經鼻空腸營養治療兒童幽門梗阻3例暨文獻復習

熊 妍 朱 莉 劉文莉 張 丹 楊 靜 石維娜

（貴陽市兒童醫院，貴州 貴陽550002）

不同原因導致的幽門狹窄、梗阻，均導致患兒在短期內經口攝入量明顯較少，嚴重者，攝食不足可長達2月，嚴重影響患兒的生長發育，此時，怎樣選擇安全有效的能量供給方法顯得尤為重要，腸內營養以其營養方式接近生理狀態，安全、便捷、成本低廉等優點，成為臨床營養干預的首選方式。本文收集3例經胃鏡檢查明確診斷為幽門梗阻的患兒行鼻空腸置管腸內營養治療病例資料，旨在探討腸內營養在小兒胃腸疾病中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 病例資料

例1 患兒男性，7歲7個月，因“誤服電瓶水1＋月，嘔吐10＋d”入院。10＋d來，患兒反復出現進食均嘔吐胃內容物，與進食量有關。入院查體：生命征平穩，體質量：20kg，營養欠佳，精神軟，反應欠佳，面色蒼白，皮膚彈性欠佳，輕度脫水征。血生化示K＋2.76mmol／L，Cl－68.1mmol／L，Na＋128mmol／L。入院后行胃鏡檢查明確診斷：1.急性出血糜爛性胃炎；2.食管潰瘍；3.幽門潰瘍（A2期）伴活動性出血。立即給予奧美拉唑20mg靜滴bid，麥滋林2包po bid，抑制胃酸分泌及保護胃黏膜治療1周，同時補液糾正電解質、酸堿平衡紊亂后立即行胃腸外營養治療，熱 卡 從 30Kcal／kg／d 開 始，直 至 總 熱 卡 達70Kcal／kg／d，經積極治療1周后，予復查胃鏡示：1.胃多發潰瘍（A2期）；2.幽門管潰瘍（A2期）；3.幽門不全梗阻。患兒起病以來體質量下降達－2SD至－1SD之間，為輕度營養不良，行STAMP評分＞4分，屬高風險。因患兒不能經口進食，預計其禁食時間＞2周，故給予胃鏡下經鼻空腸置管，行腸內營養治療，6d后達生理需要量（70Kcal／kg／d），帶管出院。出院1周，體質量恢復到入院前，持續帶管20d后可經口進食無不適，順利拔出胃腸營養管。

例2 患兒男性，1歲8個月，因“嘔吐1＋月，便秘10＋d，發熱12h”入院。入院體查：體質量9kg，急性病容，營養差，神智清楚，精神軟，反應可，全身皮膚黏膜彈性差，皮下脂肪厚度0.4cm。實驗室檢測提示：Hb 112g／L，K＋2.9mmol／L。腹部B超提示：1.胃內輕度內容物顯影見胃反流現象；2.肝膽胰脾未見異常。腹部平片：胃腔輕度擴張。胃鏡提示：胃潰瘍伴幽門梗阻，胃內見大量宿食。患兒起病以來體質量下降達－2SD至－3SD之間，為中度營養不良，行STAMP評分＞4分，屬高風險。立即行胃腸外營養治療，熱卡從24Kcal／kg／d開始逐漸增量至70Kcal／kg／d。經積極抑制胃酸分泌、保護胃黏膜治療34d后，行胃鏡下經鼻空腸置管術，行腸內營養治療，5d后達生理需要量（100Kcal／kg／d），予帶管出院。出院2周返院復查，體質量恢復正常，復查電解質、肝功能正常，繼續腸內營養喂養30d后，患兒自行經口進食無不適，順利拔管。

例3 患兒女性，1歲8個月，因“嘔吐、發熱10＋d”入院，入院體查：體質量8.5kg，急性病容，營養差，神智清楚，精神軟，反應可，全身皮膚黏膜彈性差，皮下脂肪厚度0.3cm；K＋3.4mmol／L，Cl－88.7mmol／L，Na＋134mmol／L。腹部 B超提示：肝膽胰脾未見異常。胃鏡提示：1.反流性食道炎；2.食管潰瘍（A1期）；3.幽門潰瘍（A1期）伴幽門梗阻。患兒起病以來體重下降達－2SD至－3SD之間，為中度營養不良，行STAMP評分＞4分，屬營養不良高風險。立即行胃腸外營養治療，熱卡從35Kcal／kg／d開始逐漸增量至60Kcal／kg／d，經積極抑制胃酸分泌、保護胃黏膜治療23d后，行胃鏡下經鼻空腸置管術，給予腸內營養治療，8d后達生理需要量（100Kcal／kg／d），予帶管出院。出院10d返院復查，體質量恢復正常，復查電解質、肝功能正常，繼續腸內營養喂養27d后，患兒自行經口進食無不適，順利拔管。

1.2 治療方法

1.2.1 胃鏡輔助下鼻空腸管置管術 患兒咽部局部麻醉后，分別給予10mL生理鹽水激活胃腸營養管（CORTRAK，直徑6～8FR，其中3歲以下給予6FR，3歲以上8FR）后，選取進入體內導管長度為臍至頭頂的距離加5～10cm。經一側鼻腔插管至胃竇部，經口置入胃鏡（Olympus GIF－XP260型纖維胃鏡）通過胃鏡工作孔道置入一次性活檢鉗（MTN－BF－18／16－A）協助導管至于近端空腸，經 X線透視觀察證實導管在位。

1.2.2 腸內營養制劑 選擇整蛋白配方奶，攝入量從生理需要量的1／2起始，每1～2d增加10～15Kcal／kg，5～7d 達 到 生 理 需 要 量，熱 卡100Kcal／kg／d，每增加3歲加10Kcal／kg／d，采用持續喂養，胃腸泵控制輸注速度，初始為10～40mL／h，適應后維持速度為40～80mL／h，為避免堵管，每2h用20mL溫水沖洗管道。

2 結 果

所有患兒均耐受鼻空腸管喂養，無一例次出現再喂養綜合征及腹痛、腹脹等不適，僅1例患兒在置管第1天感咽部不適，但可忍受，癥狀于第2天后消失。所有患兒經鼻空腸管喂養量達生理需要量后，給予帶管出院，每1～2周返院復查體質量、血生化指標（如電解質鈉、鉀、氯離子）及肝功能。所有患兒體質量均獲得滿意增長，于出院1～2周后恢復到正常體質量，血電解質、肝功能均正常。3例患兒均于出院20d到1個月內逐漸過渡到經口攝食，順利拔管。

3 討 論

小兒幽門管潰瘍作為小兒消化性潰瘍的特殊類型臨床少見。常常導致患兒不能正常進食，機體攝食量顯著減少，引起患兒在短期內出現營養不良或營養不良高風險。幽門管潰瘍形成的幽門狹窄，以往多需手術治療，盡管短期療效非常明顯，緩解率達92%～100%，但遠期效果尚有爭議，緩解率僅16%～80%［1］。

幽門管潰瘍由于反復發生、修復至疤痕狹窄，當狹窄嚴重或潰瘍活動期炎癥、水腫時可出現梗阻，常規胃腸減壓，抑酸及解痙治療，部分病人在短期內能緩解急性炎癥、水腫所致的狹窄，但我們所選擇的3例病人，梗阻時間長達4～8周，患兒不能經口獲取足夠的營養，出現不同程度的體重下降，水、電解質、酸堿平衡紊亂，但患兒的腸道功能正常，此時，如何發揮腸道的正常功能，維持機體的內環境及能量代謝正常顯得尤為重要。相對PN而言，EN簡單、方便、安全、成本低，減少了感染和血栓的形成，營養成分更加多樣，營養途徑更符合生理過程，能維持消化道的正常功能，防止消化道黏膜的萎縮，減少消化道細菌異位；另外，EN能通過生理的途徑維持水電解質平衡，胃腸道激素分泌會有效預防應激導致的胃腸道出血；刺激胰腺和膽汁的分泌，促進腸道功能恢復和腸道免疫物質的分泌，避免PN所致的肝臟的并發癥，如何最大限度的運用腸內營養，保證機體營養所需，促進疾病的恢復顯得尤為重要。本組3例患兒，胃鏡下經鼻空腸置管后，全部行腸內營養治療，起始熱卡為生理需要量的50%，5～8d內增至生理需要量，患兒耐受可，于腸內營養治療1～2周后體重均恢復到正常體重。腸內營養可引起相關不良反應，常見的有消化道反應，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等：反流和誤吸；電解質、糖代謝異常；導管相關性不良反應等。本資料顯示，患兒主要出現消化道反應，未發生嚴重并發癥，且通過相應常規處理后均好轉。由此可見，鼻空腸喂養不良反應發生率不高，且常為輕癥，易于處理，總體來說是安全的［2］。所有患兒均耐受鼻空腸管，無一例出現嚴重并發癥，僅1例在置管第1天出現鼻咽部不適，但置管第2天后消失。說明鼻空腸管操作性強，帶管時間可長達12周，患兒耐受良好。置管后，患兒可在5～8d內攝入生理需要量的熱卡，之后可帶管出院，自行返家護理，在保證營養所需，加速病人恢復的同時，減少了醫療成本，降低腸外營養的時間，減輕腸外營養并發癥的發生率。3例患兒靜脈營養時間3～5周，無一例出現肝功能損害，除嚴格控制靜脈氨基酸、脂肪乳及熱氮比值外，對及時過度到腸內營養起到重要作用。所有患兒均恢復良好，無一例再出現幽門狹窄、梗阻，避免了手術的損傷。

［1］ 劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經內鏡球囊擴張結合根除幽門螺桿菌治療潰瘍病幽門梗阻［J］.醫學臨床研究，2005，7（22）：878.

［2］ 馬鳴，陳潔，李甫棒，等.鼻空腸營養治療在兒童急性胰腺炎中的應用價值［J］.中華兒科雜志，2013，2（51）：136－140.