國外社區護理現狀及其啟示

程翠年，王 俊，張 卉

隨著老齡人口的增加，慢性病病人增多及人們健康需求的改變，我國政府及各級醫療衛生機構越來越重視發展社區衛生服務。社區護理作為社區衛生服務的重要組成部分應當引起關注［1］。目前，我國以大醫院為中心的就醫模式矛盾突出，無論大病、小病、急性病、慢性病都到大醫院就診，不僅增加了大醫院的負擔，而且還造成醫療資源浪費、醫療費用增加，更重要的是不利于對病情的連續服務［2］。因此，形成一種簡便、實用、無縫對接的醫院－社區－家庭護理工作模式是必要的。現對社區護理研究現狀綜述如下。

1 我國社區護理的現狀

2006年，國務院印發《關于發展城市社區衛生服務的意見》，社區衛生服務機構建設進入快速發展階段。衛生部統計數據顯示，截止到2010年年底，全國已建立6 903個社區衛生服務中心和2.58萬個社區衛生服務站；2009年—2010年中央投入41億元支持2 300多個社區衛生服務中心建設，同時拉動了地方數十億元的投入；2007年開始，中央財政對于中西部地區社區公共衛生服務按年人均3元～4元予以補助；2009年，人均增加至15元標準予以補助；2011年，國家基本公共衛生服務項目擴大到10類41項，補助標準提高至人均25元。與此同時，各地積極探索全科醫生團隊服務模式，強化責任意識，主動向社區居民提供上門服務，探索綜合性、連續性的健康管理模式，得到了社區居民的普遍認可。2010年，全國社區衛生服務診療人次達到4.85億人，比2009年增長28.5%。社區醫療服務費用也逐步得到了控制，2010年，社區衛生服務中心人均醫療費用為82.8元，社區居民對社區衛生服務的信任度和滿意度也在不斷提升。

2 當前社區衛生服務面臨的問題

2.1 社區衛生服務發展不均衡 雖然近年來社區衛生服務體系中大城市社區衛生服務機構發展比較迅速，但中小城市發展仍然相對滯后；且部分社區衛生服務機構建設不達標，有一些靠租賃房屋，影響了機構正常的運營與發展；還有，社區衛生服務機構舉辦主體的多元化為深化改革帶來了一定的困難。

2.2 人才隊伍建設相對滯后 隨著醫療體制改革的深入，社區衛生服務機構服務量和任務量越來越大，人員數量不足、質量不高的問題越來越突出。從數量上看，目前全國社區衛生人員數量約40萬人，明顯低于農村、鄉村兩級衛生機構所需。從質量上看，社區醫生中專科以下學歷的人員所占比例還很高，職稱偏低；從人員結構上看，2008年我國社區護醫比為0.68∶1；無論是護士與居民比還是護醫比，我國護理人員數量遠達不到世界衛生組織規定的標準，社區護士缺口大，護醫比倒置［3］。

2.3 服務質量需進一步提高 目前醫療衛生服務的量雖說在逐步增加，但是總體來看，社區衛生服務的信譽度和信任度還有待提高，尤其是醫療服務能力不足，還沒有形成“小病”在社區的格局。在公共衛生服務項目實施中重數量、輕質量，重形式、輕內容，重過程、輕結果的現象還比較普遍，服務效果還沒有充分顯現。

2.4 社區衛生機構運行機制尚不完善 很多地區社區衛生服務機構多渠道的補償機制尚未建立，政府投入落實不到位，醫療保險支持力度不夠，部分社區衛生服務機構運行困難。一些地區實施了績效工資制度，但人事分配制度改革滯后、醫務人員積極性不高、服務效率低等問題日益突出，影響了社區衛生服務的可持續發展［4］。

3 國外社區護理現狀

3.1 日本社區護理現狀 日本的社區護理被概括為包括以個人、家庭、特定集團、社區為服務視點的公共衛生護理和以居家療養者及其家庭為服務視點的居家護理兩個領域。公共衛生護理的功能與內容包括地區健康問題的診斷、兒童虐待的預防、成人習慣病的預防、精神障礙者的支援、高齡者與障礙者的外出支援、與醫療福利機構的協調合作等。各種保健、福利項目均有評估、計劃、實施、評價、報告等管理機制；居家護理服務內容包括各種診療處置、康復護理、觀察病情、用藥管理、擦洗浴、飲食或外出等日常生活的指導和援助、與醫療機構的聯絡、壓瘡護理、體位保持訓練等。2004年日本厚生省統計結果顯示，居家護理項目中，排名前5位的服務項目是生活療養指導、擦洗浴的協助或管理、家屬護理的指導與支援、康復護理、服藥管理［5］。

3.2 美國社區護理現狀 美國家庭健康護理（HHN）由若干不同機構實施。如訪問護士協會（VNA）、臨終關懷（HC）、老人院（NH）、門診診所（OC）等。社區護理機構是一個獨立的醫療單位，護士占80% 以上，另配有秘書、藥劑師等。設有辦公室、藥品制劑室、醫療用品和醫療器械倉庫，為病人提供簡易、實用的醫療設施。病人的全部資料及信息交流均由計算機網絡控制。資料由醫院轉入，根據家庭住址編入護士所管區域的組。護士與經管醫師、家庭醫師以及保險公司取得聯系，然后對病人及其家庭進行全面評估，訂出護理計劃，安排探訪時間。在實施護理過程中，如病情有變化，立即電話聯系經管醫師或家庭醫師，同時就地處理或送往醫院治療［6］。

3.3 澳大利亞社區護理 澳大利亞社區護理最為成熟的是居家養老系統和院舍照顧。院舍照顧即機構照顧，是為一些由于疾病、無自立能力、親人喪亡、緊急情況等原因，在家庭中得不到生活料理的困難老年人設置的，由政府認可的個人或組織來提供照顧，這些組織主要是民間組織，也有一些宗教團體。聯邦照顧聯系中心（Commonwealth Carelink Centre，CCC）則是為有院舍照顧需求的人提供相關的信息，并由老年人照顧小組（ACAT）進行評估，以獲知該老年人是否有資格得到院舍照顧及相應等級的護理。老年護理評估組通過對老年人進行綜合性的醫療、社會、心理學方面的評估，一方面幫助老年人和其護理者決定哪種類型的護理最能滿足他們的需求；另一方面，承擔社區老年護理服務審核批準的工作。在家中的老年人如果有暫時護理的需求，則可以與醫生或老年人護理評估小組接洽，在澳大利亞，共有54個聯邦照顧聯系中心［5］。

3.4 韓國社區護理 韓國從20世紀60年代開始大力發展社區護理事業，到了70年代～80年代已公認護理人力是社區居民健康管理的有效人力，引進了為農、漁村居民服務的保健診療員制度，到了90年代已培養出了2 000多名護士出身的保健診療員（CPHN）。分布在社區各個部門工作的社區護士可分為精神保健看護師、保健看護師、家庭看護師、助產士、保健診療員、產業看護師母子、婦幼保健人員等，約占韓國護士的20%。這些護士必須畢業于看護大學并在臨床上積累一定經驗，在國家指定的專門機構經6個月至1年的專門培訓和考試合格后，才可獲得國家認可的資格并活動在社區的各個部門，社區護士的主要護理業務有直接護理、健康教育與咨詢、環境的監督和指導、實習指導轉診和行政業務等［7］。

4 國外社區護理模式啟示與思考

根據病情和人群健康的需要而進行的上下級醫院間的轉院診治過程，即雙向轉診，可以保證衛生服務的綜合性和連續性。既往研究發現，在雙向轉診過程中，常常出現“轉上容易，轉下難”的問題。因此，充分利用目前“大醫院直管社區和三級醫院辦社區”這一優勢，使醫院護理工作在雙向轉診中發揮作用［8］。護理管理者應充分發揮其管理職能，加強社區護理與住院護理間的溝通和聯動，使醫療、護理信息共享。

4.1 社區護理模式 國外社區護理已具有完備的醫療保障制度和社會保障制度，特別是為老年人服務的社會公共照料系統，規范、連續、全程的醫療保健系統；當前我國正大力發展社區衛生服務工作，而與此同時，社區護理服務的質量也應引起社區護理管理人員的重視，我國社區護理評價體系不健全［5］。社區護理服務的質量是社區護理工作的核心和生命線，如果沒有一套系統、有效的評價體系對護理工作進行監管，很可能會成為一種無序的狀態，因此，要建立其服務質量的持續改進體系，以對服務進行整體、連續性的管理，不僅是對護理服務技術的質量，還應包括護理工作流程優化等［9］。

4.2 社區護理研究方向 有學者將日本社區護理在不同的發展階段所面臨的課題概括為以下幾個方面：①社區護理對象的特征和健康問題的評估；②社區護理實踐方法的開發；③社區照顧系統的構建；④社區護理教育方法和內容的開發；⑤社區護理人才的培養；⑥社區護理學研究方法論；⑦環境與健康和生活的關系［10］。在國內社區護理系統構建方面，構建新的居家護理、社區醫療的服務體制是新的課題。我們應注意加強這方面問題的研究，構建一個簡便、實用、無縫的醫院－社區－家庭護理工作流程，使醫院－社區－家庭護理工作模式更加規范化、科學化，促進公共衛生服務發展。

［1］ 王文煥，孫宏玉，尹翔燕，等.關于社區護士能力需求現象學研究［J］.中國護理管理，2011，11（7）：54－55.

［2］ 盧穎.大醫院與社區衛生服務機構分工協作機制研究［J］.衛生經濟研究，2011，7（5）：233－234.

［3］ 郭佳鈺，周娟，劉秀娜.我國社區護理現狀及國內外比較［J］.護理研究，2012，26（12B）：3352－3353.

［4］ 劉利群.我國社區衛生服務發展現狀及面臨的挑戰［J］.中國護理管理，2011，11（12）：6－9.

［5］ 李曉松，杜健.澳大利亞社區老年保健服務模式對我國的啟示［J］.中國護理管理，2011，11（9）：88－90.

［6］ 羅洪.美國社區健康護理見聞與啟示［J］.中華護理雜志，2001，36（5）：398－399.

［7］ 李春玉，金勝姬.國內外社區護理的現狀及其發展方向［J］.中華護理雜志，2004，39（6）：475－477.

［8］ 李曉萍，王永利，丁靜，等.住院護理指導在醫院－社區雙向轉診中的作用［J］.中國護理管理，2010，10（6）：38－40.

［9］ 王德文，林維文，周天樞.福州市老年人慢性病現狀調查［J］.中國公共衛生，2004，20（10）：1242－1243.

［10］ 康鳳英，金川克子.日本社區護理及其對我國的啟示［J］.中華護理雜志，2007，42（11）：1053－1055.