艾滋病合并肺部感染中醫證型研究進展

扶偉 徐立然 馬秀霞 孟鵬飛 宋夕元 李亮平 李正 丁雪 邱荃 楊超華

艾滋病病毒進入人體后通過不斷破壞免疫系統，造成免疫系統功能相對低下，繼而并發各類機會性感染。艾滋病合并肺部感染是機會性感染中較為常見的疾患，約占機會性感染的50% ～69．6%［1-3］，成為艾滋病患者死亡的主要原因之一［4］，應當引起足夠的重視。肺部感染的治療過程中因其病因復雜，臨床癥狀多樣，辨證分型及臨床療效評價標準不統一，有礙于中醫藥在防治艾滋病方面的推廣應用。到目前為止，對艾滋病合并肺部感染的研究甚少，規范化程度不高，無法滿足臨床的需求。

開展肺部感染領域的證型研究體現了中醫辨證論治的思想，可以豐富艾滋病中醫藥防治理論，指導肺部感染的臨床辨證用藥。前期研究結果表明［5］中醫藥辨證治療可以較好地控制病情進展，提高患者生存質量，延長生命，降低機會性感染發病率和患者死亡率。開展系統規范研究為進一步提升對艾滋病肺部感染的病因病機、證型認識，提供理論基礎，為中醫藥防治艾滋病提供新的臨床途徑和理論依據，探求病證治療的規律。

1 證型相關研究

1．1 辨證分型

近些年所開展的肺部感染證型臨床研究主要根據《十一省中醫藥治療艾滋病項目臨床技術方案(試行)》，該技術方案按照艾滋病不同分期所出現的癥狀進行辨證分型，與肺部感染相關的證型分為:急性感染期風熱型、風寒型;發病期，此期以主癥、次癥所出現的頻次分為熱毒內蘊、痰熱壅肺證，氣陰兩虛、肺腎不足證。該方案對于復雜的肺部感染癥狀及證候表現作了統一的證型概括，在一定時期內為客觀評價中醫藥臨床療效提供了辨證依據并指導了臨床和科研用藥，一些研究者圍繞該證型也開展了相關臨床療效觀察。其局限在于辨證分型較少無法滿足肺部感染臨床多樣化需求。河南省中醫藥治療艾滋病專家組根據多年實踐經驗編寫了《河南省中醫藥治療艾滋病常見病癥辨證治療要點(2010年版)》［6］，把其中關于艾滋病合并肺部感染所出現的咳喘病癥分為:風邪襲肺證、風寒襲肺證、痰熱壅肺證、外寒內飲證、衛氣虧虛兼風寒襲肺證、上實下虛證、腎氣虧虛證。該辨證認為脾肺氣虛為基礎，感受外邪而引起虛證、實證、虛實相兼證，該要點根據臨床經驗而總結，且臨床使用時簡明扼要，便于掌握應用，取得了較好的臨床效果。

由于艾滋病合并肺部感染的復雜病理因素，在臨床辨證過程中需要綜合考慮臟腑、氣血、陰陽等辨證方法，并且需要與中醫關于艾滋病的分期辨證相結合，體現艾滋病合并肺部感染的特殊病因病機。如趙曉梅［7］提出艾滋病無癥狀期從肺氣陰虛證入手選用四君子湯，艾滋病相關綜合征期多屬肺脾氣虛證或肺腎氣陰兩虛證，選用補肺湯等補脾益肺，納氣定喘之方進行臨床辨證用藥。該辨證突出了艾滋病肺部感染患者以虛為主的病癥特征和肺脾腎三臟在病癥變化中的相兼關系，在臨床治療取得較好的療效。隨著艾滋病肺部感染的研究不斷深入，王東旭等［8］總結近年臨床經驗提出了以“痰”“虛”為主的虛實夾雜病理因素，在此基礎上提出了六大基本證型(痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺腎兩虧證、肺脾氣虛證、肺陰不足證、痰瘀阻肺證)及治療原則和方藥，該證型分類揭示了肺部感染患者基本病理因素，在治療過程中并提出祛邪與扶正兩者不可偏廢，對于久治不愈患者，根據母病及子理論，導致腎虛精氣耗損，最終為肺腎兩虧證。該分型體現了病情發展與辨證相結合的臨床實際，為臨床和科研提供了較為客觀的辨證分型。

1．2 證型聚類分析

雖然中醫藥在治療艾滋病合并肺部感染的臨床療效明確，但研究模式僅限于臨床療效觀察，其中醫證候分類及分布規律與現代化研究方法結合甚少。王東旭等［9］采用聚類分析的研究方法，結合癥狀、舌象、脈象的頻數分布及專家的專業知識與臨床實際，將196例艾滋病合并肺部感染患者聚為三類:風熱外襲、痰熱壅肺證(31．1%)，肺脾兩虛、痰濕阻肺證(32．7%)，肺腎兩虧、陰虛內熱證(36.2%)。該統計顯示了相兼證型之間的聯系，病位涉及肺、脾、腎三臟，病邪涉及風、熱、痰、虛。并且通過聚類分析揭示了病情程度、病變性質與臨床證型分布之間的相關性:痰熱壅肺證與肺腎兩虧證所占比率隨病情的加重呈現增加趨勢。通過聚類分析的方法能夠為認識病情與正邪及病變性質提供可能，早期多為正盛邪實，故以痰熱壅肺證多見，隨著疫毒侵犯脾胃，可見痰濕蘊肺證;末期多臟器受損，多見肺腎兩虧證。

1．3 臨床辨證療效研究

艾滋病合并肺部感染臨床治療相關醫案較少，并且大部分存在樣本量不多的問題，與臨床發病率較高的實際不盡一致，中醫藥應用于免疫低下肺部感染患者具有明確的臨床療效［10］，但需要進行多中心大樣本的臨床觀察和進一步的分析總結確定辨證治療的證型、治則、方藥。岑玉文［11］、周桂琴［12］等，采用隨機、多中心、平行對照的試驗方法對164例患者進行研究，分別運用清金化痰湯治療痰熱壅肺證，補肺湯合七味都氣丸治療肺腎兩虧證，小青龍湯合二陳湯加減治療痰濕阻肺證，研究結果顯示:中醫辨證結合西醫基礎療法在改善患者臨床癥狀，縮短治療時間方面優于單純西醫治療，對于發熱、頭痛癥狀改善較為明顯。馬秀霞等［13］應用清肺培元微丸加西醫基礎治療方法，觀察痰熱壅肺證141例，表明清肺培元微丸可以改善患者癥狀體征，提高生存質量，療效明顯優于對照組，該研究明確了中成藥在臨床治療過程中的療效，為痰熱壅肺證的治療研制中成藥提供了可能，能夠極大方便患者用藥。李發枝教授認為治療艾滋病，辨證為前提，中醫在古代無艾滋病病名亦無治療經驗，在治療過程中辨證尤為重要，無論西醫診斷何病，中醫全憑乎證，對“證”治療，每收良效。如李發枝教授在治療艾滋病合并肺孢子蟲肺炎醫案中，根據患者服藥后出現的癥狀變化，打破“效不更方”古訓，分別從痰濕阻肺證、痰熱壅肺證辨證論治，三易其方，收到良好的臨床療效［14］。

2 證型病因病機

2．1 證型病因病機分析

目前，中醫學將艾滋病多歸屬于“疫病”“伏氣溫病”等范疇，艾滋病合并肺部感染則可歸屬于中醫“咳”“痰”“喘”范疇，因此有醫家提出在艾滋病合并肺部感染早期，“疫毒”侵入人體后導致正氣不足，衛外功能減退，復感外邪，則肺失宣肅，肺氣上逆出現發熱、咳嗽、咯痰等風寒束肺證、風熱襲肺證，又因艾滋病患者本質為虛，故可見乏力、氣短等風寒襲肺、肺脾氣虛等虛實相兼之證。

艾滋病“疫毒”首先損傷脾臟［15］，脾為后天之本，氣血生化之源，脾臟受損運化功能失常。一方面水谷精微不能吸收輸布，氣血化生無源，漸而導致心、肝、肺、腎受損，“脾為孤臟，中央土以灌四旁”，終至五臟氣血陰陽俱損，此階段則可出現肺腎虧虛、肺脾氣虛等相兼臟腑疾患。另一方面，脾運化水濕功能失常，導致水濕、痰飲內生，上行胸中，痹阻于肺，肺失宣肅而出現咳、痰、喘。“痰”“虛”相互影響，導致氣血運行不暢，亦可為瘀［16］。復感外邪，兼痰、濕、瘀、濁于內，可出現本虛標實之證。因此肺部感染病位在肺，不外乎“痰”“虛”兩大基本病理因素［17］。治療應當分清本虛標實，辨偽存真，扶正與祛邪二者不可偏廢。

2．2 病因病機與癥狀相關性研究

綜合近年的肺部感染臨床癥狀相關研究結果，為以上病因病機的分析提供了可供參考的依據。張鐘等［18］通過分析艾滋病合并肺部感染患者所出現頻率較高的癥狀進行了病機探析指出，喘促、自汗為肺虛不主氣，乏力、食后腹脹、納差是“疫毒”侵脾，腰膝酸軟、氣喘則是病久及腎，腎不納氣，腎虛腰府失養。舌體胖大因脾腎陽虛，舌質淡多為氣血兩虛、陽虛，咯黃或稀白痰，舌質黯、舌苔黃膩或白膩等癥狀則提示痰、濕、熱、瘀蘊于體內。并且在治療中應用健脾益肺，納氣定喘之法，病情得到較快緩解，進一步證實了肺、脾、腎臟腑虧虛的病機特點，而僅用扶正固本之藥或化痰祛瘀藥物用量較少時，則癥狀改善較慢或無變化。劉占國［19］采用活血化瘀方加丹參注射液治療以喘悶、紫紺、舌質暗為主要臨床表現的血瘀證收到良好的效果。證明濕、熱、痰、瘀貫穿疾病的重要方面［18］。屈冰等［20］通過分析艾滋病合并肺部感染中醫癥狀、證型與非艾滋病合并肺部感染人群進行對比發現，艾滋病合并肺部感染患者痰濕阻肺證、肺腎兩虧證明顯高于非艾滋病合并肺部感染人群，其出現的氣短、悶、喘、身體困重、食欲不振等癥狀較非艾滋病人群顯著，體現了艾滋病合并肺部感染患者肺、脾、腎多臟腑及氣血虧虛的特點，痰、虛、濕為其重要的病理因素。

3 證型分布相關因素探討

對于常見的證型進行規律性的探討研究有助于豐富艾滋病肺部感染的中醫機理，為臨床和科研指明方向。隨著近年對艾滋病的研究不斷深入，初步證明了中醫證型與病情程度、年齡等方面有著緊密的關系，而艾滋病合并肺部感染證型領域也進行了相關研究，為其提供了更為客觀的理論依據。

總體來說，在臨床方面以痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺腎兩虧證為主，肺脾兩虛證、風熱襲肺證較少［21］。該特點反映出在肺部感染早期主要為肺脾氣虛的基礎上而感受外邪，表現為以實為主的癥狀特點，此期發病率較低，故風熱襲肺證、肺脾兩虛證在臨床較少見。在肺部感染發病早期，正盛邪實，多見痰熱壅肺證，隨著臟腑氣血功能的虛弱，而見痰濕阻肺證，后期臟腑受累多見肺腎兩虧證［21］;在病情程度方面，痰熱壅肺證多為中度和輕度，其所占比率隨著病情的加重而減少，肺腎兩虧證所占比率隨著病情的加重而增大，痰濕阻肺證隨著病情的加重而減少［9］;年齡方面，肺部感染多發生于40歲以上人群，并且以痰熱壅肺證為主，肺腎兩虧證、痰濕阻肺證隨著年齡增長而增多［21］。一方面可能由于研究所選艾滋病患者年齡構成有關，該年齡段患者多為感染時間較長患者，且已經進入發病期;另一方面也反應了艾滋病患者體虛為主的病機發展變化，在老年免疫低下患者中多發的趨勢;隨著治療效果的出現，一些癥狀消失后，證型隨之發生變化。具體為:痰熱壅肺證、痰濕阻肺證減少，肺腎兩虧證和無證可辨型增加［21］。艾滋病合并肺部感染以免疫低下患者多見，發病急，前期診斷較為困難，多發生于感冒之后，正氣不足，外邪襲肺，而出現痰熱壅肺證，此期患者可因免疫低下，造成病情纏綿，隨疾病進展多表現為痰濕蘊肺證，一旦發病病情進展較快，后期患者因元氣大傷，則多表現為肺腎兩虧證。

郭會軍等［22］在對比廣東省與河南省艾滋病合并肺部感染患者出現咳嗽癥狀的研究中發現，河南以痰濕或痰熱證常見，廣東多屬燥熱或陰虛而咳嗽，二者證型分布的差異一方面與地域有關，嶺南地區土薄陽氣易泄，人居其地，腠理汗出長期則耗氣傷陰［23］，與岑玉文等［24］對廣東地區艾滋病患者證型研究表述相一致;另一方面或與患者的感染途徑有關，河南以有償獻血為主，患者免疫低下且兼證較多病情反復，多虛多痰。

除此之外，相關研究表明艾滋病患者證型的分布還受到性別、感染途徑等因素的影響，在合并肺部感染后在此方面也應當開展相關研究，指導臨床實踐提高療效。

4 證型與免疫生化的相關研究

近來研究初步顯示了各證型分布與CD4+T淋巴細胞計數的相關聯系，痰濕阻肺證、肺腎兩虧證所占比率隨著CD4+的下降而增長，痰熱壅肺證在CD4+為 200～500個/μL時，所占比率較大，但CD4+＜200 個/μL 時其所占比率有所下降［10］。痰熱蘊肺證、肺腎兩虧證患者CD4+T淋巴細胞計數水平較低其中位數＜50個/μL，明顯低于其他證型;按照虛實分析發現，熱證患者CD4+T淋巴細胞計數水平較高＞150個/μL，虛實夾雜證的CD4+T淋巴細胞計數水平較低，在50個/μL左右［24］。根據CD4+T淋巴細胞計數與中醫證型的相關研究發現，兩者在病情由實到虛的病情發展中關系緊密，王曉忠等［25］認為可根據CD4+T淋巴細胞計數間接判斷中醫證型的虛實，能夠為臨床辨證提供參考。根據中醫理論分析，身體正氣的強弱能夠較好的揭示疾病的發展轉歸，而近年開展的相關現代醫學研究結果顯示CD4+T淋巴細胞能夠較好地反應身體免疫的變化，兩者能夠相互印證，并統一于臨床實際，為客觀的中醫藥評價提供了新思路和研究方向。

查閱近年文獻，艾滋病合并肺部感染所開展的研究多以臨床用藥療效觀察為主，而國內關于艾滋病患者證型與免疫相關研究已經進行了深層次的研究和探討，相比于肺部感染僅限于證型分布與CD4+T淋巴細胞計數的研究，筆者認為有必要進行更深層次的探討，揭示艾滋病肺部感染與T淋巴細胞亞群、T細胞活化指標、基因表達等方面的客觀聯系。

5 結語

由于艾滋病合并肺部感染患者免疫功能較低，臨床常見于多種病原體的多重感染，由于機體免疫無力抵抗而出現較為嚴重的一系列復雜癥狀，病情反復，不易控制，造成了較高的死亡率。經過近些年通過對證型與病因病機的臨床研究，逐步確立了“虛”“痰”為主的病理因素，在辨證治療時提出虛實夾雜與臟腑辨證相結合的臨床辨證。在臟腑辨證中提出了與肺、脾、腎三臟之間的關系，并且揭示了證型分布與病情程度和臟腑等方面之間的聯系。隨著研究的不斷深入，探討了證型與患者生化免疫指標間的關系，為方便臨床辨證治療提供了客觀的依據，取得了較好的臨床療效。

西藥治療價格昂貴并面臨耐藥的風險，長期應用不利于業已受損的免疫系統，中藥以其獨特的辨證理論和療效在臨床得到了應用，但仍面臨缺乏機理及藥物作用機制的研究和臨床療效評價，因此有必要加強對肺部感染相關課題的更深層次研究，進行臨床病例免疫及炎癥相關指標的檢測，明確中藥在患者體內抗炎作用和對免疫功能的影響，探究肺部感染證型機理，發揮中醫辨證論治和治未病理念;進行多中心的用藥前后證候、體征、安全性指標等分析，以期完成中醫藥治療艾滋病肺部感染的臨床路徑和療效評價，對于降低肺部感染機率，提高中醫藥的臨床應用途徑有著重要影響。開展中醫證型與肺部感染免疫、生化指標更深層次的研究，探索其相互聯系，不斷開拓中醫辨證與現代醫學之間較為統一的領域，可以為中醫藥國際化提供支撐。

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