張保春教授“從肝論治”中醫雜病經驗拾萃

2015-03-21 02:49:14胡博舒霞

環球中醫藥 2015年3期

胡博　舒霞

張保春教授“從肝論治”中醫雜病經驗拾萃

胡博舒霞

【摘要】本文介紹了張保春教授從肝入手治療咳嗽、白澀癥、血精、不寐等疾病的臨床經驗。中醫素來注重肝的功能，認為肝臟疏泄不利，則臟腑氣機不暢，易導致生理功能紊亂，進而發展為各種疾病。因此，張教授從肝著手，準確把握“肝之功能失常”這一基本病機，以中醫異病同治理論為指導治療各種疑難雜病，拓展了中醫基礎理論與臨床實踐的結合思路。

【關鍵詞】從肝論治；咳嗽；白澀病；血精；不寐

基金課題：北京市朝陽區中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程

作者單位：100107 北京市朝陽區奧運村社區衛生服務中心中醫科

張保春教授從事中醫臨床、教學工作30年，是中華中醫藥學會養生康復專業委員會秘書長，北京中醫藥大學研究生導師。曾師從國家級名老中醫劉燕池教授、中醫消化內科學術帶頭人田德祿教授，現為北京市朝陽區中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程指導老師，其從肝論治中醫雜病的診療思想、處方特點豐富了中醫臨床的治療思路，值得學習研究。筆者師承期間觀其從肝著手，秉異病同治之理，處方靈活多變、效果顯著。現簡述其要，以饗同道。

1驗案舉例

1.1咳嗽

患者，女，75歲。主訴：反復咽癢伴咳嗽2年。現病史：患者2年來每逢外感后均出現久咳數月，咽癢，干咳為主，時有飲水咳嗆，夜間加重。每逢發作徹夜難以入睡，不能平臥。平日胸脅滿悶，聲音嘶啞，大便溏，日一行，小便清長。曾就診北京多家三級醫院予小青龍湯、止嗽散、喉科六味湯等方加減治療，初服均見效，一周后病情如故。刻下：咳嗽，劇烈咽癢頻作，咯少量泡沫樣清稀痰，頭暈而脹，兩脅滿，夜間咳醒2～3次，納少，寐差，二便調。X線平片示：雙肺紋理增粗。聽診：雙肺呼吸音粗，右下肺可及少許濕羅音。舌暗紅，苔黃膩，脈細弦，尺滑。既往抑郁癥病史5年，慢性阻塞性肺病病史2年。現代醫學診斷：(1)慢性支氣管炎；(2)慢性阻塞性肺病。中醫診斷：咳嗽，辨證為肝郁濕阻，肺失清肅。治則：疏肝健脾，宣肺化濕。處方：柴胡疏肝散合半夏白術天麻湯加減。柴胡8 g、陳皮10 g、川芎10 g、白芍15 g、香附10 g、炒枳殼10 g、浙貝母12 g、黃芩10 g、山豆根6 g、麥冬12 g、玉蝴蝶3 g、蘇梗10 g、桔梗10 g、法半夏9 g、炒白術15 g、天麻10 g、葛根15 g、炙元胡10 g、蔓荊子炭10 g、白芷10 g、茯苓15 g、生甘草12 g，自備姜三片、棗三枚。7劑，水煎服，每天1劑。

二診：患者頭暈頭痛幾不作，未再訴咳吐泡沫樣痰。咽干癢，咳嗽發作次數較前明顯減少，夜間咳醒1次。舌暗紅，苔白，脈弦滑。前方去半夏、炒白術、天麻、葛根、炙元胡、蔓荊子炭、白芷，予僵蠶10 g、蟬蛻6 g、姜黃6 g、五味子6 g、繼服7劑后咳嗽基本痊愈，予加味桔梗湯(桔梗5 g、玄參3 g、五味子3 g、麥冬5 g、生甘草5 g)代茶飲善后。

按肝木，肺金一左一右，升降有序則氣機和。患者感受寒邪，日久不解，又因情志不遂致肝氣郁結，郁久而化熱，肝升太過而肺失肅降，發為咳嗽。故見：咽癢，咳嗽，兩脅脹滿，每于情志變化時加重，苔黃。患者年事已高行動不便，頭部昏蒙，頭痛，痰多苔膩則為痰濕內停，上擾清竅所致。初診歸為肝咳(風咳)，以柴胡疏肝散為主方合并半夏白術天麻湯加減，求疏肝解郁、健脾化痰之效。方中柴胡疏肝散為四逆散去枳實，加陳皮、枳殼、川芎、香附，增強疏肝行氣、止痛活血之功；半夏白術天麻湯為氣虛痰厥的專方，擅長補脾胃，化痰濕，治二者相合標本兼治。配合桔梗、蘇梗旨在疏理肝肺氣機，恢復肝肺正常升降。黃芩、山豆根、玉蝴蝶疏風止癢，解毒利咽。葛根、元胡、蔓荊子炭、白芷相合使得清陽升，頭目利，痛自止。方證相宜故二診時頭暈頭痛不作，咳嗽減輕顯著。調方去眩暈、頭痛相關藥物予升降散加減，旨在恢復肝肺失常之升降。國內學者魯恒心[1]曾用升降散加味治療肝咳，觀察36例患者中，治愈18例，有效率為92.11%。

1.2白澀癥

患者，女，67歲。主訴：雙目干澀不適半年。現病史：患者近半年反復出現雙目干澀，時有微熱瘙癢。先后就診于北京同仁醫院、中日友好醫院診斷為干燥綜合征、干眼癥。予玻璃酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液等均不能緩解癥狀。現癥見：雙目干澀，畏光，瘙癢，久視后流淚伴有結膜充血。口舌干燥黏膩，喜飲，得飲后渴不減。伴有頭暈乏力，入睡困難，多夢易早醒。納少，大便溏，日1～2行。舌紅，苔燥膩少津，脈細弦滑。現代醫學診斷：干燥綜合征。中醫診斷：白澀癥。辨證為：肝脾不和，氣滯血瘀。治療原則：舒肝健脾，養血活血。處方：逍遙散合桃紅四物湯加減。炒桃仁10 g、紅花10 g、熟地黃15 g、白芍15 g、當歸12 g、川芎10 g、茯苓15 g、醋柴胡8 g、炒枳殼10 g、香附10 g、炒白術15 g、黨參15 g、桔梗10 g、天花粉20 g、大棗10 g、炙甘草10 g。7劑，水煎服，每天1劑。

二診時患者未再訴頭暈、口黏。雙目干澀、口渴、乏力較前減輕，前方去炒白術，黨參，桔梗加夏枯草15 g、桑葉6 g、菊花10 g。繼服14劑后未再就診，隨訪患者訴目澀已不明顯。

按《素問》曰“東方青色，人通于肝，開竅于目，藏精于肝”；《素問·五臟生成篇》亦云“肝受血而能視”。指出雙目為肝與外界溝通之道；肝中精氣上呈于目，目得滋養而能視。“五臟化液，……肝為淚”強調了淚液對雙目的濡養保護作用。上述經文從理論層面論述了從肝治療目系疾病的可行性。現代醫學認為干燥綜合征、干眼癥中雙目干澀癥狀可能與免疫系統、慢性炎癥、局部微循病變有關。金翔等[2]通過觀察動物模型耳微循環血流量，血流速，管徑等指標，證實了桃紅四物湯具有顯著增加模型動物微循環血流量的作用。選方中桃紅四物湯是養血活血的代表方劑，瘀血祛、新血生、氣機暢是該方的立方特色。逍遙散一方功效為疏肝健脾，旨在使氣血生化得源。張教授在治療目系疾病中注重肝氣的作用，他認為血液，津液的運行都離不開氣的推動作用，逍遙散中方藥養血健脾之效卓越，疏肝行氣之力不足，因此在原方基礎上配香附、炒枳殼，配合桃紅四物湯中川芎增強本方行氣之功。兩方合用使得肝血得養，脾濕自化。二診調方后予夏枯草，桑葉，菊花旨在疏風清熱，清肝明目，除血虛日久化生之燥熱。夏枯草一味現代藥理研究較多，薛明等[3]研究證實夏枯草不但能抑制炎癥反應，對特異性免疫機能也有相當強的抑制作用，現已廣泛應用于頭面部疾病的治療。

1.3血精

患者，男，67歲。主訴：粉紅色精液伴會陰部墜脹半年。現病史：患者半年前無明顯誘因出現行房血精，自覺會陰部墜痛，晨起重，與情緒關系不密切，活動后減輕。就診于某三甲醫院經B型超聲診斷為慢性精囊炎，經抗炎治療后疼痛減輕，墜脹感越發明顯。后就診于筆者，先后以清熱、益氣，活血之法投方數十劑，效不佳。刻下：會陰部墜脹時作，行房可見鐵銹色精液，次日晨起會陰部墜脹加重，自覺口苦而黏。納眠可，溲黃，便溏。舌暗淡，苔薄黃，脈細弦。現代醫學診斷：慢性精囊炎。中醫診斷：血精。辨證為:氣滯絡瘀。處方：柴胡舒肝散加減。柴胡8 g、炒枳殼10 g、川芎10 g、川楝子6 g、小薊10 g、三七粉3 g、懷牛膝15 g、炒白術15 g、黃芩10 g、茯苓15 g、黃柏10 g、伸筋草15 g、棕櫚炭10 g、全蝎6 g、茜草10 g、車前草15 g、萹蓄15 g、香附10 g、生甘草6 g。7劑，水煎服，每天1劑。7劑會陰部墜脹不顯，同房精色如常，14劑而愈。

按肝脈，過陰器，抵少腹，與宗筋密切相關。肝之疏泄失常，則氣機逆亂，發于會陰則墜脹，拘急。張教授治療本病強調從肝著手，梳理氣機的同時，當注重祛邪(本案為濕熱)[4]，不可一味收澀，防止閉門留寇。祛邪之法可有清熱、利濕、通絡、導滯、祛瘀等。選方柴胡舒肝散是疏肝理氣、行氣活血的代表方劑，據其口苦而黏，溲黃，便溏、苔黃、脈弦之象辨為濕熱，投以黃芩、黃柏、川楝子、車前草、萹蓄之品清利濕熱。予三七粉、全蝎、茜草、棕炭通絡散瘀，活血止血；伸筋草緩解痙攣，懷牛膝引藥下行，直達病所，使得藥到病除。

1.4不寐

患者，女，64歲。主訴：反復入睡困難20余年。現病史：患者近20年反復出現入睡困難，每晚無困意；亦或入睡輕淺，多夢易早醒。近10年需服用安眠藥物方可入睡，每日睡眠約4小時，常半夜自醒，痛苦不堪。平素口中黏滯干苦，煩躁易怒，肢困神疲，頭暈昏蒙，善太息，納食不香，脘腹痞滿，大便長期溏薄。舌暗紅，苔黃而膩，脈弦滑。現代醫學診斷：(1)失眠；(2)抑郁癥。中醫診斷：不寐。辨證為：肝郁痰結，擾亂心神。治療原則：疏肝祛痰，健脾安神。處方：柴芩溫膽湯加減。醋柴胡8 g、黃芩10 g、清半夏9 g、茯苓15 g、淡竹茹10 g、炒枳實10 g、陳皮10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、首烏藤15 g、制遠志6 g、炒酸棗仁20 g、龍膽草4 g、燈芯草2 g、炙甘草10 g，自備姜三片，大棗五枚，7劑，水煎服，每天1劑，分服。囑咐患者服湯劑期間盡量不用安眠藥物。

二診患者晚間開始有困意，1小時左右方可入睡，每晚睡眠時間約6小時，心煩，頭暈、乏力，口中粘苦感減輕。納食不香，便溏無改善。前方去龍膽草，燈心草加山藥10 g、炒白扁豆10 g、生薏苡仁30 g、焦山楂15 g、焦麥芽15 g。

三診時患者精神明顯好轉，自述二診后未服用艾司唑侖，每晚11點前可入睡，雖偶有自醒，但可繼續入睡，每晚睡眠能維持在6小時以上。食欲恢復，口中清爽，軟條便。繼予14劑湯劑后患者病情基本平穩，偶有病情反復，多能調整作息而愈。

按隨著生活壓力的不斷增大，頑固性失眠已經成為困擾現代城市居民的一大頑癥，越來越多的人背負了沉重心理、精神負擔，因肝之疏泄失常而發生的失眠越發常見。中醫對“神”和“魂”的認識反應了“心”與“肝”的關系。心主神明，主導睡眠；而魂為神之變，發于心受于肝，心神以肝為居所，肝血為依托。《普濟本事方》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚又離體也。”患者平素煩躁易怒，久則肝郁氣結，伐脾化熱而生痰熱，故病見口苦，口黏，頭暈神疲，大便溏瀉。痰濁擾動心神而發為不寐。故選方是張教授從肝著手，秉承仲景治療肝經疾病心得“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，選用柴芩溫膽湯。方中柴胡疏肝解郁，調達肝木；黃芩清瀉肝郁日久化生之熱，清半夏燥濕化痰，和胃健脾；竹茹、枳實下氣、和胃、除煩；茯苓、陳皮、大棗健脾理氣。初診時因患者多夢，予龍骨、牡蠣重鎮安神；炒酸棗仁、首烏藤、遠志合用，滋養為肝火耗傷之陰津。二診患者肝膽郁熱得除，脾胃功能尚未恢復，故加用山楂、麥芽、山藥、白扁豆健脾開胃，使得脾胃之氣得升，濕濁自除，進而脘腹痞滿得消，頭目清利，大便成形。現代醫家也有許多從肝出發治療失眠的方法，如張天文主任醫師認為肝臟功能失調為失眠的根本原因，氣滯血瘀、陰虛陽亢證型為共性特點。主張疏肝為主佐以清熱，滋陰，化痰之品[5]。國內學者袁靜[6]依據不寐的病機特點，從肝著手將不寐分為肝郁氣結、肝陽上亢、肝血虛弱、肝膽火盛四型，并據此治療取得滿意療效。

2討論

肝的功能在疾病的發生、發展過程中具有十分重要的作用，治療時擁有較高的地位。張保春教授諸病從肝論治的經驗為臨床提供了一種新的診療思路，簡而言之可從以下幾個方面著手：

首先，恢復肝的自身生理功能。肝自身的病變主要為疏泄、肝血滋養功能失常，病理特點為肝氣，肝陽常亢勝；肝血、肝陰多不足。因此臨證治療時應該根據上述病理特點采取疏肝、養血、滋陰潛陽的治療方法，不建議在從肝論治的過程中采用過于峻猛、苦寒之品，使邪未去而肝自傷。用藥當秉承《內經》所述之法，以“甘緩、辛散、酸收”為主導。如治療咳嗽時準確把握肝升肺降，則治節有序的原則，重在調暢氣機升降之通道，不可拘泥于斂肺止咳。除上述病案中所用之升降散，亦常用四逆散配合旋復花湯，二方合用辛散、酸收、甘緩之意并具，使得氣機升降出入有序，但凡因肝氣機失常而致的疾患(如脅痛、呃逆等)多有效驗。針對白澀癥雙目干澀的癥狀及病理特點，張教授認為臨證多以肝血虧虛，不能化精上呈于目論治，治療時需把握核心病機，多采用益肝養血、滋陰潛陽之法。若患者年事已高，病程日久當考慮久病入絡，酌情使用活血之品。此外，張教授十分重視氣血關系，強調補血之時需肝脾同治。二者關系恰如《程杏軒醫案輯錄》所云“木雖生于水，……是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣”。

其次，臨床治療時要注意肝與其他臟腑之間的聯系。簡單的說便是五臟之間的“生克關系”，防止疾病發生發展過程中出現傳變。如不寐患者中有情志不遂，肝之氣機郁滯化火，疏泄失常，母病及子擾亂心神而發為本病；亦有肝郁土虛，陰陽不歸之不寐，治療時仲景提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”此外肝胃不和，肝病日久及腎而發不寐的也不在少數。此類病證在治療時不但要調整已病臟腑的功能，而且要有既病防變的預防意識，先安未受邪之地。

再者，注意肝經循行特點與機體聯系。《靈樞·經脈篇》記載“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……復從肝別貫膈，上注肺”。肝經的經絡循行部位往往是臨床疾病發生時的陽性點，通過對肝的治療，相關癥狀均可得到明顯緩解。北京中醫藥大學王琦教授[7]依據《靈樞·經脈》“肝者，筋之合也，筋者聚于陰器”的論述，進一步論述了肝和宗筋的關系包括：(1)肝氣行于筋；(2)疏泄暢則宗筋得養；(3)肝脈統陰器。張教授治療血精病案正是以肝經經絡循行特點結合宗筋理論為切入點，在談及血精治療經驗時表示結合患者會陰部墜脹，時作時休的特點，或可將本病歸為中醫“疝”的范疇。肝的疏泄功能失常，經脈失養，瘀血阻滯于會陰、精竅而發本病，故選用了從肝治療的方法，治療時注重調達肝之氣機，以通為順，多以下法為主。待肝疏泄功能恢復后，酌情采用養血，益氣，健脾益腎之法善后。國內學者王東梅等[8]根據肝經注肺的理論認為經絡相連，生理相通，可以用治肺系疾病，經臨床驗證取得滿意療效。

綜上所述，諸病從肝論治體現了中醫異病同治的學術特點，旨在提高臨床療效，造福患者，值得后學不斷拓展研究。

參考文獻

[1]魯恒心.升降散加減治療咳嗽變異性哮喘38例[J].中國醫藥指南,2013,11(20):290-291.

[2]金翔,時樂,汪珊珊,等.桃紅四物湯不同提取部位對血虛血瘀型大鼠微循環的影響[J].安徽醫藥,2010,14(4):387-389.

[3]薛明,馮怡.夏枯草化學成分及藥理作用的研究[J].江蘇中醫藥，2005,26(5):55-56.

[4]張保春，馬淑然.劉燕池教授辨治濕熱病經驗探微[J].中國中醫藥現代遠程教育,2007,5(8):5.

[5]劉波.張天文主任醫師從肝論治不寐的經驗[J].光明中醫,2012,27(4)：781-782.

[6]袁靜.從肝論治不寐的臨床體會[J].實用醫技雜志,2009，16(6):494.

[7]王琦.宗筋論[J].中華中醫藥雜志,2006,21(10):579-581.

[8]王東梅,蔣建云.從肝論治咳嗽變異性哮喘[J].新中醫,2012,44(6):8-9.

(本文編輯：秦楠)

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