李書(shū)義辨識(shí)“真中”與“類(lèi)中”探討

孟繁東

李書(shū)義，北京市著名中醫(yī)專(zhuān)家，北京市首批中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程“李書(shū)義基層老中醫(yī)傳承工作室”指導(dǎo)老師，北京市第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李書(shū)義老師幼承庭訓(xùn)，后拜傷寒派大師陳慎吾為師，得其親傳，根基深厚。對(duì)于腦血管疾病的治療，針?biāo)幉⒂茫岣吡睡熜А９P者有幸跟隨李老侍診多年，受益匪淺。茲將李老對(duì)“真中”及“類(lèi)中”的辨識(shí)進(jìn)行探討。

1 “真中”與“類(lèi)中”的歷史沿革及各家不同認(rèn)識(shí)

目前認(rèn)為，中風(fēng)病是指在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)等誘因，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外;臨床以突然昏仆，半身不遂，口舌?斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木為主證;具有起病急，變化快的特點(diǎn);多發(fā)于中老年人。相當(dāng)于西醫(yī)的急性腦血管病，又稱(chēng)腦卒中，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病。從病理上分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)兩種［1-2］。唐宋以前醫(yī)家，對(duì)中風(fēng)病因多從“外風(fēng)”立論，如王永炎指出:“中風(fēng)的病因?qū)W說(shuō)在漢唐時(shí)代，論證皆為外因，金元以后辨證乃識(shí)內(nèi)因。這是中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)發(fā)展過(guò)程的一大轉(zhuǎn)折。”［3］元末明初醫(yī)家王履則首次提出了“真中”與“類(lèi)中”的概念，《醫(yī)經(jīng)溯回集·中風(fēng)辨》指出:“殊不知因于風(fēng)者，真中風(fēng)也;因于火，因于氣，因于濕者，類(lèi)中風(fēng)而非中風(fēng)也。”［4］此后，對(duì)中風(fēng)病“真中”與“類(lèi)中”各有側(cè)重，強(qiáng)調(diào)“真中”之醫(yī)家如清代蔣寶素曰:“真中風(fēng)者，真為風(fēng)邪所中。卒然擊仆偏枯，神昏不語(yǔ)等證，與陰虧火盛，陽(yáng)虛暴脫之擊仆偏枯，神昏不語(yǔ)等證相類(lèi)，而真?zhèn)坞y分，卻真有風(fēng)形可據(jù)之證也。”［5］強(qiáng)調(diào)“類(lèi)中”之醫(yī)家如金元四大醫(yī)家的劉河間指出:“凡人風(fēng)病，多因熱甚，……俗云風(fēng)者，言末而忘其本也。所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中之也，亦非外中于風(fēng)爾。由乎將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣拂郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也。卒中者，由五志過(guò)極，皆為熱甚故也。”［6］明代醫(yī)家張景岳的《景岳全書(shū)·非風(fēng)》指出:“非風(fēng)一證，即時(shí)人所謂中風(fēng)證也。此證多見(jiàn)卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致，而古今相傳，咸以中風(fēng)名之，其誤甚矣。余以‘非風(fēng)’名之，庶乎使人易曉，而知其本非風(fēng)證矣。”［7］強(qiáng)調(diào)類(lèi)中之另一代表醫(yī)家為張伯龍:“類(lèi)中一病，猝倒無(wú)知，牙關(guān)緊閉，危在頃刻。此癥腎水虛而內(nèi)風(fēng)動(dòng)者多，真中風(fēng)則甚少。此癥原非外感風(fēng)邪，總由內(nèi)傷氣血，腎水焦枯而然。”［8］現(xiàn)在認(rèn)為，“真中風(fēng)為風(fēng)從外來(lái)，自表入里，由皮毛至經(jīng)絡(luò)到臟腑，常先有寒熱、頭身疼痛、肢體拘急等外感表證，隨之出現(xiàn)口眼?斜、半身不遂、僵仆不語(yǔ)等癥;類(lèi)中風(fēng)為風(fēng)自內(nèi)發(fā)，無(wú)外感表現(xiàn)，常先有中風(fēng)先兆癥狀，如眩暈、耳鳴、頭痛、肢麻、手顫、舌強(qiáng)等，隨之出現(xiàn)?僻不遂或突然昏仆、不省人事等癥”［9］。

2 李書(shū)義對(duì)“真中”與“類(lèi)中”的辨識(shí)

2．1 古之“類(lèi)中”非今之“類(lèi)中”

在多年中風(fēng)病的診治過(guò)程中，李老發(fā)現(xiàn)目前學(xué)術(shù)界對(duì)于“真中”、“類(lèi)中”的概念并不十分清晰，尤其是“類(lèi)中風(fēng)”的內(nèi)涵及外延與前賢已大不相同，對(duì)于中風(fēng)病是外因還是內(nèi)因致病的認(rèn)識(shí)亦有所不同，必須加以辨別。李老指出，王履首先提出了“真中風(fēng)”及“類(lèi)中風(fēng)”的概念，對(duì)中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)是一大創(chuàng)舉，但隨之也出現(xiàn)了一些概念上的混淆，比如，王履所說(shuō)的“類(lèi)中風(fēng)”是指今之以突然昏仆，半身不遂，口舌?斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木五大主癥為特征的“中風(fēng)病”，而今之所謂“類(lèi)中風(fēng)”，是指“臨床中將一些不以中風(fēng)病五大主癥為主要臨床表現(xiàn)的腦卒中”，即“椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及部分頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦血管病”，臨床以“突發(fā)眩暈，或視一為二，或言語(yǔ)不清，或不識(shí)事物或親人，或步履維艱，或偏身疼痛，或肢體抖動(dòng)不止等為主要表現(xiàn)，而不伴有半身不遂等五大主癥，稱(chēng)為類(lèi)中風(fēng)，仍屬中風(fēng)病范疇”。“雖然中風(fēng)病相當(dāng)于西醫(yī)的急性腦血管疾病，但以五大主癥為主的中風(fēng)病，多數(shù)相當(dāng)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變的腦卒中，而椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦卒中常表現(xiàn)為五大主癥以外的癥狀體征，不符合經(jīng)典的中風(fēng)病概念，稱(chēng)之為類(lèi)中風(fēng)。”［2］148由此可以看出，王履所說(shuō)的“類(lèi)中風(fēng)”是指今天所說(shuō)的“中風(fēng)病”(急性腦血管病)，而今天所說(shuō)的“類(lèi)中風(fēng)”并不是王履所說(shuō)的“類(lèi)中風(fēng)”，而是另有所指，二者名同而實(shí)異，學(xué)者當(dāng)加注意。另外，李老認(rèn)為由于王履所說(shuō)的“真中風(fēng)”是指具有外感六經(jīng)形癥的中風(fēng)，即“真正中于風(fēng)邪”，似包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“面神經(jīng)炎”(即中醫(yī)之“口僻”)在內(nèi)，此點(diǎn)尚待商榷。

2．2 “真中”極少，“類(lèi)中”居多，應(yīng)辨識(shí)用藥

正是由于王履首先提出了“真中風(fēng)”與“類(lèi)中風(fēng)”的概念并對(duì)后世產(chǎn)生了很大的影響，所以必須對(duì)此加以甄別，從而更好地指導(dǎo)臨床治療及處方用藥。此為正確立法及處方用藥的前提。誠(chéng)如張錫純所言:“審證不確即兇危立見(jiàn)，此不可不慎也。”［11］李老指出，漢唐以前醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)病必有外感六經(jīng)之形癥，故治療皆從外風(fēng)論治，所用藥物均不離發(fā)散外風(fēng)之品，尤其是“小續(xù)命湯”，因方名“續(xù)命”，又經(jīng)孫思邈加減推廣應(yīng)用，故混淆多年，影響頗深，不可不察。李老認(rèn)為只有分清真中與類(lèi)中，才能針對(duì)病因，正確指導(dǎo)臨床治療及處方用藥。否則，若真中、類(lèi)中不分，外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)不辨，麻桂姜附，一味升散，本為內(nèi)風(fēng)卻濫用風(fēng)藥，不但于病無(wú)補(bǔ)，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重后果。如王永炎指出，“中風(fēng)的治療，……驗(yàn)之今日臨床，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越之證必不以外風(fēng)治，故續(xù)命諸方已用之極少”。目前認(rèn)為，中風(fēng)病發(fā)病的基礎(chǔ)是“臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛”，而“勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)、用力過(guò)度、或氣候驟變等為發(fā)病誘因”，“在此基礎(chǔ)上痰濁、瘀血內(nèi)生，或陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，腦髓神機(jī)受損從而導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生”［2］138。因此，李老根據(jù)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為臨床上真中極少，類(lèi)中居多。目前學(xué)術(shù)界亦持此觀點(diǎn)，如郭淑云“臨床類(lèi)中較為常見(jiàn)，真中則較少見(jiàn)”［9］。“隨著對(duì)中風(fēng)研究的不斷深入，對(duì)內(nèi)風(fēng)是根本原因，外因只是一個(gè)誘因已經(jīng)取得共識(shí)。”［11］

3 案例析評(píng)

患者，男，53歲。因“左側(cè)半身不遂，語(yǔ)言謇澀近40天”于2009年12月22日就診。患者于40天前晨起時(shí)自覺(jué)左側(cè)肢體沉重?zé)o力，不能持物，漸至左側(cè)肢體活動(dòng)不遂，語(yǔ)言謇澀，口角?斜，被家人送至某醫(yī)院，經(jīng)頭顱磁共振成像檢查后診為“腦梗塞”，住院治療，經(jīng)治病情有所好轉(zhuǎn)，但遺留有左側(cè)偏癱，語(yǔ)言謇澀，口角?斜，走路跛行等后遺癥，出院后慕名求診于中醫(yī)。診見(jiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不遂，語(yǔ)言謇澀，口角流涎并向右?斜，伴失眠，急躁易怒，腰膝酸軟無(wú)力，小便色黃，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)，尺脈弱。李老診察過(guò)病人后，認(rèn)為患者屬“中風(fēng)病，類(lèi)中風(fēng)”，證屬“肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)”，治以“滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀，除痰通絡(luò)”為法，處方:桃仁10 g、姜黃6 g、僵蠶10 g、生薏苡仁30 g、橘紅15 g、橘核12 g、杜仲炭15 g、懷牛膝 15 g、白芍 10 g、山茱萸 15 g、首烏藤30 g、枸杞子15 g、覆盆子12 g、雞血藤12 g、炙黃精 15 g。7劑，水煎服，日一劑。李老指出，既是類(lèi)中，故加覆盆子、山茱萸、枸杞子、杜仲補(bǔ)益肝腎，重用牛膝引血下行。不加熟地黃者，乃因舌苔黃膩，恐有滋膩之弊。二診時(shí)(12月31日)，癥狀明顯改善，已能自己行走，但仍覺(jué)左側(cè)腰膝酸軟，雙下肢無(wú)力，語(yǔ)言仍顯謇澀，口角稍?斜。舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈弦細(xì)，辨證為“肝腎不足，瘀血阻絡(luò)”，治以“滋補(bǔ)肝腎，活血祛風(fēng)通絡(luò)”為法。三診(2010年3月11日)時(shí)，患者已能獨(dú)立行走，不需攙扶，前方稍作調(diào)整續(xù)服7劑痊愈。

［1］ 王永炎，高穎．中風(fēng)病［M］//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布．中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:56．

［2］ 王永炎，張伯禮．中醫(yī)腦病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:137，138，148．

［3］ 王永炎中醫(yī)心腦病證講稿［M］．郭蓉娟，張?jiān)蕩X，整理．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:74．

［4］ 元·王履．醫(yī)經(jīng)溯回集［M］．邢玉瑞，閻詠梅，朱岳耕，注釋?zhuān)虾?上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2011:37．

［5］ 清·蔣寶素．醫(yī)略十三篇［M］//裘慶元輯．珍本醫(yī)書(shū)集成(第二冊(cè))．2版．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:148．

［6］ 劉河間．素問(wèn)玄機(jī)原病式［M］//金元四大家醫(yī)學(xué)全書(shū)．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012:20．

［7］ 明·張介賓．景岳全書(shū)·上冊(cè)［M］．李繼明，整理．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:231．

［8］ 清·張伯龍．類(lèi)中秘旨［M］//裘慶元輯．國(guó)醫(yī)百家·雪雅堂醫(yī)案．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010:407-413．

［9］ 郭淑云．中風(fēng)病［M］//周仲瑛，蔡淦．高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書(shū)·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:486．

［10］ 張錫純．重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄．上冊(cè)［M］．柳西河，重訂．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:460．

［11］ 鄒憶懷，曹克剛．中風(fēng)病［M］//晁恩祥，孫塑倫，魯兆麟．今日中醫(yī)內(nèi)科·上卷．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:40．