胃腸功能，保護腸屏障，改善血液黏度及微循環(huán)，減少毒素吸收，促進糖脂代謝，提高機體免疫力等［5］。

李教授治療各種慢性病、疑難病時，在辨證的基礎上恰當使用大黃，針對不管是外侵之邪毒與血搏結于體內，還是內生之濕熱邪毒郁結于體內，都有推陳致新之效。李教授重用大黃時一般與諸藥同煎，并未后下，重點取其解毒祛濕、化瘀生新、瀉熱涼血、通絡調經(jīng)、降脂降糖等功效，而不僅僅是瀉下。

［1］ 李達，葉俏波，秦凱華，等．柴胡、大黃“推陳致新”功效異同及配伍運用機理淺析［J］．陜西中醫(yī)學院學報，2012，35(3):9-10．

［2］ 李炳茂，沈洪瑞，陳玉生，等．復方大黃制劑治療Ⅱ型糖尿病300例臨床研究［J］．河北中醫(yī)，1997，19(2):4-5．

［3］ 李炳茂．大黃的降糖、降壓作用［J］．中醫(yī)雜志，1992，2(2):8．

［4］ 李炳茂．《黃帝內經(jīng)》治療痿證思想探討［J］．中醫(yī)雜志，2011，52(3):186-188．

［5］ 高學敏，鐘贛生．臨床中藥學［M］．石家莊:河北科學技術出版社，2006:340-344．

［6］ 熊興富．中藥大黃主要有效成分藥理學研究進展［J］．中醫(yī)臨床研究，2014，6(10):143-146．