ICU護理高危因素原因分析及防范措施

劉桂蘭 周 靜

ICU病房是醫院危重患者集中管理的高風險科室，存在諸多護理不安全因素，易造成醫療風險事件，發生護患糾紛，是一個常被稱為“高危科室”的醫療場所。因此，做好各個環節工作的風險評估，制定預防措施，對減少護理差錯事故發生、提高護理質量有著重要的現實意義。本研究通過對ICU常見的護理高危因素進行原因分析，找出薄弱環節，制定針對性的防范措施，并不斷健全風險管理制度，以期為患者及醫護人員提供安全的環境，為患者提供安全、優質的護理服務。

1 臨床資料

2012年1 ～12月我院ICU共發生護理缺陷及不良事件14件，其中涉及意外脫管問題6件，輸液問題3件，皮膚問題3件，護患溝通與護理服務問題1件，誤吸反流1件。2013年1月以來我科實施護理風險管理，依據護理缺陷發生的頻率與性質進行ICU護理高危因素的識別、評估、原因分析，并制定護理對策。2013年患者滿意率98.3%，護理投訴率為0，護理缺陷發生率由2012年的0.5%下降到2013年的0.1%。

2 ICU護理高危因素評估

2.1 護理操作中的風險 ICU患者病情危重，變化快，需要護士時刻關懷照顧患者，稍有不慎就會給患者造成生命威脅。如約束帶固定或被動體位形成的壓瘡;院內感染;多種藥物和特殊藥物(如血管活性藥物、鎮靜鎮痛藥物)的應用;大型檢查與采取緊急醫療措施;應用呼吸機引起的并發癥;患者體質特殊無法預料;無過錯輸血感染、輸液反應、過敏反應、各種侵入性操作導致感染或誤傷其他臟器或患方原因延誤診療等因素造成不良后果直接導致死亡或傷殘且后果難以彌補。

2.2 護理技術因素所致風險 由于ICU危重患者多，無陪護，護理工作量大，護理人力資源不足，護士常常忙于完成治療和基礎護理而一時觀察病情不仔細，以致忽略重要病情變化，延誤患者治療或搶救。同時近一年來，大批的新職工進入ICU(超過50%以上)，其中少數新護士基礎較差，業務不熟，責任心不強，應急能力差，對危重患者的評估能力差，對醫療儀器，如呼吸機、除顫儀、注射泵、心電監護儀等操作或維護不當，導致搶救患者時手忙腳亂，不知所措，影響搶救質量。甚至延誤搶救時機。

2.3 護理記錄存在的風險 護理記錄常存在以下問題:醫療護理記錄時間不統一、內容不相符;因工作繁忙而出現漏記、錯記和提前記錄的現象;記錄缺乏專科特色，語言不簡練(未用醫學術語)，內容不客觀不準確;護理記錄內容不連貫，重點不突出;簽名不規范或未簽現象時有發生;存在計量單位使用不規范、不統一現象，出入量記錄不準確等。

2.4 院內感染風險 ICU是發生院內感染的高危科室，因其收治的患者病情危重、抵抗力差及各種侵入性操作多，消毒隔離制度未落實或方法欠妥，且ICU病房抗生素應用多且新，產生的多重耐藥菌株也最難以控制等原因［1］，使ICU感染的概率明顯高于普通病房，成為嚴重威脅患者生命的重要因素之一。如呼吸機相關性肺炎、深靜脈導管相關感染、導尿管相關尿路感染等。

2.5 非計劃性拔管 ICU患者多管道護理已成為重點，造成患者非計劃性拔管主要因素為:患者病情影響，躁動不安、無適當鎮靜，約束帶約束不當，氣管插管、胃管、各種引流管的固定方式欠妥或不牢固、引流管標識的不準確，管道互相交接牽絆，醫療護理操作失當帶出管道，臨床診療和護理操作多需要翻身、移動患者造成被動牽拉管道，健康教育不到位等。

2.6 信任危機所致的風險 由于ICU不能有家屬陪伴及患者病情因素，少數患者家屬對醫護人員持有懷疑態度，不信任醫護人員，擔心醫護人員的治療水平和看護能力，個別患者和家屬甚至故意制造糾紛，想索取賠償。

3 防范措施

3.1 建立和健全完善的風險管理制度 對事故的好發點、重點環節要把好關，特別是對危重患者搶救，要制定相應的防范和處理措施，完善合理的規章制度是防范事故及糾紛的良好基礎，嚴格執行規章制度是防范事故的保障［2］。管理中要重點完善并落實護理監控制度，從系統內部的運轉上提高護理質量，減少差錯和醫療事故。

3.1.1 嚴格上崗培訓制度 我國ICU護士在校未接受過系統的重癥護理教育，護士規范化培訓存在形式化、內容缺乏針對性等問題［3］。ICU護理工作是技術含量很高、工作量繁重的醫療性工作。因此，要對在職醫護人員(尤其新職工)進行持續的急救護理教育和培訓，不斷提高護理人員素質。要求護士具有扎實的專業理論知識、精湛的監護急救技術、良好的心理素質和溝通技巧。此外，敏銳的觀察和應變能力及高度的法律意識也是防范護理糾紛、減少風險的重要條件。因此，低年資護士的技能培訓是ICU工作的重中之重。應制定詳細的培訓計劃、認真落實各項培訓內容，加強督導，把好考核關，讓這批低年資護士在這種強化訓練的氛圍中能迅速成長起來。

3.1.2 加強ICU專科護士培訓 ICU作為一個特殊的醫療環境，集中了很多危重患者，集中了大量現代化先進的監測治療儀器，使得ICU護士的能力越來越受到社會的重視。同時，現代醫學的發展和現代化的監護技術對ICU護士提出了更高的專業要求，因此，培養ICU專科護士迫在眉睫［4］。

3.2 加強約束管理 非計劃性拔管是ICU較常見的不良事件之一，為防患于未然，我們應采取以下風險管理措施:氣管插管采用氣囊、膠帶、寸帶的三點固定法，盡量采取經鼻路徑氣管插管方式，規范氣囊管理;各種引流管要保持不受牽拉，防止外力作用于引流管上，在保證固定牢靠的同時盡可能提高患者的舒適度;給予患者良好的鎮靜、鎮痛狀態，規范鎮靜評分;合理安排護理人力資源，加強重點時段和重點患者監護，及時處理高危事件;采取合適有效的約束方法;翻身或移動患者時采用多人合作，動作幅度不能過大過猛;給予健康宣教并與家屬溝通，發揮親情的支持作用可以降低ICU非計劃性拔管的發生率［5］。

3.3 預防院內感染的措施 建立健全院感相關制度，使ICU院感控制工作制度化、規范化;加強醫院感染知識的教育，提高整體預防認識;實行有效的消毒隔離措施，控制感染途徑;加強各種導管導線的管理，提高機體抵抗力;合理使用抗生素;做好生物學監測等措施方能有效地降低ICU醫院感染的發生率［6］。

3.4 提高護理記錄水平 (1)對護理文件書寫格式、內容、要求進行培訓，在護理文件記錄中遵循發現問題要隨時記、病情變化要隨時記、特殊檢查治療用藥及手術前后要隨時記的原則。要重點記錄客觀事實、護理行為、護士確實做過的事情，不能有主觀的描述、判斷、結論、自相矛盾的記錄、含糊其詞的記錄。(2)遇到搶救或緊急情況下用藥，事后一定要督促醫師及時補開醫囑，避免護理記錄單與醫囑不相符。(3)保證護理記錄單書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范，禁止出現遺漏、涂改現象。護理文件書寫質量要由護士長和組長經常檢查，常抓不懈，尤其是急危重癥患者的護理記錄，隨時檢查，及時發現問題及時改正，將不安全因素消滅于萌芽中。可以通過各種形式和方法來提高護理記錄書寫質量，如業務學習、科室或院內護理記錄評比等。

3.5 以人為本，建立醫患信任關系 ICU患者不僅身體上陷于危機狀態，精神上也承受著壓力。ICU的管理模式是封閉的，且沒有家屬陪伴，再加上進ICU的多是病情危重的患者，大多為突發事件，突然由健康變為危重患者，其患者家屬在精神上也承受著巨大的壓力，往往表現為急躁、情緒失控，極易引發糾紛，此時應和患者家屬加強溝通協調。從患者進入ICU開始，醫護人員就要向患者及家屬告知ICU規章制度及患者病情，向家屬講解ICU不能留陪伴，告知家屬探視時間、制度，探視時由主管醫師或值班醫師陪同，負責介紹病情及治療情況，解答家屬疑問，對患者及家屬提出的任何不滿和問題，或醫患雙方發生糾紛、產生矛盾、出現糾紛要及時回應，由上級醫師出面妥善處理解決，將矛盾化解在萌芽狀態。此外，對于不同患者及家屬可根據他們的病情、社會地位、文化背景等因素選擇合適的交流方式，準確判斷患者及家屬所要表達的意圖并及時給予解答，減輕他們的精神壓力和疾病痛苦，同時對一些特殊患者及家屬的不滿或投訴要注意收集資料，留下有利證據。

4 小結

ICU病房是醫院危重患者集中管理的高風險科室，存在諸多護理不安全因素，易造成醫療風險事件，發生護患糾紛。在ICU護理工作中，根據醫療風險無處不在的特點，運用科學的方法，要及時有效地識別護理風險并采取針對性的防范對策，做到未雨綢繆，提高各級護士風險意識，加強醫護人員責任心，病情觀察及服務到位，落實各種核心制度，切實做到“以患者為中心”，才能減少人為因素造成的錯誤，降低事故發生率，減少和避免護理不安全因素的發生。

［1］經曉杰，陳明清，楊 湛，等.住院患者醫院感染危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2006，16(10):1105－1107.

［2］錢淑清，何 茵.ICU護理風險分析與管理［J］.護理研究，2008，12(22):186－188.

［3］姜小鷹，劉 敦.臨床護士規范化培訓現狀與需求分析［J］.中國護理管理，2012，12(1):50－52.

［4］王承竹，郭宇飛.國外ICU專科護士認證制度的發展及對我國的啟示［J］.中華現代護理雜志，2012，18(33):4067－4068.

［5］Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912－1916.

［6］王海婷.ICU院內感染控制的護理管理［J］.中國護理雜志，2008，6(4):175－176.