動態監測血清降鈣素原水平對評價呼吸機相關性肺炎患者臨床預后的意義

馬立作

（解放軍105醫院高干科，安徽 合肥230031）

呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是接受機械通氣治療的重癥患者最為常見的院內獲得性感染，VAP可以明短延長住院時間和提高死亡率［1］。可靠的診斷學標記物可以早期診斷VAP，早期干預治療，減輕VAP帶來的損傷。降鈣索原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，由116個氨基酸組成的肽鏈［2］。在健康人體內，血清降鈣素原永平極低。目前對于降鈣素原的上游靶點，以及降鈣素原的生理學作用尚不明確。研究發現血清PCT水平在細菌感染患者中明顯升高，而在病毒感染和無菌性炎癥反應患者中并無升高。PCT水平與膿毒癥患者死亡率密切相關，可以一定程度上判斷患者預后［3］。在肺部損傷和肺部感染的患者中，血清中的PCT水平明顯升高，這可能是由于炎癥狀態下，肺組織；中神經內分泌細胞大量釋放炎癥因子，導致PCT表達增加［4］。本研究連續性納入50例VAP患者，動態觀察PCT水平變化與VAP的關系，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續性收錄2012年11月至2014年11月于我院住院，接受機械通氣治療48h以上并診斷VAP的患者50例。VAP診斷標準包括影像學上可見新發持續的肺部滲出浸潤影，體溫超過38℃，白細胞升高，纖維支氣管鏡檢深部痰培養陽性。所有納入患者詳細統計年齡，性別，簡明急性生理學評分（SAPSII）［5］，機械通氣原因等。

1.2 預后評價 所有納入患者記錄分析28d生產率，疾病惡化定義為：患者死亡、VAP復發以及需要抗感染治療的肺外感染。VAP復發診斷標準為新進出現的肺部感染癥狀，器官深部痰標本培養陽性。根據患者預后將患者分為VAP惡化組（n＝30）和VAP好轉組（n＝20）。

1.3 降鈣素原檢測 本研究所有患者需要進行連續動態檢測PCT水平，分別在確診VAP的第1、3、7天留取血清，送我院檢驗科檢驗。

1.4 統計學分析 本研究所有數據經SPSS 20.0統計學軟件綜合統計分析。正態分布的計量資料以平均數±標準差表示。計量資料正態分布且方差齊這，比較采用t槍驗或單因素方差分析，多組間比較采用單因素方差分析。非正態分布或方差齊，兩組間比較采用Mann－WhitneyU檢驗分析，多組間比較采用Kruskal－Wallis H檢驗，二元資料通過Fisher’s精確檢驗分析。利用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic analysis，ROCanalysis）綜合分析PCT水平對VAP患者的評價價值。利用約登指數分析最佳切點PCT數值。以P≤0.05示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果及痰培養情況 本研究共納入50例VAP患者，根據患者預后將患者分為VAP惡化組（n＝30）和 VAP好轉組（n＝20）。平均年齡方面，VAP惡化組為（58.2±15.5）歲，VAP好轉組為（54.9±19.1）歲，兩組患者平均年齡方面差異無統計學意義（P＞0.05）。性病方面，VAP惡化組男性患者為18例，VAP好轉組男性患者為10例，兩組患者性別方面未見明顯統計學差異（P＞0.05）。機械通氣原因方面，VAP惡化組患者因急性呼吸窘迫綜合癥，術后肺功能不全以及其他原因需要機械通氣治療分別為12.15和3例；VAP好轉組患者因急性呼吸窘迫綜合癥，術后肺功能不全以及其他原因需要機械通氣治療分別為7.9和4例，兩組患者機械通氣原因方面差異無統計學意義（P＞0.05）。痰培養結果方面，VAP惡化組患者痰培養為桿菌共18例患者，其中綠膿假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及其他致病菌分別為6、0、2、4、4以及2例；VAP好轉組患者痰培養為桿菌共20例患者，其中綠膿假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及其他致病菌分別為1、3、3、1、1以及2例，兩組患者痰培養桿菌方面未見明顯統計學差異（P＞0.05）。VAP惡化組患者痰培養為球菌共12例患者，其中MRSA、鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及其他致病菌分別為2、5、3以及2例；VAP好轉組患者痰培養為球菌共9例患者，其中MRSA、鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及其他致病菌分別為4、1、1以及3例，兩組患者痰培養桿菌方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 降鈣素原及其他實驗室指標的動態改變 降鈣素原動態分析示VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7 天 水 平 均 高 于 VAP 好 轉 組 ［（3.2±2.5）ng／mL、（4.4±2.9）ng／mL、（2.9±1.8）ng／mL VS.（0.4±0.1）ng／mL、（0.3±0.1）ng／mL、（0.1±0.1）］（P＜0.05）。白細胞方面，可見 VAP 惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天的白細胞水平均高于VAP 好轉組［（18.2±2.9×109L－1）、（17.0±2.5×109L、（15.1±2.9×109L－1）VS d13.3±1.2%×109L－1）、（12.5±2.7×109L－1）、（10.6±1.1×109L－1）］，但只有第1天可見有統計學差異（P＜0.05）。氧合指數方面，VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天的氧合指數水平均低于VAP好轉組［（177.6±15.6）mmHg、（186.5±22.8）mHg、（193.2±28.4）mHg VS.253.1±35.4）mHg、（273.4±45.4）mHg、（288.3±43.1）mHg）（P＜0.05）。平均體溫方面，除了第1天（38.2±0.6）℃ VS（38.5±0.4），VAP惡化組患者在VAP確治后第3和7天的平均體溫水平均高于VAP好轉組（37.9±0.6）、（37.2±0.5）VS（37.7±0.5）、（37.1±0.3），但未觀察到統計學差異（P＞0.05）。C反應蛋白方面，VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天均高于VAP好轉組（189.5±47.5）mg／L、（226.4±78.9）g／L、（100.5±25.8）g／LVS.101.3±55.6）g／L、（112.4±34.8）g／L、（50.0±18.4）g／L）。

2.3 ROC曲線分析 利用ROC曲線綜合分析PCT水平對VAP患者的評價價值。利用約登指數分析最佳切點PCT數值。由表4可見，第1天AUC，最佳切點，敏感性和特異性分別為0.78、0.9、80和66。第3天AUC，最佳切點，敏感性和特異性分別為0.82、1.4、7和80。第7天AUC，最佳切點，敏感性和特異性分別為0.85、0.5、90和81。

3 討 論

本研究通過動態觀察VAP患者確治后血清PCT水平改變，發現VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天PCT水平均高于VAP好轉組，ROC曲線分析提示動態PCT水平對VAP患者有較高的預后評價意義，VAP確冶后第7天若PCT水平大于0.5ng／mL，則提示患者預后不佳。而其他實驗室檢驗結果如白細胞計數，CRP等，均不能有效反應VAP的預后。

Luna等［6］學者通過綜合分析63例VAP患者臨床資料并計算臨床肺部感染積分（CPIS），結果發現CPIS可以較為準確的提示VAP患者的臨床預后。而CPIS主要是由氧合指數和胸片肺損傷指數換算而來。本研究發現VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天的氧臺指數水平均低于VAP好轉組，與上述研究結果一政。但該研究缺乏一種明確的標記物來評價VAP患者死亡或是復發。對于VAP預后相關的血清學標記物，目前研究尚少。有學者研究發現一種由活化的中性粒細胞分泌的BPI炎性蛋白和可溶性選擇素E在VAP患者體內明顯升高，而升高水平與VAP患者死亡率呈正相關。也有學者指出血清和肺泡灌洗液中氧化應激指標也可以很好地提示VAP的預后，但是其特異性和敏感性均較低［7］。同時，上述檢測指標尚屬于科研階段，并未廣乏應用與臨床，而本試驗所研究的PCT是臨床上常用的實驗室檢驗指標之一。

PCT是一種含有116個氨基酸的降鈣素前體分子，也是一種無激素活性的糖蛋白。主要合成部位為甲狀腺C細胞，相對分子質量約為13×103，通常不被釋放到血液中，因而在健康人群的血漿中水平很低。PCT半衰期為20～24h，其單拷貝基因編碼位于第11號染色體，該基因由2800個堿基對組成例。PCT前體在內源多肽酶作用下剪掉nPro－CT端單一序列，生成116個氨基酸的PCT，可被分解為抗鈣素、降鈣素、氨基降鈣素。在臨床上首先應用診斷兒童腦膜炎的細菌感染標記物，與兒童腦膜炎預后密切相關。PCT的生物學作用目前尚不完全清楚，但是大多數學者認為它是一種非甾體類抗炎物質，在調控細胞因子的網絡中發揮著重要作用［8］。因此，PCT與感染的嚴重程度和轉歸密切相關，臨床上常常將其作為抗感染治療療效判定標準。對于PCT與VAP的有關研究尚少，有學者檢測44例VAP患者血清PCT水平，結果發現VAP患者體內PCT水平嚴明顯高于健康對照組，但是該研究僅僅是靜態觀察比較PCT水平，并沒有動態分析PCT水平變化。

綜上所述，本研究發現PCT水平在VAP惡化組中高于VAP好轉組，動態PCT水平變化是VAP患者預后的潛在評價因子。需要進一步大規模樣本研究探討PCT與VAP的相關性。

［1］ Mikitova V，Levine TP.Analysis of the key elements of FFAT－like motifs identifies new proteins that potentially bind VAP on the ER，including tu／o AKAPs and FAPP2［J］.PLoS One，2012，7（1）：e30455.

［2］ Zandstra DF，Petros A J，Silvestri L et al.Critical illness related pneumonia rather than Ventilator－Associated Pneumonia（VAP）［J］.Respir Care，2012，57（2）：329－330；author reply 330－321.

［3］ 周超，沈美珠，梁永杰，等.可溶性髓系細胞角發受體－1對呼吸機相關肺炎早期診斷及預后的判斷價值［J］.中國感染情形化療雜志，2013，6：486－490.

［4］ Kawahara A，Endo S，Dawid lB.Vap（Vascular Associated Protein）：a novel factor involved in erythropoiesis and angiogenesis［J］.Biochem Biophys Res Commun，2012，421（2）：367－374.

［5］ Hemandez－Guillamon M，Sole M，Delgado P et al.VAP－I／SSAO plasma activity and brain expression in human hemorrhagic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2012，33（1）：55－63.

［6］ Luna CM，Blanzaco D，Niederman MS et al.Resolution of ventilator－associated pneumonia：prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome［J］.Crit Care Med，2003，31（3）：676－682.

［7］ 陳鳳佳，匡煜坤，陳海紅，等.前降鈣素原、C－反應蛋白和臨床肺部感染評分對呼吸機相關肺炎診斷的意義［J］.中山大學學報（醫學科學版），2014，3（33）：418－423.

［8］ 鮑登，常小紅，謝加利.降鈣素原在呼吸系統疾病診斷中的應用［J］.臨床科雜志，2014，1（19）：137－139.