李書義辨識“真中”與“類中”探討

孟繁東

李書義，北京市著名中醫專家，北京市首批中醫藥薪火傳承“3+3”工程“李書義基層老中醫傳承工作室”指導老師，北京市第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李書義老師幼承庭訓，后拜傷寒派大師陳慎吾為師，得其親傳，根基深厚。對于腦血管疾病的治療，針藥并用，提高了療效。筆者有幸跟隨李老侍診多年，受益匪淺。茲將李老對“真中”及“類中”的辨識進行探討。

1 “真中”與“類中”的歷史沿革及各家不同認識

目前認為，中風病是指在氣血內虛的基礎上，因勞倦內傷、憂思惱怒、飲食不節等誘因，引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外;臨床以突然昏仆，半身不遂，口舌?斜，言語謇澀或不語，偏身麻木為主證;具有起病急，變化快的特點;多發于中老年人。相當于西醫的急性腦血管病，又稱腦卒中，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病。從病理上分為缺血性中風和出血性中風兩種［1-2］。唐宋以前醫家，對中風病因多從“外風”立論，如王永炎指出:“中風的病因學說在漢唐時代，論證皆為外因，金元以后辨證乃識內因。這是中風病因學說發展過程的一大轉折。”［3］元末明初醫家王履則首次提出了“真中”與“類中”的概念，《醫經溯回集·中風辨》指出:“殊不知因于風者，真中風也;因于火，因于氣，因于濕者，類中風而非中風也。”［4］此后，對中風病“真中”與“類中”各有側重，強調“真中”之醫家如清代蔣寶素曰:“真中風者，真為風邪所中。卒然擊仆偏枯，神昏不語等證，與陰虧火盛，陽虛暴脫之擊仆偏枯，神昏不語等證相類，而真偽難分，卻真有風形可據之證也。”［5］強調“類中”之醫家如金元四大醫家的劉河間指出:“凡人風病，多因熱甚，……俗云風者，言末而忘其本也。所以中風癱瘓者，非謂肝木之風實甚而卒中之也，亦非外中于風爾。由乎將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實，而熱氣拂郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。卒中者，由五志過極，皆為熱甚故也。”［6］明代醫家張景岳的《景岳全書·非風》指出:“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致，而古今相傳，咸以中風名之，其誤甚矣。余以‘非風’名之，庶乎使人易曉，而知其本非風證矣。”［7］強調類中之另一代表醫家為張伯龍:“類中一病，猝倒無知，牙關緊閉，危在頃刻。此癥腎水虛而內風動者多，真中風則甚少。此癥原非外感風邪，總由內傷氣血，腎水焦枯而然。”［8］現在認為，“真中風為風從外來，自表入里，由皮毛至經絡到臟腑，常先有寒熱、頭身疼痛、肢體拘急等外感表證，隨之出現口眼?斜、半身不遂、僵仆不語等癥;類中風為風自內發，無外感表現，常先有中風先兆癥狀，如眩暈、耳鳴、頭痛、肢麻、手顫、舌強等，隨之出現?僻不遂或突然昏仆、不省人事等癥”［9］。

2 李書義對“真中”與“類中”的辨識

2．1 古之“類中”非今之“類中”

在多年中風病的診治過程中，李老發現目前學術界對于“真中”、“類中”的概念并不十分清晰，尤其是“類中風”的內涵及外延與前賢已大不相同，對于中風病是外因還是內因致病的認識亦有所不同，必須加以辨別。李老指出，王履首先提出了“真中風”及“類中風”的概念，對中風病因學說是一大創舉，但隨之也出現了一些概念上的混淆，比如，王履所說的“類中風”是指今之以突然昏仆，半身不遂，口舌?斜，言語謇澀或不語，偏身麻木五大主癥為特征的“中風病”，而今之所謂“類中風”，是指“臨床中將一些不以中風病五大主癥為主要臨床表現的腦卒中”，即“椎-基底動脈系統及部分頸內動脈系統的腦血管病”，臨床以“突發眩暈，或視一為二，或言語不清，或不識事物或親人，或步履維艱，或偏身疼痛，或肢體抖動不止等為主要表現，而不伴有半身不遂等五大主癥，稱為類中風，仍屬中風病范疇”。“雖然中風病相當于西醫的急性腦血管疾病，但以五大主癥為主的中風病，多數相當于頸內動脈系統病變的腦卒中，而椎-基底動脈系統的腦卒中常表現為五大主癥以外的癥狀體征，不符合經典的中風病概念，稱之為類中風。”［2］148由此可以看出，王履所說的“類中風”是指今天所說的“中風病”(急性腦血管病)，而今天所說的“類中風”并不是王履所說的“類中風”，而是另有所指，二者名同而實異，學者當加注意。另外，李老認為由于王履所說的“真中風”是指具有外感六經形癥的中風，即“真正中于風邪”，似包括現代醫學的“面神經炎”(即中醫之“口僻”)在內，此點尚待商榷。

2．2 “真中”極少，“類中”居多，應辨識用藥

正是由于王履首先提出了“真中風”與“類中風”的概念并對后世產生了很大的影響，所以必須對此加以甄別，從而更好地指導臨床治療及處方用藥。此為正確立法及處方用藥的前提。誠如張錫純所言:“審證不確即兇危立見，此不可不慎也。”［11］李老指出，漢唐以前醫家認為中風病必有外感六經之形癥，故治療皆從外風論治，所用藥物均不離發散外風之品，尤其是“小續命湯”，因方名“續命”，又經孫思邈加減推廣應用，故混淆多年，影響頗深，不可不察。李老認為只有分清真中與類中，才能針對病因，正確指導臨床治療及處方用藥。否則，若真中、類中不分，外風、內風不辨，麻桂姜附，一味升散，本為內風卻濫用風藥，不但于病無補，甚至會導致嚴重后果。如王永炎指出，“中風的治療，……驗之今日臨床，內風動越之證必不以外風治，故續命諸方已用之極少”。目前認為，中風病發病的基礎是“臟腑功能失調，氣血虧虛”，而“勞倦內傷、憂思惱怒、飲食不節、用力過度、或氣候驟變等為發病誘因”，“在此基礎上痰濁、瘀血內生，或陽化風動，血隨氣逆，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，腦髓神機受損從而導致中風病的發生”［2］138。因此，李老根據多年的臨床實踐認為臨床上真中極少，類中居多。目前學術界亦持此觀點，如郭淑云“臨床類中較為常見，真中則較少見”［9］。“隨著對中風研究的不斷深入，對內風是根本原因，外因只是一個誘因已經取得共識。”［11］

3 案例析評

患者，男，53歲。因“左側半身不遂，語言謇澀近40天”于2009年12月22日就診。患者于40天前晨起時自覺左側肢體沉重無力，不能持物，漸至左側肢體活動不遂，語言謇澀，口角?斜，被家人送至某醫院，經頭顱磁共振成像檢查后診為“腦梗塞”，住院治療，經治病情有所好轉，但遺留有左側偏癱，語言謇澀，口角?斜，走路跛行等后遺癥，出院后慕名求診于中醫。診見左側肢體活動不遂，語言謇澀，口角流涎并向右?斜，伴失眠，急躁易怒，腰膝酸軟無力，小便色黃，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈弦細，尺脈弱。李老診察過病人后，認為患者屬“中風病，類中風”，證屬“肝腎不足，痰瘀阻絡”，治以“滋補肝腎，活血化瘀，除痰通絡”為法，處方:桃仁10 g、姜黃6 g、僵蠶10 g、生薏苡仁30 g、橘紅15 g、橘核12 g、杜仲炭15 g、懷牛膝 15 g、白芍 10 g、山茱萸 15 g、首烏藤30 g、枸杞子15 g、覆盆子12 g、雞血藤12 g、炙黃精 15 g。7劑，水煎服，日一劑。李老指出，既是類中，故加覆盆子、山茱萸、枸杞子、杜仲補益肝腎，重用牛膝引血下行。不加熟地黃者，乃因舌苔黃膩，恐有滋膩之弊。二診時(12月31日)，癥狀明顯改善，已能自己行走，但仍覺左側腰膝酸軟，雙下肢無力，語言仍顯謇澀，口角稍?斜。舌質紅，苔薄黃微膩，脈弦細，辨證為“肝腎不足，瘀血阻絡”，治以“滋補肝腎，活血祛風通絡”為法。三診(2010年3月11日)時，患者已能獨立行走，不需攙扶，前方稍作調整續服7劑痊愈。

［1］ 王永炎，高穎．中風病［M］//中華中醫藥學會發布．中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分．北京:中國中醫藥出版社，2008:56．

［2］ 王永炎，張伯禮．中醫腦病學［M］．北京:人民衛生出版社，2007:137，138，148．

［3］ 王永炎中醫心腦病證講稿［M］．郭蓉娟，張允嶺，整理．北京:人民衛生出版社，2012:74．

［4］ 元·王履．醫經溯回集［M］．邢玉瑞，閻詠梅，朱岳耕，注釋．上海:上海中醫藥大學出版社，2011:37．

［5］ 清·蔣寶素．醫略十三篇［M］//裘慶元輯．珍本醫書集成(第二冊)．2版．北京:中國中醫藥出版社，2012:148．

［6］ 劉河間．素問玄機原病式［M］//金元四大家醫學全書．太原:山西科學技術出版社，2012:20．

［7］ 明·張介賓．景岳全書·上冊［M］．李繼明，整理．北京:人民衛生出版社，2007:231．

［8］ 清·張伯龍．類中秘旨［M］//裘慶元輯．國醫百家·雪雅堂醫案．太原:山西科學技術出版社，2010:407-413．

［9］ 郭淑云．中風病［M］//周仲瑛，蔡淦．高等中醫藥院校教學參考叢書·中醫內科學．2版．北京:人民衛生出版社，2008:486．

［10］ 張錫純．重訂醫學衷中參西錄．上冊［M］．柳西河，重訂．北京:人民衛生出版社，2006:460．

［11］ 鄒憶懷，曹克剛．中風病［M］//晁恩祥，孫塑倫，魯兆麟．今日中醫內科·上卷．2版．北京:人民衛生出版社，2011:40．