經皮冠狀動脈介入治療并發癥及防治進展

楊杰　柳茵

經皮冠狀動脈介入治療并發癥及防治進展

楊杰柳茵

【關鍵詞】經皮冠狀動脈介入治療;并發癥;防治

作者單位: 810016西寧市，青海大學研究生院(楊杰) ;青海大學附屬醫院心內科(柳茵)

經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous cardiac intervention，PCI)，是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法［1］。隨著冠心病發病率的提高及醫療技術的不斷進步，經皮冠狀動脈介入治療入已廣泛應用于心血管疾病的治療。雖然PCI可有效改善心肌的血流灌注，但由于PCI術為有創性檢查及治療，術中、術后有一定比例的并發癥，部分并發癥可危及生命，因此如何防治術中、術后并發癥是我們臨床工作中應重視的問題。本文重點綜述了近年來冠狀動脈內支架置入治療并發癥及防治措施的相關進展。

1　支架內再狹窄

目前冠狀動脈內支架置入治療面臨的最大挑戰就是支架內再狹窄。冠狀動脈支架再狹窄的發生可能與男性、糖尿病、吸煙、小血管、長病變、分叉病變、支架斷裂等因素有關［2－7］。支架內再狹窄最主要的發病機制是血管內膜組織的過度增生，血管彈性回縮、內膜損傷、血栓形成等［8］。有研究表明，支架直徑＜3 mm是冠狀動脈支架術后再狹窄( ISR)的獨立危險因素［9］。雖然有報道表明，藥物洗脫支架( drug eluting stent，DES)通過抑制內膜增生顯著的降低了支架內再狹窄及梗死相關血管再次血運重建的發生率［10－12］。但是在DES時代，冠脈支架再狹窄的發生率仍在7．4%～22．0%［13－14］。

支架內再狹窄的防治措施包括:球囊擴張術、斑塊祛除術(旋磨及旋切)及再次植入支架術是處理支架內再狹窄的主要方法。其中擴張時應選用與支架直徑相一致的球囊，球囊長度適中，球囊加壓時壓力應平緩。由于斑塊祛除術的并發癥相應較多，現已應用較少，但是有報道表明旋磨術可能會減少再狹窄的發生［15］。

再次支架置入是目前處理支架內再狹窄的常用方法，若金屬裸支架( bare metal stent，BMS)內再狹窄，再次支架置入應首選DES;若DES內再狹窄，可先行血管內超聲( intravascular ultrasound，IVUS)檢查以排除支架擴張不全等機械性因素，再考慮置入DES［16］。

2支架內血栓

支架內血栓( stent thrombosis，ST)雖然發生率較低，但病死率卻高達20%～40%，可謂是支架術后災難性的并發癥［17］。有研究表明，置入多個支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術，最后管腔直徑較小、支架結構變形、分叉支架、術后持續慢血流、正性重塑、管腔丟失、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等均可導致支架血栓形成［18，19］。

ST的防治措施包括: ( 1) PCI圍手術期要注意控制和改善患者的臨床情況;充分抗血小板和抗凝治療;要重視技術與規范的重要性，支架要盡可能貼壁良好，必要時選用后擴張球囊，要盡量減少支架兩端的損傷。如果有可能，盡量使用IVUS指導確保支架完全貼壁。( 2)選擇合適的介入治療方案。PTCA、BMS和DES均有相應的適應證和相對的禁忌證，選擇時應權衡利弊。( 3)強調術后正規雙聯抗血小板藥物治療。

3支架縱向變形

Hanratty等［20］報道了3例明確發生支架縱向變形( longitudinal stent deformation，LSD)的患者，從而引起了醫學界的關注。LSD是指由于作用于最初成功置入

的支架的縱軸方向的外力而導致的支架變形［20，21］。有報道表明于LSD有關的并發癥有急性或亞急性血栓形成、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術及死亡［22，23］。所以這種新型的并發癥應引起我們心臟介入的醫生重視。在Mamas等［22］報道中提及: LSD最常發生于前降支( 42%)，而最常引起LSD的病變分別為扭曲病變( 25%)、鈣化病變( 26%)和長病變(＞28 mm，28%)。導致LSD的原因包括［22，23］: ( 1)試圖通過支架輸送器械(球囊、支架、IVUS導管、遠端保護裝置)。( 2)指引導管擠壓。( 3)球囊支架系統試圖通過靶病變外力所致。( 4)支架本身的物理性質。但Finet等［24］發現橈動脈入路、應用直徑小及形狀特殊的指引導管是指引導管擠壓支架致LSD的獨立的危險因素。

LSD的防治措施包括: ( 1)在試圖通過支架輸送器械及深插導管及其他延伸系統時應非常小心。( 2)在發現異常時仔細觀察支架形態，必要時行IVUS、OCT檢查明確原因。( 3)應用非順應性球囊對支架調整。( 4)必要時，再植入支架于原支架變形部分［20］。

4　冠脈穿孔

冠狀動脈穿孔是經皮冠狀動脈成形術及支架置入術中少見但非常危險的并發癥之一，可引起急性心包填塞、心肌梗死，甚至死亡。相關報道表明，其發生率為0．1%～3．0%［25］。根據Ellis分型［26］，冠狀動脈穿孔可分為3型:Ⅰ型，僅局限于動脈外膜下形成血腫，無造影劑外溢，一般不會引起心臟壓塞;Ⅱ型，造影劑滲漏至心包腔或心肌內，量少，少數患者可發生心臟壓塞;Ⅲ型，造影劑通過動脈破口持續外流，多數引起心臟壓塞。一般認為，高齡、高血壓、急性冠脈綜合征、C型病變、慢性閉塞及鈣化病變，使用旋磨裝置，親水涂層鋼絲，高壓擴張，支架及球囊偏大，支架斷裂等是發生冠脈穿孔的危險因素［27］。

面對冠狀動脈穿孔時，我們可以先用球囊在穿孔近端低壓力擴張封堵，對供血面積大的冠狀動脈，封堵時間不宜過長，可間斷進行，再通過靜脈血小板糖蛋白( GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，這對于小穿孔(Ⅰ型或者較輕的Ⅱ型)往往能奏效;如果穿孔較大(較重的Ⅱ型或者Ⅲ型)或低壓力擴張球囊封堵失敗時，可在穿孔部位置入覆膜支架封堵，并停用血小板糖蛋白( GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，做好心包穿刺的準備。若介入手段不能封堵破口，應急診外科手術進行修補及搭橋治療。必須注意的是，一旦發生穿孔，無論哪種類型，都應在術后隨訪超聲心動圖，以防延遲的心包填塞的發生。

5冠脈痙攣

冠狀動脈痙攣( coronary artery spasm，CAS)是指各種原因引起的心外膜下冠狀動脈平滑肌一過性收縮，使冠狀動脈管腔部分或完全閉塞，心肌供血突然減少而導致心肌缺血的一組臨床綜合征，包括心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死等［28］。右冠狀動脈最易發生痙攣，其次為左冠脈前降支［29］。CAS誘因常見于勞累、精神性應激、煙酒過度或硝酸制劑突然停藥等［30］。但冠狀動脈痙攣多由于引導導絲和擴張球囊等的刺激而導致［31］。

冠脈痙攣的防治措施: ( 1)對于過度緊張的患者術前可給與適當的鎮靜藥物。( 2) PCI術前可囑患者口服鈣通道阻滯劑或向靶冠脈注射硝酸甘油預防痙攣發生。( 3)處理冠脈痙攣時先去除誘因，立即向痙攣冠脈注射硝酸甘油或鈣通道阻滯劑。如痙攣頑固可反復使用。

總之，隨著我國PCI技術的日益普及，防治PCI并發癥的已尤為重要。這要求術者在術前對患者病情及其病變要有充分的認識與評估;對手術器械要有正確的選擇;手術過程中要求術者要有嫻熟的技術和沉著、細致、耐心的心態，這些都是保證PCI治療成功及減少并發癥發生的重要因素。在未來的幾年中防治PCI的并發癥將是PCI術的主題，這要求我們臨床工作者要不斷探索，將PCI的并發癥降到最低，使PCI術成為當之無愧的人類福音。

參考文獻

1馬長生，霍勇主編．介入心臟病學．第2版．北京:人民衛生出版社，2012．223．

2 Lee TT，Feinberg L，Baim DS，et al．Effect of diabetes mellitus on fiveyear clinical outcomes after single-vessel coronary stenting ( a pooled analysis of coronary stent clinical trials)．Am J Cardiol，2006，98: 718-721．

3 Jukema JW，Verschuren JJ，Ahmed TA，et al．Restenosis after PCI．Part 1: pathophysiology and risk factors．Nat Rev Cardiol，2012，9: 53-62．

4 Kornowski R，Fort S，Almagor Y，et al．Impact of vessel size，lesion length and diabetes mellitus on angiographic restenosis outcomes: insights from the NIRTOP study．Acute Card Care，2008，10: 104-110．

5 Stone GM，Ellis SG，Cannon L，et al．Comparison of a polymerbased paclitaxel-eluting stent with a bare metal stent in patients with complex coronary artery disease: a randomized controlled trial．JAMA，2005，294: 1215-1223．

6 Berenguer A，Mainar V，Bordes P，et al．Incidence and predictors of restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in high-risk patients．Am Heart J，2005，150: 536-542．

7李琪，劉健，盧明瑜，等．藥物洗脫支架再狹窄特點及相關因素分析．中國介入心臟病雜志，2013，21: 149-152．

8 Alfonso F，Zueco J，Cequier A，et al．A randomized comparison of repeat stenting with balloon angioplasty in patients with in-stent restenosis．J Am Coll Cardiol，2003，42: 796-805．

9 Rathore S，Kaul U．Percutaneous coronary intervention in small coronary vessels: from balloon angioplasty to drug eluting stent era．Indian Heart J，

2011，63: 228-233．

10Hong YJ，Jeong MH，Ahn Y．The efficacy and safety of drug-eluting stent in Patients with acute myocardial infarction: results from KoreaAcute Myocardial Infarction ( KAMIR)．Int J Cardiol，2013，163: 1-4．

11 Urban P，Abizaid A，Banning A．Stent thrombosis and bleeding complications after imPlantation of sirolimus-eluting coronary stents in an unselected worldwide PoPulation: a rePort from the e-SELECT( Multi-Center Post-Market Surveillance) registry．J Am Coll Cardiol，2011，57: 1445-1454．

12 Wallace EL，Abdel-Latif A，Charnigo R，et al．Meta-analysis of long-term outcomes for drug-eluting stents versus bare-metal stents in primary percutaneous coronary interventions for ST-segment elevation myocardial infarction．Am J Cardial，2012，33: 977-940．

13 Sato T，Ono T，Morimoto Y，et al．Differences in clinical and angiographic outcomes with different drug-eluting stents in Japanese patients with and without diabetes mellitus．J Cardiol，2012，60: 361-366．

14Serruys PW，Silber S，Garg S．Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents．N Eng J Med，2010，363: 136-146．

15Yamawaki M，Muramatsu T，Kozuma K，et al，Long-term clinical outcome of a single stent approach with and without a final kissing balloon technique for coronary bifurcation．Circ J，2014，78: 110-121．

16李儉強，李為民，薛竟宜，等．無保護左主干病變介入治療并發癥防治進展．中國介入心臟病雜志，2013，21: 53-55．

17 Holmes DR Jr，kereiakes DJ，Garg S，et al．Stent thrombosis．J Am Coll Cardiol，2010，56: 1357-1365．

18 Ong AT，Hoye A，Aoki J，et al．Thirty day incidence and six month clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare metal，sirolimus，or paclitaxel stent implantation．J Am Coll Cardiol，2005，45: 947-953．

19 Iakovou I，Schmidt T，Bonizzoni E，et al．Incidenee，predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents．JAMA，2005，293: 2126-2130．

20 Hanratty CG，Walsh SJ．Longitudinal compression: a“new”complication with modern coronary stent platforms--time to think beyond deliverability．EuroIntervention，2011，7: 872-877．

21 Williams PD，Mamas MA，Morgan KP，et al．Longitudinal stent deformation: a retrospective analysis of frequency and mechanisms．EuroIntervention，2012，8: 267-274．

22Mamas MA，Williams PD．Longitudinal stent deformation: insights on mechanisms，treatments and outcomes from the Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience database．EuroIntervention，2012，8: 196-204．

23 Aminian A，Lalmand J．Comments on“Longitudinal stent deformation: insights on mechanisms，treatments and outcomes from the FDA Manufacturer and User Facility Device Experience database．”by Mamas et al．EuroIntervention，2012，8: 990-991．

24Finet G，Rioufol G．Coronary stent longitudinal compression: is this a new global stent failure，a specific failure of a particular stent design or simply an angiographic detection of an exceptional PCI complication?．EuroIntervention，2012，8: 177-181．

25 Fasseas P，Orford JL，Panetta CJ，et al．Incidence correlates management and clinical outcome of coronary perforation: analysis of 16，298 procedures．Am Heart J，2014，147: 140-145．

26 Ellis SG，Aglunis，Arnold AZ，et al．Increased coronary perforation in the new-device era: Incidence，classif ication management and outcome．Circulation，1994，90: 2725-2730．

27王斌，鄭劍濤，肖國勝，等．經皮冠脈介入治療術中并發冠脈穿孔原因分析．西部醫學，2013，25: 1371-1373．

28何喜民，向定成．冠狀動脈痙攣的基礎研究．國際心血管病雜志，2006，33: 366-368．

29汪明慧，黃雄，羅軍，等．冠狀動脈多支血管痙攣致心臟驟停1例．中國循證心血管醫學雜志．2012，4: 379．

30傅強，傅向陽．冠狀動脈痙攣與一氧化氮．臨床心血管病雜志，2002，18: 42-44．

31鄭冠群，盛曉東，周建龍，等．冠心病冠脈介入治療并發癥的分析與防治．中國醫學工程．2011，19: 80-83．

·調查研究·

收稿日期:( 2014－10－13)

通訊作者:柳茵，810001青海大學附屬醫院心內科; E-mail: liuyin2@ yahoo．com．cn

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．05．036

【中圖分類號】R 543．1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 05－0737－03