Ponseti手法矯形程序對Ilizarov技術矯正馬蹄內翻足的意義

駱蘇紅 欒波 王積輝 楊曉秋 葛兵 陳藝新 劉偉

（貴陽市第四人民醫院貴陽骨科醫院，貴州 貴陽550002）

各種原因導致的馬蹄內翻足畸形是運動系統中最為常見的畸形之一［1］。對于畸形較輕，且柔軟的馬蹄內翻足畸形應用傳統的矯形方法和外科技術，多可獲得滿意臨床療效，但對于長期延誤治療或治療后復發的馬蹄內翻足畸形，應用傳統的治療手段是一個極大的挑戰［2］。Ponseti方法是國際上公認的先天性馬蹄內翻足最有效的非手術治療方法［3］。本文回顧性分析我院Ponseti手法矯形程序用于Ilizarov技術矯正馬蹄內翻足患者資料，探討Ponseti手法矯形程序對Ilizarov技術矯正馬蹄內翻足的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2012年11月我院病例26例（29足），男19例，女7例；年齡6～45歲，平均22.3歲；患者患足為右足17例，左足6例，雙足3例。踝關節跖屈畸形范圍：30°～85°，平均約56°；內翻畸形范圍：20°～105°，平均約46°。根據秦氏分度［4］：本組患者Ⅰ度5例；Ⅱ度18例；Ⅲ度3例。

1.2 術前準備 詳細的體格檢查，測量患肢的長度、周徑、患足的大小及足踝部畸形度數，挑選好適宜的Ilizarov外固定器組件，鋼環的大小以距離皮膚2cm為宜［5］，預先組裝好外固定器的大體框架并消毒備用，術前拍攝患側足踝部X線片，了解跗骨的形狀及排序情況，根據患者年齡、病因、患足畸形程度、軟組織攣縮情況、肌力平衡情況及X線片示有無合并嚴重骨性畸形改變，擬定個體化的手術方案。

1.3 手術方法 根據預先擬定的手術方案，先行軟組織手術和骨性手術，本組病例中11足同期施行跟骰、距舟關節有限截骨融合術；3足同期施行跟距、跟骰、距舟關節有限截骨融合術；12足同期施行跖腱膜切斷術，截骨部位用克氏針固定；2足同期施行足部肌腱轉移的肌力平衡術；所有病例均實施跟腱延長術。穿針固定方法遵循Ilizarov技術的原則，然后將預先組裝好的外固定器套入患側小腿和足的相應位置，由助手保持小腿、足位于各鋼環的中央并與鋼環垂直，外固定器由小腿部外固定器和足部馬蹄形外固定器組成，小腿部外固定器由兩個平行鋼環及4根螺紋桿相連組成，C臂透視下保持鋼環與膝、踝關節面平行，各用2.5mm全針和3.0～4.0mm半針交叉固定于脛骨中上段和下端。足部馬蹄形外固定器由足跟部C環與前足5／8環組成，兩環之間于足內外側通過螺紋桿或組件、鉸鏈相連。小腿遠端全環與足跟部C環通過兩個關節鉸鏈相連，關節鉸鏈位于踝關節內外側旋轉中心，足跟部通過一枚2.5mm全針和兩枚2.5半針固定于跟骨上。前足鋼環用一枚2.0～2.5mm克氏針橫行貫穿1～5跖骨遠端固定，根據情況可加半針增強固定和矯形力量，在小腿部與足跟部和前足部鋼環之間通過前后兩根帶彈簧的螺紋桿相連，然后使用拉緊器收緊各全針，使其保持一定的張力（70～100kg），擰緊鋼針固定夾。安裝結束后使牽伸桿保持一定的張力，使矯形器構成一受力整體。

1.4 術后管理程序 術后患肢抬高消腫，醫護人員多與患者及家屬溝通，做好心理疏導與術后護理知識的宣教，術后5～7天待患足部分消腫及疼痛減輕之后開始實施矯形，矯形前一次性將踝關節間隙撐開5mm，避免了因關節軟骨持續受壓而導致距骨壞死的并發癥，矯形時遵循Ponseti手法矯正的原則，按足高弓、前足內收、內翻、跖屈畸形的先后順序完成。矯形速度根據病人的患肢疼痛、感覺、血供及局部皮膚張力情況而定，以患足感覺無明顯疼痛、循環正常為原則，采用0.5～1mm／d（螺母在螺桿上轉動360°相當于滑動1mm），分4～6次完成，向患者及家屬詳細交代牽伸矯形的順序、步驟、方向、速度及注意事項，可由患者及家屬自行完成畸形的矯正，縮短住院時間。牽伸矯形期間定期每1～2周1次，以觀察踝關節間隙、各跗骨的位置，以及關節鉸鏈與關節旋轉中心的位置對應關系，及時做相應調整，以預防關節鉸鏈與關節旋轉中心不一致以及踝關節前后移位的發生。術后第1天即開始指導患者在床上行下肢肌肉的等長舒縮訓練及未固定關節屈伸活動鍛煉，矯形中后期，指導并鼓勵病人穿戴泡沫鞋底扶拐負重行走鍛煉，通過持續緩慢而穩定的牽伸逐漸矯正足的各種畸形并適當過牽（過伸5°～10°）。完成矯形后繼續帶架負重行走1.5～2個月，拆除外固定器后繼續佩戴足踝部矯形支具2年以鞏固療效，未成年患者佩戴支具至骨骼發育成熟［6］，定期3～6個月隨訪1次。

2 結 果

本組26例病人均進行隨訪，隨訪時間12～52個月，平均28.6個月。術后佩戴外固定架2.5～7個月，平均3.5個月，由于目前國際上尚無通用的矯正馬蹄內翻足畸形的療效評定標準，參照Green和Lloyd－Roberts馬蹄內翻足療效評估標準［7］評價為本組優11例，12足；良14例16足；差1例，1足，本組術后1例患者出現第一跖骨頭針道處皮膚及骨皮質被切割，經取出半針并另換位置改用全針，傷口經換藥后痊愈；3例發生針孔輕度感染，表現為針孔處發紅，少許滲出，經對癥處理后炎癥控制。未并發血管神經損傷、皮膚壞死及踝關節脫位等并發癥。

3 討 論

Ilizarov張力－應力法則與三維外固定器牽拉矯形技術的問世，使得可控制的組織牽伸成為可能，使重度足踝畸形的矯治發生了跨時代的改變［8］。通過持續、緩慢的延長或壓縮各部件間的距離，使產生張力的踝、足后內側軟組織和骨骼發生組織的再生，而足前外側受壓的骨質逐漸變形、吸收，使受牽拉的關節重新排列，從而達到矯正畸形的目的，避免了傳統手術產生的諸多嚴重并發癥。

20世紀90年代末推出的Ponseti方法，以其微創、操作簡便、遠期并發癥少等優點，迅速成為公認的早期治療先天性馬蹄內翻足的首選辦法［9］，其科學的理論基礎是恢復足部的生物力學和解剖學功能［10］，Ponseti技術矯正畸形的步驟包括：手法矯正、系列管型石膏固定、經皮跟腱切斷和佩戴支具。手法矯正需先矯正足內側高弓、前足內收、內翻，最后矯正馬蹄畸形，不能通過過度的足外翻矯正馬蹄內翻足的內收內翻畸形，否則只會加劇跟骨的內翻、高弓，甚至并發豆行足畸形。受此啟發，作者將Ponseti手法矯形程序融入Ilizarov技術牽伸矯形過程中，按足高弓、前足內收、內翻、跖屈畸形的先后順序依次矯正畸形，通過機械力使受牽拉的組織產生應力，刺激肌肉、肌腱、關節囊、骨及神經血管組織，使其再生，從而使受牽拉的關節重新排列，恢復跗骨的正常序列，矯正畸形的同時降低了畸形復發幾率。本組病例隨訪最長52個月，無一例畸形復發。對于合并嚴重骨性畸形患者，加做有限截骨手術，既能同期部分矯正骨性畸形，又可以減少術后牽伸矯形的時間。患者及家屬的依從性和支具佩戴是否科學是畸形復發的重要影響因素［11］，需要告知患者及家屬佩戴支具的利弊及重要性，對于處于生長發育期的患者，需定期隨訪了解支具佩戴情況，及時更換支具保持其與患肢的匹配性，至生長發育停止。

［1］ Aray K，Pacey V，Gibbons P，et al.Interventions for congenital talipes equinovarus（clubfoot）［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，4：CD008602.

［2］ Segev E，Ezra E，Yaniv M，et al.V osteotomy and Ilizarov technique for residual idiopathie or neurogenic clubfeet［J］.J Orthop Srug，2008，2：215－219.

［3］ 王慶雷.Ponseti方法治療先天性馬蹄內翻足的療效觀察［J］.醫藥論壇雜志，2013，34（3）：80－81.

［4］ 秦泗河，陳建文，鄭學建，等.1lizarov張力－應力法則結合三關節有限截骨矯正成年人重度馬蹄內翻足［J］.中華骨科雜志，2004，24（6）：338－341.

［5］ Spiegelberg B，Parratt T，Dheerendra SK，et al.Ilizarov principles of deformity correction［J］.Ann R Coll Srug Engl，2010，92（2）：101－105.

［6］ 常峰，陳斌，荊志振，等.Ilizarov技術矯正復雜僵硬型馬蹄內翻足［J］.中華骨科雜志，2012，32（3）：222－228.

［7］ 蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.1版.北京：人民衛生出版社，2005：238－239.

［8］ 秦泗河，夏和桃，蔡剛，等.Ilizarov技術矯正合并皮膚瘢痕攣縮的僵硬型足踝畸形［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9（12）：1106－1110.

［9］ Avilucea FR，Szalay Eam，Bosch PP，et，al.Effect of cultural factors on outcomeof ponseti treatment of clufeet in rural america［J］.J Bone Joint Surg－Am，2009，91（3）：530－540.

［10］ 潘志良，曾惠英，劉梅稥，等.應用Ponseti方法矯正先天性馬蹄內翻足的療效分析［J］.中國康復醫學集志，2011，26（9）：870－872.

［11］ 王慶雷.Ponseti方法治療先天性馬蹄內翻足的療效觀察［J］.醫藥論壇雜志，2013，34（3）：80－81.