成人PICC置管術體外測量方法的研究進展

胡素琴，朱 紅，王桂玲

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）以其操作安全性高、留置時間長等優勢，已被廣泛應用于臨床靜脈治療中［1］。在長期靜脈輸液或者間歇治療過程中，PICC被公認為安全、經濟、創傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［2］。目前PICC導管的置入長度主要通過體表測量確定，導管異位的發生與留置長度密切相關。本研究對近年來臨床各種體外測量方法相關研究綜述如下，以總結出最精確、簡捷、可行、利于臨床推廣的體外測量方法。

1 PICC置管方法

我國臨床護士對PICC置管血管選擇有兩種方法，即肉眼觀察［3］和超聲引導［4］；血管選擇優先選擇上臂的貴要靜脈，因為該靜脈更容易定位，靜脈瓣膜少，走形比較好，相關并發癥發生少，血管血流量更大，不容易造成血管壁損傷，同時置入的導管長度更短。穿刺法有4種，即常規方法［5］、直視下［6］、Seldinger法［7］、B超引導下改良塞丁格技術（MST）［8］。

2 PICC尖端的理想位置

美國國家食品和藥品管理局推薦PICC導管頭端理想的位置在上腔靜脈［9］，又以上腔靜脈的下1/3處臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳［10－12］。留置長度不當，導致置入過淺未進入上腔靜脈、置入過深可插入右心房刺激上腔靜脈叢引起胸悶、心悸甚至心律失常等不良后果［13］，同時因導管尖端不在理想位置需要二次調整導管也會帶來其他的并發癥。目前導管留置長度是通過置管前的體外測量和置管后其他輔助設備如X線攝片、導管腔內心電圖［14，15］等方法來確定。

3 成人體外測量方法

3.1 橫L法 病人平臥，穿刺上肢與軀干成90°角，測量從穿刺點起沿靜脈走向至右胸鎖關節內緣向下反折至第3肋間［16］。但彭利芬等［17］研究顯示，從穿刺點至右胸鎖關節再加上3cm的總體外測量長度比橫L測量法成功率更高。趙銳緯等［18，19］在臨床應用中發現橫L法實際置管長度過深（插入右心房），其原因是體表外測量的長度與病人血管實際走行的長度有差異。采用測量穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3肋骨上緣外測量法，提高了PICC導管置入上腔靜脈的成功率，但該研究是一項小樣本研究，其正確性有待進一步考證。而在實際測量中，對體表標志不明顯，特別是肥胖病人，因無法準確定位第3肋體表位置，容易造成測量長度不準確致留置導管過深［20］。對身高較高的病人加3cm的測量法也經常出現導管置入過淺。

3.2 一字法 病人平臥，穿刺上肢與軀干成90°角，從穿刺點呈水平線一次測量至對側胸鎖關節鎖骨的胸骨端外側緣，從測量點到終點如“一”字，考慮皮下脂肪厚度，在一字法的基礎上加1cm～2cm，適用于肥胖病人［21］。黎容清等［22］針對左上肢的置管采用改良的一字法測量，即在一字法基礎上視病人皮下脂肪厚度加0.1cm～1.5cm，能使導管尖端到達合適的上腔靜脈位置。

3.3 肩峰法 徐霞等［23］將病人平臥，外展手臂90°角，采用從穿刺點至肩峰，再由肩峰至右側鎖骨頭的測量法，認為該方法可降低PICC置管體外預測量的客觀和主觀誤差，有效提高PICC置入上腔靜脈的準確率達95%，且容易定位，較常規的體外測量法具有明顯優勢，值得臨床推廣使用。

3.4 心影校正法 劉倩等［24］認為心影校正法操作更為簡便，有很高的置入準確度，病人置管成功后不需要再常規拍攝X線片來確定導管頭端位置。具體做法如下：①病人平臥位，穿刺右側上肢與軀干成45°，從穿刺點開始測量至肱骨小結節再至頸靜脈切跡＋0.5倍的胸鎖關節至心影右上緣的垂直距離；②病人平臥位，穿刺右側上肢與軀干成90°，從穿刺點開始測量至頸靜脈切跡＋0.6倍的胸鎖關節至心影右上緣的垂直距離（胸鎖關節至心影右上緣的垂直距離是在病人入院時的常規X線片上測得的）。但筆者認為該方法在使用過程中未考慮到導管有可能會異位至奇靜脈或胸廓內乳靜脈等，如果置管后不借助其他輔助設備二次確認尖端位置，將存在很大的安全隱患。

3.5 肘橫紋測量法 高青等［25］報道，病人平臥，穿刺側上肢與軀干呈90°，從所選擇的靜脈與肘橫紋的交點處開始測量至右側胸鎖關節再反折垂直向下至第3肋間隙，如為肘下穿刺，再加上穿刺點至肘橫紋上測量點的距離；如為肘上穿刺，再減去肘橫紋上測量點至穿刺點的距離。從肘橫紋開始測量，因其解剖位置固定、視覺清晰、定位準確，不會因穿刺點改變而改變。此方法尤其適用于超聲引導下的肘上穿刺，置入長度直接、可讀、準確，可避免置管時反復多次消毒摩擦，使皮膚上穿刺點記號顏色褪祛，造成穿刺點移位；或穿刺失敗則需要更換穿刺點或靜脈以及使用超聲輔助穿刺等，造成測量誤差。

3.6 身高體重測量法［26］根據病人身高，計算標準體重，然后計算實際體重和標準體重比，每10%的體重比變化代表1cm。置管程度測量方法：穿刺點至右鎖骨頭，再由右鎖骨頭向下至胸骨角正中，對右鎖骨頭至胸骨角正中的距離進行加減，如體重比增加10%，減1cm，體重比下降10%，增加1cm±3cm。體型是影響胸片上心臟形態的重要生理因素的理論，而該測量方法充分考慮了不同體重、體型病人心臟呈不同位置的解剖特點，推算出準確的體外測量長度，使PICC置管入上腔靜脈下段的準確率達92.1%。但應用改良外測量法時確定正確的實際體重非常重要，如詢問病人半年內有無明顯體重變化，有胸片檢查者置管前看心臟形態可進一步提高PICC置入合適位的準確率等。

3.7 自制卡尺法 雷國華等［27］根據367例PICC導管尖端置入上腔靜脈中下段病人的置管檔案，推導出PICC體內留置長度的測算方法。為了方便臨床應用，將計算出的成人PICC體內留置長度設計成PICC長度測量卡尺。應用PICC長度測量卡尺法，留置的體內PICC導管長度較準確，可避免人為測量的誤差，提高PICC置入上腔靜脈中下段的準確率。但個別病人臂展與身高差異較大，建議應用卡尺測量前要詢問病人平時買的衣服是否有身長合適而袖長不合適的現象，臂展與身高差異較大者不適合應用此方法進行PICC導管長度測量。

4 小結

目前各種體外測量方法在臨床上均有使用，無論采用哪一種方法都是正確的，每種方法也各有優缺點。而PICC導管實際長度的確定不僅依靠置管前的體外測量，置管后輔助其他設備的定位檢查也是必不可少的，在臨床操作中置管者可以根據自己擅長的方法和病人的臨床實際情況來選擇測量方法，并結合X片、導管腔內心電圖等定位技術來確定導管的長度，從而測算出最佳留置長度，降低置管后并發癥的目的。

［1］ 石英，李艷華，易建華，等.PICC導管異位的預防與正位處理研究進展［J］.護理學報，2012，9（2A）：21－24.

［2］ Weinstein SM.Plumercs principles and practice of intravenous therapy［M］.8th ed.Philadelphia，PA：Lippincott Williams ＆Wilkins，2006：207－208.

［3］ 郭麗娟，張鴻雁，趙曉玉，等.超聲技術在預防PICC所致血栓中的應用［J］.護理學雜志，2005，20（13）：33－34.

［4］ 潘農，戰微微，孫曉敏，等.超聲引導下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管的臨床價值［J］.中華超聲影像學雜志，2005，14（11）：870－871.

［5］ 張仙愛，常愛利，黃利娜，等.PICC導管移位原因分析和對策［J］.現代腫瘤醫學，2007，15（8）：1210－1211.

［6］ 宋敏，鄭振東，劉紅巖，等.3例直視下PICC置管的操作及護理［J］.中國實用護理雜志，2006，22（9）：56.

［7］ 吳玲，雍群，倪明珠，等.Seldinger穿刺法用于老年腫瘤患者PICC置管［J］.護理學雜志，2009，24（7）：45－46.

［8］ 陳影潔，陳春賢，簡黎，等.B超引導下運用改良塞丁格技術置入PICC的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6（10）：102－103.

［9］ Harako ME，Nguyen TH，Cohen AJ.Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination［J］.Emerg Radiol，2004，10（4）：186－189.

［10］ 王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：97.

［11］ Sneath N.Are supine chest and abdominal radiographs the best way to confirm PICC placement in neonates？［J］.Neonatal Netw，2010，29（1）：23－25.

［12］ 馮畢龍，周素軍，覃慧敏，等.床旁置入PICC導管頭端位置觀察［J］.護理研究，2010，24（1B）：157－158.

［13］ 姚輝，宋敏，劉玉瑩.成人PICC導管尖端異位的研究進展［J］.護理研究，2012，26（3A）：582－584.

［14］ 成芳，聞曲.多學科合作在PICC并發癥處理中的應用［J］.護理學雜志，2010，25（13）：31－32.

［15］ 姚輝，宋敏，劉玉瑩.靜脈內心電圖引導PICC尖端定位的臨床研究［J］.中華護理雜志，2011，46（8）：748－750.

［16］ 鐘華蓀，張振路.靜脈輸液治療護理學［M］.第2版.北京：人民軍醫出版社，2011：161.

［17］ 彭利芬，黃漫容，羅凝香.兩種體外測量PICC置管長度的方法比較［J］.現代臨床護理，2011，10（11）：30－31.

［18］ 趙銳緯，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策［J］.中華護理雜志，2009，44（6）：527－528.

［19］ 韓永紅.PICC在乳腺癌病人化療中的應用［J］.全科護理，2009，7（3C）：784－785.

［20］ 譚海梅，伍美娟，陳秀強，等.PICC置管的臨床觀察與護理研究［J］.實用護理雜志，1999，15（11）：37.

［21］ 王曉婭，徐氚，陳向榮，等.PICC術外測量方法的改進［J］.護理研究，2004，18（7A ）：1184.

［22］ 黎容清，江岱琪，藍幸.左上肢PICC置管改良一字法外測量長度研究［J］.護理研究，2013，27（5B）：1369－1370.

［23］ 徐霞，王娟，沈曉潔，等.改良PICC導管長度體外預測量方法的效果［J］.解放軍護理雜志，2010，27（9A）：1302－1304.

［24］ 劉倩，王春梅.PICC置入長度的體外測量方法研究［J］.護理研究，2011，25（11A）：2862－2864.

［25］ 高青，錢火紅.PICC置管長度測量方法的改進［J］.護理學雜志，2013，28（14）：11－12.

［26］ 潘愛君，袁微微.改良PICC外測量法對放置導管末端于合適位的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27（11）：1037－1039.

［27］ 雷國華，王秀華，王秀軍.PICC置管長度測量卡尺的研制與應用［J］.中華護理雜志，2010，5（4）：345－347.