腕部神經(jīng)間斷性阻滯在自殘性斷指再植術(shù)中的應(yīng)用

沈衛(wèi)軍

河南漯河市第二人民醫(yī)院 漯河 462000

本次研究對我院2011－12—2014－03收治的47例自殘性手指斷指患者行斷指再植術(shù)，在臂叢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上給予腕部神經(jīng)間斷性阻滯麻醉，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011－12—2014－03收治自殘性手指斷指患者94例，致傷原因?yàn)樽孕袖J器砍傷，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組47例和對照組47例，實(shí)驗(yàn)組男41例，女6例；年齡17～39歲，平均（25.56±5.12）歲；斷指部位：拇指7例，食指8例，中指6例，無名指3例，小指23例；斷指平面：末節(jié)21例，中節(jié)中段19例，近節(jié)7例；自受傷到入院手術(shù)時(shí)間1～3.5h，平均（2.01±0.24）h。對照組男41例，女6例；年齡17～39歲，平均（25.56±5.12）歲；斷指部位：拇指7例，食指8例，中指6例，無名指3例，小指23例；斷指平面：末節(jié)21例，中節(jié)中段19例，近節(jié)7例；自受傷到入院手術(shù)時(shí)間1～3.5h，平均（2.01±0.24）h。2組患者的年齡、性別、斷指情況等一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯斷指再植術(shù)，具體操作如下：術(shù)前30min給予0.1mg／kg咪唑安定、0.01 mg／kg阿托品，注射方式為肌內(nèi)注射，待進(jìn)入室后均行開放靜脈補(bǔ)液，使患者保持仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45°～60°，用左手的中指和食指的指尖垂直向下將肌間溝撐開，兩指尖間留1 cm左右間隙，右手將Y型靜脈留置針以垂直方式刺入肌間溝，深度1.5～2.0cm，或待感到筋膜突破后停針，待反復(fù)進(jìn)行回抽無血、無氣及無液體時(shí)，將利多卡因（1%）和布比卡因（0.25%）的混合液（含1∶20萬的腎上腺素和10mg地塞米松）15～30mL注入。待將肌間溝撐開，在體表可清晰看到1個(gè)三角形的隆起，以右手將留置針干固定，左手在肌間溝置入套管，將針芯拔除，皮外部分放倒并緊貼皮膚，妥善將針尾部固定，Y型針側(cè)翼的延長管尾端則戴肝素帽。術(shù)中2～4h追加局麻藥，待常規(guī)清創(chuàng)后進(jìn)行再植手術(shù)，觀察監(jiān)測吻合血管的通血良好后手術(shù)結(jié)束。術(shù)后保持絕對臥床，采取恒溫烤燈對患手進(jìn)行持續(xù)照射，并常規(guī)給予抗感染、凝血及痙攣等藥物治療7d。

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上給予腕部神經(jīng)間斷性阻滯麻醉，具體操作如下：其中拇指、食指和中指采取正中神經(jīng)進(jìn)行阻滯，在患手腕部的遠(yuǎn)端掌側(cè)行橫向切口，長約1.5cm，逐層切開，暴露正中神經(jīng)，硬膜外導(dǎo)管置入，與神經(jīng)并行，將切口關(guān)閉，并固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管外接注射器（5mL），將配制的利多卡因（0.25%）每2h注射2mL／次，環(huán)指和小指進(jìn)行阻滯尺神經(jīng)，阻滯方法與正中神經(jīng)一致，持續(xù)間斷阻滯7d，對比2組麻醉效果及治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果對比 實(shí)驗(yàn)組總成活率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.3742，P＜0.05），見表1。患者情緒均較穩(wěn)定，均無嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。

2.2 2組麻醉效果對比 2組鎮(zhèn)痛效果良好，實(shí)驗(yàn)組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組麻醉藥物總用量與對照組相比無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表1 2組治療效果對比 （n）

表2 2組麻醉效果對比

3 討論

鑒于自殘性斷指的發(fā)生率逐漸升高，由于行斷指再植術(shù)后，植指血管創(chuàng)傷、吻合的機(jī)械性、損傷引起的化學(xué)物質(zhì)刺激，再加上創(chuàng)傷后出現(xiàn)的無菌性炎癥，使得吻合的血管一直處在高敏狀態(tài)。對于自殘性斷指患者來說，自殘時(shí)特殊的心理狀態(tài)、不良情緒可使交感神經(jīng)興奮性升高，從而體內(nèi)兒茶酚的水平不斷升高，導(dǎo)致血液凝滯性上升，使得自殘患者處在極度的應(yīng)激狀態(tài)，以致血液高凝，此時(shí)指動(dòng)脈極易出現(xiàn)血管痙攣和栓塞，從而引起血管危象，主要表現(xiàn)為灰紫色而極難得到準(zhǔn)確的判斷，若得不到及時(shí)有效的處理極易引起指體壞死。且血管危象可反復(fù)或連續(xù)出現(xiàn)，導(dǎo)致斷指再植失敗，且失敗率極高，因此，臨床對該癥的治療越來越重視［1］。

目前，對該癥的治療首選斷指再植術(shù)，治療效果較好，麻醉方式的選擇極其重要，全麻因具有麻醉完全特點(diǎn)而常應(yīng)用于此類手術(shù)，但因自殘患者在自殘前經(jīng)常大量飲酒或飽餐，全麻中極易引起反流誤吸，給麻醉帶來風(fēng)險(xiǎn)［2］。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的不斷深入，臂神經(jīng)叢阻滯因具備起效迅速、鎮(zhèn)痛效果較確切的優(yōu)點(diǎn)而逐漸應(yīng)用于該癥的麻醉，且可滿足臨床需要，不僅對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)還可對交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，以達(dá)到終止血管痙攣的目的，從而有效對肢體循環(huán)進(jìn)行改善，對斷指再植術(shù)后康復(fù)極其有利，逐漸成為斷指再植術(shù)的首選麻醉方式。但對于自殘性斷指再植患者的治療效果不甚理想，隨著人們對麻醉方式的研究，腕部神經(jīng)間斷性阻滯逐漸在該類手術(shù)中得到應(yīng)用，由手部的感覺神經(jīng)分布可知，小指和無名指選用尺神經(jīng)進(jìn)行阻滯，拇指、食指和中指則選用正中神經(jīng)進(jìn)行阻滯，麻醉劑選取利多卡因，其彌散性能較好且性質(zhì)較穩(wěn)定，同時(shí)作用時(shí)間較長，可有效對交感神經(jīng)進(jìn)行抑制，血管的平滑肌處在舒張的狀態(tài)，顯著減輕疼痛，從而避免了血管危象的產(chǎn)生，預(yù)后效果較好。操作時(shí)尤其注意嚴(yán)格無菌操作，以預(yù)防感染；導(dǎo)管要進(jìn)行良好固定，術(shù)后操作要保持輕柔；麻醉藥忌過量［3－4］。

［1］ 董虎林，崔彥明，石慧征.腕部神經(jīng)間斷性阻滯在自殘性斷指再植術(shù)后的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（28）：3 776－3 777.

［2］ 鄭翔，胡先保，徐招躍.自殘性斷指再植手術(shù)的麻醉方式［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（2）：229－230.

［3］ 李衛(wèi)，趙燕.斷指再植術(shù)后患指神經(jīng)以及血運(yùn)功能的恢復(fù)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（18）：64.

［4］ 高翔，夏良政，鄧英虎，等.手指鈍性離斷傷斷指再植的手術(shù)治療效果分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（9）：111－112.