趙志付教授寒熱并用論治復雜性心臟神經癥經驗

柳紅良

趙志付教授寒熱并用論治復雜性心臟神經癥經驗

柳紅良

【摘要】心臟神經癥在臨床上發病率日漸增高，嚴重影響患者的生活質量。其中復雜性心臟神經癥是疾病發展過程中較為棘手的階段，臟腑虛實相兼、病機寒熱錯雜，遣方用藥容易出現偏頗。趙志付教授經過幾十年的臨床經驗，針對寒熱錯雜的病因病機，運用寒熱并調之法治療復雜性心臟神經癥，臨床療效顯著。其理、法、方、藥思路可以歸納為：心肝陰虛兼脾陽虛，治療重點在柔肝清心、助陽健脾、寒熱并用，藥物選用酸棗仁、白芍、炮姜等。

【關鍵詞】心臟神經癥；寒熱錯雜；老中醫經驗

作者單位：100053 北京，中國中醫科學院廣安門醫院心身醫學科；中國中醫科學院研究生院

趙志付教授是中國中醫科學院廣安門醫院心身醫學科學術帶頭人，潛心研究心身疾病數十載，對心身疾病的理論與臨床形成了一套頗具創新性的中醫辨證診療體系。臨床上復雜性心身疾病患者由于病程綿長，久治不愈，導致臟腑虛實相兼、病機寒熱錯雜，以致很多醫家在辨證診病時抓不住主要矛盾，遣方用藥時頗感棘手，惟恐犯“虛虛實實”之戒。在治療復雜性心臟神經癥方面，趙志付教授應用寒熱并治之法學驗豐富，療效顯著，總結如下。

1肝心在生理病理上互為影響

心臟神經癥在中醫學里可歸入“驚悸”、“怔忡”、“心痛”等范疇[1]，《靈樞·經別》言“足少陽之正，繞髀，入毛際，合于厥陰；別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心”。所以，心肝在經絡上關系密切，肝的功能異?？芍苯佑绊懶牡墓δ軤顟B。《內經》云:“心主血，神為心之主，隨神往來者謂之魂；肝藏血，罷極之本，魂之居也?！毙闹魃衩?，肝主疏泄，二者共同調節人體的精神情志活動[2]?！堆C論》云“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”，故血液在脈中正常運行亦賴于肝氣的正常疏泄?！睹麽t雜著》云：“肝為心之母，肝氣通則心氣和?！彼?，肝血不足，母不生子，心脈失養，血運失常。肝失疏泄，則肝郁血滯，脈道不利，心絡為瘀血痹阻，滯澀不通?！案螝鈱崉t怒，虛則恐”，肝的功能失常是心臟神經癥的致病之本，所以肝氣虛損，人體就會產生恐疑不安，緊張易怒的表現，出現心前區不適、心慌等癥。

2寒熱錯雜的病理機制演化

趙志付教授提出：“中醫心身疾病，首先傷肝，次及心肺，終必及脾腎。”[3]可見，復雜性心身疾病的發展是一個頗為漫長的過程。疾病起始階段多單一臟腑受損，病因相對簡單，一般見于實證，久之則演變成虛證。進而多臟腑受損，主證與全身癥狀多有矛盾，寒熱錯雜，虛實夾雜。

可以說，寒熱錯雜證是中醫復雜性心臟神經癥的代表證候，其發展過程較為復雜，其具體演變過程如下：患者素體多為陽剛急躁之人，即素稟肝旺。肝為剛臟，主疏泄，調暢一身氣機的調達，所以情志過極最易傷及肝陽。同時，肝體陰而用陽，肝主藏血。若肝臟長時間疏泄太過或不及，肝氣上逆或郁怒不舒，則易化火傷陰，則肝陰受損。所以，趙教授認為情志致病中寒熱錯雜證最易出現在素體陽剛急躁的人群中[4]。中醫學認為，心為神之主，主血脈，為肝之子，正如《石室秘錄》云“肝旺則心亦旺”。《明醫雜著》亦云“肝為心之母，肝氣通則心氣和”。所以，肝血不足，母不生子，心脈失去濡潤，則心不能榮。肝陰不足，心脈失養，久之將導致心肝陰虛為本，不能斂降上焦浮陽為標，就會表現一系列陰虛陽亢癥狀，這便是“上熱證”。具體表現為：(1)虛陽上擾：因肝魂不藏，心神不斂表現為心慌，心前區不適，入睡困難，眠淺易醒，多夢；因肝氣上沖表現為心煩易怒，易激惹，頭目昏眩，甚則頭脹痛；同時，“沖為血海”[5]，《素問·骨空論篇》曰“沖脈為病，逆氣里急”[6]。由于肝與沖脈關系密切，肝血不足，沖脈失去濡養，遂沿沖脈經脈向上出現逆氣上沖，面部陣發性烘熱等上逆癥狀，故表現為身潮熱伴汗出。(2)心肝陰虛：因心肝陰虛，體失所養而出現兩目干澀，咽干口燥，爪甲不榮等癥狀。

日久傷及脾腎，便會表現出“下寒證”。具體表現為：(1)女子月經不調?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭佣叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！泵鞔_提出了腎中精氣與婦女月經、生殖和衰老的關系[7]。腎氣虛衰，天癸將竭，沖任二脈功能逐漸減退，所以月經周期不穩定，時崩漏淋漓，時點滴即無。(2)脾陽、腎精不足。同時，腎精不足，火不暖土，脾陽亦受損傷，肝旺亦克脾土，正如《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾”[8]。日久脾陽必受損傷，四肢不能稟脾胃水谷之精氣，故雙下肢酸困、怕冷，需多裹衣物。脾主運化，脾陽不足，運化不及，則表現為納少、無食欲、口中淡、便溏、小便清長。

總結如下：肝陽盛久傷及肝陰母不生子，漸累及心，出現心肝陰虛之候；患者多年過半百，天癸將竭，精氣虧虛，火不生土，同時肝旺克土，脾陽漸受累?？傊帗p及陽，陰陽俱虛，出現陰虛陽亢于上、陽虛損于下的寒熱錯雜局面。所以，復雜性心臟神經癥的病理特點可以概括為“陰常不足，陽非有余”，辨證要點為心肝陰虛兼脾腎陽虛。

3心身同治，遣方用藥注重寒熱并用

在藥物治療方面，囿于疾病性質寒熱錯雜，臨床上處理往往較為棘手。主證與兼證往往自相矛盾，所以治療容易出現偏頗，單一從陽而治，或單一從陰而治，療效往往不顯，甚至變證重重。趙志付教授臨床應用寒熱并調之法清上溫下，療效頗佳。心臟神經癥寒熱錯雜證的病機總結為心肝陰虛兼脾腎陽虧。所以，趙教授針對“上熱證”采用柔肝清心之法以滋心肝之陰緩上焦陽亢；針對“下寒證”采用健脾固腎以補健脾陽，滋養腎精，以期達到陰陽既濟、寒熱平調的平衡狀態。

《內經》云：“用辛補之，用酸瀉之?！薄督饏T要略》亦言：“見肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之?！币虼?，柔肝首選白芍、酸棗仁，二者質地甘酸質潤，一方面取其酸瀉之性以瀉肝旺，緩其疏泄太過，另一方面養血補肝，寧心安神。《金匱要略》中記載的百合病是由邪熱耗傷心肺陰液引起，百合是君藥，清養心陰，對于治療心身疾病恰為合拍[9]。張錫純言柏子仁得秋金肅降之氣，且富含油脂，一方面能補助心氣，治心虛驚悸怔忡；另一方面能滋養肝木，治肝氣橫恣脅疼[10]。遂加用柏子仁、百合清養心陰，涵濡肝木。合用丹參取其清心活血之性，使滋陰養血藥補而不滯，利于生血養陰；龜板為陰中之精，朱丹溪用來大補真陰，同時其性重墜。所以，陽亢癥狀過重，可以加用龜板以大補真陰，平肝潛陽、鎮心安神，從根本上改善上熱癥狀。所以，白芍、丹參、炒棗仁、百合等是趙教授常用的一組藥，用來柔肝之本。

桅子干姜湯是《傷寒論》中用來治療上熱下寒引起煩躁的代表方。其病機乃邪熱擾于上焦，陽不入陰，遂致煩躁；中焦虛寒，不能升清降濁，遂致便溏。方中以苦寒之桅子清上焦邪熱，以辛熱之干姜溫中焦虛寒，用之則寒熱并除[11]。趙教授取梔子干姜湯之意，應用梔子、菊花清利上焦虛浮之肝火，以治陽亢之標。干姜往往換用炮姜，一方面炮姜不似干姜辛熱燥烈，在溫養脾陽的同時不會加重上焦浮火，另一方面炮姜可以入血分，合用在滋陰養血藥中有助于生血養陰。在此基礎上加用白術、茯苓、小茴香、砂仁溫化脾陽，升清利濕，可以從根本上改善下寒癥狀。

全方寒熱并用，而無偏廢之弊。以甘潤養陰之品壯水之主，以制陽光，又以甘溫益陽之品益火之源，以消陰翳。正所謂：善補陰者陽中求陰，善補陽者陰中求陽。既育其陰、又補其陽，既培其不足、又損其有余。故對陰陽不調、寒熱錯雜者，用之則功效益彰，這是“治其身”。

同時，趙教授提倡“心身同治”，這與心身醫學模式是“社會-心理-生理”醫學模式不謀而合。首先要評估患者社會-心理因素對心身疾病影響，對患者的日常行為方式做出相應的指導[12]。建議其改變認知行為，調整心態，凡事順其自然，不求過于完美。引導其正確對待社會負性事件，激發患者恢復積極的生活態度；增加有氧運動，每日堅持走路1萬步，使周身微微出汗；保證夜間10點到次日早晨6點正常休息，睡眠充足，這是“治其心”。

4典型驗案舉隅

患者，女，52歲，2014年3月13日就診于廣安門醫院心身醫學科。主訴：心悸胸悶伴下肢冷3月余。現病史：3月前因家庭瑣事繁多勞心過度所致，自服谷維素、柏子養心丸等治療，療效不顯；后就診于當地人民醫院，診斷為：心動過速，服用1周酒石酸美托洛爾片，未效。現癥見：陣發性心悸，并伴有恐懼感，胸悶憋氣，心煩，易激惹，眠淺易醒，夜間易受驚惕，上身潮熱伴汗出，雙下肢酸困、怕冷，需多裹衣物，納少，無食欲，口中淡，便溏，小便清長。月經周期不穩定，時2月余一至，時半月一至。時崩漏淋漓，時點滴即無。舌質紅苔白，脈弦細數。各項輔助檢查排除器質性心臟病。焦慮量表示：輕度焦慮。心理社會背景：工作壓力大，家庭瑣事較多，勞心過度。。性格平素急躁，敏感好強，做事追求完美。西醫診斷：心臟神經癥中醫診斷：心悸病(心肝陰虛兼脾陽虛證或寒熱錯雜證)。治療當采用寒熱并用之法，柔肝清心溫脾腎。

藥用白芍10 g，丹參30 g，炒棗仁50 g，柏子仁50 g，百合30 g，首烏藤30 g，菊花12 g，梔子10 g，炒白術30 g，茯苓30 g，砂仁后下6 g，小茴香12 g，炙龜板先煎30 g，熟地20 g，山茱萸18 g，肉桂3 g，炮姜6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每天1劑，并囑改變認知行為，對家庭瑣事調整心態，凡事順其自然，不求過于完美；增加有氧運動，每日堅持走路1萬步，使周身微微出汗；保證夜間10點到次日早晨6點正常休息，睡眠充足。

2014年3月18日二診：自訴服藥后心慌在程度和頻次上明顯好轉，已無胸悶短氣，睡眠質量得到改善，睡眠時間可以延長2小時，下肢漸有力，怕冷減輕，大便漸成形。舌質紅，苔薄白。脈弦細。上方加麥冬20 g，肉桂改為6 g，分3次飯后溫服，并囑其要堅持每日運動1萬步，調整心態。

2014年5月5日三診：自訴因癥狀改善明顯，遂將上方連續服用3周。現各項癥狀均趨好轉，已無明顯不適，納眠可，舌脈調。囑原方繼服2周以鞏固療效，堅持每日運動1萬步，遇到社會負性事件時要調整心態，泰然處之。

5總結

趙志付教授在中醫心身醫學上造詣深厚，復雜性心臟神經癥寒熱錯雜證是臨床常見證型，中藥寒熱并用療效顯著。在對其寒熱錯雜病機的認識和治療中，趙教授四診合參，微觀辨證與整體辨證相結合，寒熱并用，清上溫下，多能獲效。趙教授言寒熱并用之法，是有經驗的醫家常用的處方配伍，其關鍵之處是準確分析疾病的寒熱規律，寒熱用之有度。若僅顧一面而療之，單純用熱或單純用涼，往往有失偏頗，甚至變證重重。并指出寒熱并用，絕不是簡單的寒熱藥相加，而是分析病機主次，有的放矢，辨證論治。同時結合患者特殊的心理社會因素“心身同治”，故收良效。

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(本文編輯：董歷華)

·學術論壇·

(收稿日期：2014-10-09)

作者簡介：柳紅良(1986- )，2013級在讀博士研究生。研究方向：中醫心身醫學的臨床與基礎研究。E-mail：zhuimeng969@163.com

基金項目:國家“十二五”科技支撐計劃(2013BAI02B09)

【中圖分類號】R246.6

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.024