品管圈在縮短嚴重創傷病人早期救治時間中的應用研究

藍雪花，李淑芳，周建儀，柯穎華，何巧萍，劉儉葵

Study on application of QCC in shorten in early

treatment time for severely traumatic patients

Lan Xuehua,Li Shufang,Zhou Jianyi,et al

(TCM Hospital of Foshan City Guangdong Province,Guangdong 528200 China)

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品管圈在縮短嚴重創傷病人早期救治時間中的應用研究

藍雪花，李淑芳，周建儀，柯穎華，何巧萍，劉儉葵

Study on application of QCC in shorten in early

treatment time for severely traumatic patients

Lan Xuehua,Li Shufang,Zhou Jianyi,et al

(TCM Hospital of Foshan City Guangdong Province,Guangdong 528200 China)

摘要：[目的]探討品管圈在縮短嚴重創傷病人早期救治時間中的應用效果。[方法]自2013年1月起在急診科實施以“縮短嚴重創傷病人早期救治時間”為課題的品管圈活動，對品管圈活動開展前的現狀進行調研，分析臨床中存在的問題，制定相應對策并落實。[結果]活動后嚴重創傷病人的早期救治時間明顯縮短，搶救的成功率明顯提升，后期并發癥發生率明顯降低，存活病人滿意度明顯改善；活動后圈員的品管手法、工作熱情、責任與榮譽、溝通與協調、團隊凝聚、解決問題能力、專業知識水平較活動前有明顯提升。[結論]通過品管圈活動的實施，可縮短嚴重創傷病人早期救治時間，促進了臨床護理質量持續改進。

關鍵詞：品管圈；嚴重創傷；早期救治時間；護理管理

嚴重創傷已經成為急診護理工作中最常見的急危重癥之一，病人病情重、并發癥多、病死率高[1]，其中早期救治時間是指病人自送入醫院后至接受確定性治療(確定性手術)的時間段[2]，要求在1 h內完成，其中前10 min的救治關鍵是降低心搏驟停及預防窒息，以為后續的搶救贏得時間，因此又稱作“白金10 min”[3]。優化臨床救治流程，進一步縮短嚴重創傷病人的早期救治時間，是改善臨床搶救結局的關鍵，同時也是提升護理服務質量、降低醫療糾紛的關鍵環節[4]；品管圈(quality control circle，QCC)是相同、相近或者互補性質的工作場所的人們自動自發組成的活動團隊，通過相互協作、集思廣益，并按照一定的活動流程，靈活運用科學統計工具及品管圈手法來解決現場工作中存在的問題[5]。本研究通過將QCC運用于解決導致嚴重創傷病人早期救治時間延長的問題，取得了良好效果。現報告如下。

1方法

1.1品管圈的成立我科于2013 年1月成立了品管圈，共有圈員10名，其中包括2名副主任醫師、2名副主任護師、3 名主管護師、3名護師。小組成員年齡25歲～50歲，均為本科以上學歷。由小組成員投票選出圈長，病區護士長擔任輔導員。每月召開圈會4次或5次。在第2次圈會上投票確定“生命圈”為圈名，并制作了圈徽，其寓意是生命的救治一環扣一環，提升嚴重創傷病人臨床搶救效率，并制定活動計劃。如表1所示。

表1品管圈活動推進表

1.2主題選定在第2次圈會上，運用頭腦風暴法，通過“圈員發言—列出問題—民主投票”的方式選定主題，其中對每個問題圍繞“上級政策、重要性、迫切性和圈能力”進行“1，3，5”三級評分，對各問題的評分進行匯總，其中評分最高者為“縮短嚴重創傷病人早期救治時間”，并將解決該問題列為品管圈的主題。其選定理由包括3方面。①病人角度：及時得到確定性治療，提高救治效率和成功率；②醫務人員角度：提高搶救能力，優化工作流程，提升搶救效率，保證病人安全；③醫院角度：提升重癥病人救治水平，提高醫院的社會效益。

1.3現狀調研及原因分析制定《嚴重創傷病人早期救治情況調查表》，并應用此調查表對我院急診科2012年度收治的嚴重創傷病人進行調查，其中2012年救治嚴重創傷病人172例，平均早期救治時間為(66.73±12.44)min，高于嚴重創傷救治常規中要求的1 h。通過特性要因圖對來自醫務人員、病人和家屬、管理方面的因素進行分析。在此基礎上對上述問題通過柏拉圖分析，根據80/20原則，病人早期救治時間延長的主要原因為多學科協作效率低、缺乏臨床指引及專業技能不足。詳見圖1、圖2。

圖1　影響嚴重創傷病人早期救治危險因素的特性要因圖分析

圖2　影響嚴重創傷病人早期救治危險因素的柏拉圖分析

1.4目標值的設定根據嚴重創傷急診管理，危急、危重病發生后的“黃金 1 h”內,在這一時期中,如果得到正確有效迅速的急救措施，往往可以轉危為安，為后面的救治贏得時間[1]。本次品管圈活動將病人的早期救治時間目標值設定為1 h內。

1.5制定措施根據計劃階段的目標，由小組成員針對影響嚴重創傷病人早期救治危險因素應用頭腦風暴法進行討論，并制定如下的步驟實施。①建立多學科快速響應團隊：在急診設立全職創傷救治醫護團隊，與院內所有科室均建立快速響應機制，并申請由主管副院長組織落實多學科協作管理機制，要求被參與救治的專科在規定時間內到位，護士積極配合完成搶救及下一步診療計劃的相關準備工作。②完善嚴重創傷院內救治指引：針對嚴重創傷病人病情的復雜性、特殊性、多變性，制定《嚴重創傷病人早期救治流程圖》(如圖3)；并配置搶救相關的設備，專人負責，定期檢修；與放射科、手術室及病房建立綠色通道，保證電梯的專梯專用。③加強專業技能培訓，提高護士應變能力：按嚴重創傷院內搶救的有關知識，完成嚴重創傷病人的評估、特殊檢查或治療的準備、嚴重創傷病人生命監測和支持技術的臨床運用等，并根據《嚴重創傷病人早期救治流程圖》的要求進行模擬考試，要求所有護士均能夠在規定的時間內完成考核。④其他方面：培訓護士的溝通和職業保護能力，設置門禁管理系統，在搶救時間段禁止家屬進入，同時設置溝通室，統一由搶救醫生對家屬解釋病情和治療的相關情況，護士在執行院內治療和搶救過程中，不僅需要針對疾病進行搶救，同時也需要加強對病人的心理護理，降低病人及家屬的心理負擔。

圖3　嚴重創傷病人早期救治流程圖

1.6質量控制通過運用PDCA循環管理法，每月進行1次品管圈分析討論會，對每月品管圈活動的進展情況及實施結果進行分析、討論、總結，并將每個月實施效果向圈長匯報，同時對每個護士的工作情況進行反饋，形成由下向上、再由上向下的反饋系統。認真總結經驗教訓，不斷總結護理新經驗，調整護理目標；對出現的問題加以分析，并將遺留問題轉入下一個循環。如此反反復復，每次循環都解決一批問題，使質量管理水平不斷提高。

1.7收集指標比較在品管圈活動前后的搶救效率和臨床搶救結局相關指標，其中效率相關指標包括急診早期救治時間(即入急診至轉移至手術室或死亡的時間)、搶救的成功率、并發癥發生率(全身性感染、休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能不全綜合征等)、存活病人滿意度。

2結果

2.1品管圈活動前后搶救相關指標的比較收集開展品管圈實施后145例病人的臨床資料，開展后的早期救治時間縮短至(45.42±11.37)min，明顯低于開展前的(66.73±12.44)min，開展后病人的搶救成功率及存活病人滿意度均明顯高于開展前(P<0.05)。詳見表2。

表2　品管圈活動前后病人的搶救相關指標比較

2.2其他成果在活動前后對所有圈員針對品管手法、工作熱情、責任與榮譽、溝通與協調、團隊凝聚、解決問題能力、專業知識7個方面進行評價，每一項按照0分～5分評分，其中分數越高表示圈員的能力越高，活動后圈員在上述7個方面的平均分明顯高于活動前。另外，圍繞本次活動開展中，已經圍繞本項目發表2篇學術論文。

3討論

3.1QCC活動可縮短早期救治時間，提升嚴重創傷病人的搶救成功率隨著現代社會的飛速發展，由交通事故及其他因素導致的創傷也日益增多，且創傷的原因也趨于復雜化、多樣化，嚴重創傷已經成為急診護理工作中的最常見急危重癥之一[6]。由于嚴重創傷將嚴重影響病人的各系統功能，使病人獲得診治時的生理功能以接近耗竭狀態，病人病情危重且變化快，因此，對病人進行及時、高效、準確的護理服務，保證病人在最短時間內獲得確定性的治療是臨床關注的重點，目前我國急診早期救治時間一般超過70 min，拖延了下一步確定性治療方案的實施[7]。QCC作為一種科學的管理工具，它不同于傳統行政實施的自上而下被動的持續質量改進模式，也與單純通過加強績效考核而促進護理質量提升的方法不同，它是一種著重于日常工作的“小改進”，通過由點至面、自下而上、從局部至整體的提升質量管理活動，其核心優勢是“自發組織”[8]。品管圈活動的開展，增強了醫護人員自發解決問題的意識和能力，圈員通過頭腦風暴法、集體討論，擬定和實施相應對策；首先，通過活用柏拉圖及魚骨圖分析等手法，明確導致嚴重創傷病人早期救治時間延長的主要原因為多學科協作效率低、缺乏臨床指引及專業技能不足；其次，針對目前存在的關鍵問題，通過建立多學科快速響應團隊、完善嚴重創傷院內救治指引、加強專業技能培訓和提高護士應變能力等措施；再次，通過加強對臨床實施效果的監控，對各階段的實施效果進行反饋，及時了解品管圈活動在實施中存在的問題，及時處理。在QCC活動的推動下制定并落實一系列的改進措施，活動后嚴重創傷病人的早期救治時間較活動前有明顯的降低，提升了嚴重創傷救治的成功率；而早期得到合理的救治可降低后期治療中出現的并發癥的發生率，促進了病人的康復，存活病人對護理服務的滿意度明顯提升；此外，通過QCC活動的實施，也促進了圈員的成長，通過自覺主動地發現問題、解決問題，提升了圈員自主參與意識，通過這種無形的成果也調動了圈員的工作積極性，提高圈員自主學習和團隊協作意識，有利于創新能力、科研思維能力及策劃能力的培養，為進一步提升護理服務品質奠定基礎。

3.2開展QCC活動中存在的問題及建議由于我院對QCC活動開展尚處于初級階段，通過本研究發現，若要保證QCC的順利實施，需要注意以下幾方面的問題。①質量的持續改進：每一階段的品管圈活動圍繞的中心不同，在本次活動中，以解決多學科協作效率低、缺乏臨床指引及專業技能不足等關鍵問題為切入點，待這些問題解決后同時還會有其他問題的出現，因此，實施品管圈活動并不是短期的行為，而是通過持續質量改進的長期活動方案[9]。②優質氛圍的營造：QCC活動開展的本質是需要護理工作的改革和創新，甚至是對日常工作中“習以為常”做法進行改進，因此需要全科樹立“團結、改革、創新、持久”的科室文化，通過科室氛圍調動全科護士參與臨床護理質量的持續改進中。③上級領導的認同感：QCC源于基層，它是臨床護士圍繞護理質量持續改進而組織起來開展的活動，所以，必須要動員所有護士參與的積極性，而這一要素實現首先是需要科室及上級足夠的重視與認可。④上級部門需加強對QCC開展的投入：QCC活動成果如果能夠提高臨床護理服務質量，醫院層面應建立良好的激勵機制與培訓制度，定期對QCC活動進行評選，對優秀的QCC組織給予精神、物質獎勵，將能調動員工的勞動熱情和積極性，形成更良性的循環，創造出更高質量的成果[10]。

總之，嚴重創傷由于傷情復雜多變，致殘率、死亡率高，搶救成功與否與是否及時采取有效的護理措施密切相關；采取及時有效的急救護理是降低病人的致殘率、死亡率的關鍵[11]，以給臨床搶救贏得時間，給病人帶來生機。本研究以“縮短嚴重創傷病人早期救治時間”為主題，通過緊緊圍繞臨床護理工作中常見的流程問題、環節問題、服務問題和管理問題等，合理應用QCC管理手段，有利于自下而上地持續改善護理管理水平，強化醫療質量的過程管理，提升護理服務質量，促進護士的成長，值得在臨床進一步推廣。

參考文獻：

[1]程曉斌,趙先柱,張連陽,等.多發傷院內緊急救治規范探討[J].創傷外科雜志,2010,12(1):4-7.

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[3]程曉斌,畢玉田,黃堅,等.嚴重創傷院內急救程序的建立[J].中華醫院管理雜志,2012,28(3):226-228.

[4]李金平,劉曉穎,欒亞坤,等.風險管理在急診護理管理中的應用[J].中華現代護理雜志,2012,18(26):3174-3176.

[5]孫莉,尹安春.品管圈在持續改進護理質量管理中的實踐與探索[J].醫學與哲學,2013,34(16):94-96.

[6]柳曉芳.嚴重創傷病人術前心理狀況及護理對策[J].護理研究,2008,22(10C):2767-2768.

[7]程曉斌,畢玉田,黃堅,等.嚴重創傷病人院內早期救治問題分析及建議[J].中華醫院管理雜志,2012,28(8):636-638.

[8]許晨耘,柯雅娟,陳茹妹,等.品管圈活動在手術病理標本安全管理中的應用[J].中國護理管理,2012,12(1):20-23.

[9]王麗華,繆滔,朱玲鳳,等.運用PDCA模式管理病區環境[J].中華護理雜志,2011,46(9):893-895.

[10]李曉芳,趙生秀,李月美,等.護理品管圈培訓過程中存在問題及改進措施[J].護理研究,2014,28(1A):97-98.

[11]曾慧.嚴重創傷急診患者的搶救及護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(21):37-38.

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-08-28；修回日期：2015-06-16)

作者簡介藍雪花，主管護師，本科，單位：528200，廣東省佛山市中醫院；李淑芳、周建儀、柯穎華、何巧萍、劉儉葵單位：528200，廣東省佛山市中醫院。

基金項目廣東省佛山市醫學類科技攻關項目，編號：201308038。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.024

文章編號：1009-6493(2015)07A-2372-03