1例經自然腔道乙狀結腸癌根治術的手術配合

朱良瓊 劉小鈴 聶智容

經自然腔道內鏡手術是指經由人體與外界自然相通之開口與管腔(如胃、結腸、陰道、膀胱等)，將內鏡器械置入體腔進行操作的手術類型，包括混合經自然腔道內鏡手術(hybrid NOTES)和完全經自然腔道內鏡手術(pure NOTES)兩類。混合經自然腔道內鏡手術是指經皮途徑設立輔助工作通道，主要操作則在自然腔道工作通道中完成。目前常見的類型有經臍入路結合自然腔道內鏡手術以及機器人輔助經自然腔道內鏡手術(R NOTES)。而完全經自然腔道內鏡手術則要求全部手術操作均嚴格在自然腔道工作通道中完成，不建立任何腹壁經皮輔助工作通道［1］。我院2014年3月成功實施了經陰道腔鏡乙狀結腸癌根治術，取得滿意的效果。現報道如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 患者，女，63歲，主因排暗紅色大便，次數增多1年入院。入院后無痛腸鏡提示:距肛門18 cm處腸腔四壁不規則隆起，腸腔狹窄，表面潰爛，腸鏡不能繼續通過。活檢病理檢查示:乙狀結腸腺癌。查體:腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及腹部包塊。直腸指檢:未捫及包塊，退出指套無血跡。胸部CT掃描未見明顯異常，全腹部CT提示:乙狀結腸改變，考慮結腸癌可能性大;子宮缺如。結合患者病史、查體及輔助檢查結果診斷為乙狀結腸癌，子宮切除術后。

1.2 手術方法 患者采用氣管插管全麻，常規消毒鋪巾、導尿，取頭低腳高低平截石位。由于患者于13年前行子宮全切術，考慮腹腔可能存在粘連，遂采用混合經自然腔道內鏡手術(hybrid NOTES)。于臍部作一長約1.5 cm切口直視下入腹，置入12 mmTrocar作為觀察孔，再于陰道后壁作一長約3 cm切口，從陰道置入單孔腹腔鏡套件，直視下從單孔腹腔鏡套件上相應位置依次置入1個12 mmTrocar和2個5 mmTrocar。行腹腔探查后切開乙狀結腸左側腹膜，逆行向上游離粘連，向近段分離至降結腸中段，向下分離乙狀結腸及直腸，切斷左側直腸側腹膜，達骶骨岬水平。切開乙狀結腸右側后腹膜，沿髂血管逆行向上游離，顯露腸系膜下血管，距根部8 cm處予以生物夾結扎離斷，清掃腸系膜下腸管周圍淋巴結，顯露并保護左、右側輸尿管及髂血管。然后向下沿直腸系膜右側切開盆底腹膜，向下在骶前筋膜淺面分離直腸后方達骨盆口部位，切斷右側直腸側腹膜。然后用腔鏡直線型切割縫合器在距離腫瘤遠端5 cm切割閉合乙狀結腸。取出單孔腹腔鏡套件，保護切口，將近端乙狀結腸及腫瘤至陰道拉出腹腔，直視下在乙狀結腸上段距離腫瘤上端10 cm處切斷腸管，然后將吻合器抵釘座埋入降結腸斷端，荷包包埋，還納近端降結腸入腹，再次置入單孔腹腔鏡套件，重建氣腹。將吻合器經肛門放入，行降結腸－直腸吻合術。檢查腹腔，放置引流管，清點器械、紗布，縫合切口，無菌敷料包扎。

2 巡回護士配合

2.1 術前訪視 手術前1 d巡回護士到病房訪視患者、閱讀病例，了解病情，向患者及家屬介紹手術的相關知識及手術注意事項，緩解患者及家屬的心理壓力。了解患者有無肢體活動障礙，有無藥物過敏及手術禁忌等。檢查患者臍部的清潔情況，并做好指導，防止術后發生切口感染。

2.2 用物準備 Storz腹腔鏡顯示系統及配套的冷光源、氣腹裝置，超聲刀，電刀，常規器械包及腔鏡器械，5 mm的30°鏡頭，鈦夾，生物夾，單孔腹腔鏡套件，腔鏡直線型切割縫合器(EC60A)，釘(ECR60B)2顆，吻合器(ECS29)，2－0可吸收縫合線、截石位體位架等。

2.3 麻醉配合 查對患者后將其接入手術間，建立靜脈通道，在麻醉前與手術醫師、麻醉醫師三方共同核查無誤后協助麻醉醫師實施氣管插管全身麻醉，因患者術后需要胃腸外營養支持，外周靜脈長期受高滲液體刺激易發生靜脈炎所以麻醉后為患者經頸內靜脈建立CVP通道。患者術中需要建立CO2氣腹，為了便于術中監測血氣和及時發現患者循環的變化協助麻醉醫師為患者建立有創的動脈監測。

2.4 體位安置 患者取低平截石位，雙腿盡量分開90°～100°，便于醫師在兩腿之間操作，臀部下墊一軟墊利于手術視野的暴露，肩部用肩托固定防止患者在術中因頭低腳高位時下滑，負極板貼于大腿中下1/3處，患者雙手固定于身體兩側。2.5 儀器設備連接 將腔鏡機組放置于患者頭側或是身體左側肩部，正確連接攝像系統、冷光源、氣腹管、超聲刀、電刀、吸引器等。冷光源調制40左右，建立人工CO2氣腹時緩慢充氣，氣腹壓力設定為10～13 mmHg。隨時觀察腹腔壓力，如有變化及時做出調整。

2.6 嚴密觀察病情變化 術中嚴密觀察患者生命體征的變化，觀察出血情況及尿量，如有異常及時報告醫師。術中變換體位時要緩慢，特別是頭低腳高時，嚴密觀察患者的循環及氣道壓力的改變，頭低腳高時可適當將手術床頭板抬高，緩解頭部的壓力。術中注意給患者保暖，根據手術進程及時提供所需物品。

3 器械護士的配合

3.1 器械臺的準備 提前20 min洗手上臺，整理器械臺，檢查腹腔鏡器械是否齊全完整，連接好各類電線、管道、超聲刀等，與巡回護士共同清點器械物品，協助手術醫師消毒鋪巾。3.2 協助醫師建立氣腹 用11號刀片在臍部作一長約1.5 cm切口直視下入腹，置入12 mmTrocar作為觀察孔，插入5 mm的30°鏡頭，建立人工CO2氣腹。

3.3 病灶切除 常規腹腔探查后于陰道后壁作一長約3 cm切口，從陰道置入單孔腹腔鏡套件，直視下從單孔腹腔鏡套件上相應位置依次置入1個12 mmTrocar和2個5 mmTrocar，用超聲刀游離乙狀結腸和直腸，顯露兩側輸尿管及髂血管，分離病變腸段，遇到小動脈時遞鈦夾夾閉再用超聲刀離斷，顯露腸系膜下血管，距根部8 cm處用生物夾結扎離斷，用腔鏡直線型切割縫合器(EC60A)在距離腫瘤遠端5 cm切割閉合乙狀結腸。更換釘倉時要先清洗直線型切割縫合器(EC60A)釘匣，避免釘子遺留在割縫合器上影響再次閉合離斷效果。

3.4 切斷結腸移除標本 從陰道取出單孔腹腔鏡套件，剪約一段20 cm長的無菌保護套放入陰道作切口保護，將近端乙狀結腸及腫瘤至陰道拉出腹腔，直視下在乙狀結腸上段距離腫瘤上端10cm處切斷腸管，并用碘伏棉球消毒殘端。

3.5 降結腸－直腸吻合 將吻合器(ECS29)抵釘座埋入降結腸斷端，荷包包埋，還納近端降結腸入腹，再次置入單孔腹腔鏡套件，重建氣腹。將吻合器經肛門放入，行降結腸－直腸吻合術。

3.6 沖洗腹腔，放置引流 完成吻合后，檢查腹腔及會陰部有無活動性出血，取出單孔腹腔鏡套件，用37℃左右的滅菌注射用水沖洗腹腔，于盆底低處放置單腔引流管，經陰道后穹窿引出并固定。與巡回護士清點器械、紗布無誤后，用2－0可吸收縫合線縫合陰道后壁，撤去人工CO2氣腹，縫合切口，無菌敷料包扎。

3.7 術后患者處理 手術結束后將患者移至推床上，檢查患者皮膚完整性，穿好手術衣褲，檢查并保持引流管道和輸液管道的通暢，由巡回護士和麻醉醫師一起將患者送至麻醉恢復室，搬運時動作輕柔并注意安全。

3.8 器械處理 手術結束后，將冷光源調至待機狀態，關閉各儀器電源，撤回各種連接線并擦拭干凈，撤回纖維導光束及攝像頭線時螺旋形無角度放置［2］。腔鏡器械清點檢查無誤后送往供應室消毒處理。

4 結果

手術時間220 min，術中患者生命體征平穩，出血約50 ml，麻醉清醒后安返病房，術后第5天拔出引流管，術后無并發癥，并于8 d后順利出院。

5 討論

本例手術充分顯示了微創胃腸外科手術的特點:(1)手術視野廣闊，利于淋巴結清掃，可以完全按照無瘤操作原則從離腫瘤最遠端淋巴結開始操作。(2)腹腔鏡下解剖幾乎全是銳性解剖，極大限度地減少了術中腫瘤種植的可能。(3)患者麻醉清醒后即能夠坐起咳嗽、排痰，尤其是減少老年患者術后肺部感染、肺不張的發生率，避免了術后肺部并發癥。(4)術后患者恢復快，疼痛輕，當日即能下床活動。(5)降低了手術后切口感染、切口疝及腸粘連的發生率。(6)保證了腹壁的完整性，避免了開腹手術，腹部幾乎沒有手術瘢痕。(7)術后胃腸功能恢復快，各種并發癥少，早期可以進食，可以按計劃接受腫瘤術后的放、化療等綜合治療。(8)手術創傷小，恢復快，對機體免疫力影響小［3］。

經自然腔道手術，標志著微創治療在追求無瘢痕手術目標的重大進步。在眾多研究機構數年的共同努力之下，自然腔道手術逐漸成為一種可靠的治療方法，既能采用完全內鏡方式，又可結合腹壁微創輔助支持。自然腔道手術具有結束外科手術與瘢痕疼痛如影隨行歷史的潛能，并因高度重視患者身心健全，成為一種極具吸引力的手術選擇。接受NOTES治療的患者不但體表無瘢痕，不影響美觀，損傷小，而且術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、并發癥少。NOTES技術開創了微創治療的新時代，被譽為微創治療的“第二次革命”。而醫師良好的技術，儀器設備良好的性能，訓練有素的手術室護士的配合等都是手術成功的關鍵，因此手術室護理工作需做好術前訪視工作，減輕患者的心理壓力;完善術前各種儀器設備物資的準備，檢查性能，熟悉操作;合理安置患者手術體位，密切觀察患者生命體征;器械護士熟悉手術步驟，有預見性，準確無誤的傳遞手術器械等以保證手術的順利進行。

［1］ 沈志杰，徐耀庭.經自然腔道內鏡手術研究進展及其在泌尿外科領域的應用［J］.臨床泌尿科雜志，2011，26(1):69 －72.

［2］ 許 瑛.臍部單切口三孔腹腔鏡下腎切除的手術配合［J］.護理與康復，2012，11(1):89 －90.

［3］ 康春博，劉金洪，李愛民，等.經陰道腹腔鏡下乙狀結腸切除術一例［J］.中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(14):4214 －4217.