社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理研究

張湘燕 余紅 劉維佳 張程 姚紅梅 劉琳 饒珊珊 葉賢偉

（貴州省人民醫(yī)院，貴州省呼吸疾病研究所，貴州省肺科醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550002）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下簡(jiǎn)稱慢阻肺）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺，也可引起全身，屬于全球患病率和病死率較高的疾病［1］。2000年世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球死于慢阻肺的約300萬(wàn)人。預(yù)計(jì)到2020年，該病將成為全球第3位致死原因和第5位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病［2－3］。在我國(guó)，慢阻肺所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查［4］顯示，我國(guó)慢阻肺患者高達(dá)4 300萬(wàn)人，40歲以上人群慢阻肺患病率為8.2%。呼吸系統(tǒng)疾病（主要是慢阻肺）位于城市人口死亡原因的第4位，農(nóng)村人口死亡原因的第3位［5］。由于慢阻肺對(duì)我國(guó)人民健康的危害性，已被列為國(guó)家15年疾病防治規(guī)劃（至2020年）的五大重點(diǎn)疾病之一。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是慢阻肺診治的核心，而對(duì)慢阻肺進(jìn)行早期干預(yù)是減輕疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵［6］。有鑒于此，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過(guò)積極主動(dòng)開(kāi)展針對(duì)慢阻肺的干預(yù)和管理工作，將成為適宜我國(guó)國(guó)情的有效方式和策略［7］。為探索適合社區(qū)的慢阻肺管理模式，結(jié)合在貴州地區(qū)城鄉(xiāng)示范社區(qū)開(kāi)展慢阻肺管理的實(shí)踐，我們對(duì)其進(jìn)行分析研究，以期對(duì)慢阻肺防治提供參考。

1 社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理的含義及其必要性

近年來(lái)，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系基本建立，社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能逐步完善，為城鄉(xiāng)居民提供了方便、價(jià)廉、可及的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，也應(yīng)該看到，當(dāng)前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平與廣大居民健康需求及經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求仍然不相適應(yīng)。特別是疾病管理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容，還未得到足夠的加強(qiáng)與重視。有相當(dāng)部分的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在對(duì)以慢阻肺等為代表的慢性病管理方面，亟待提高規(guī)范化水平［8］。

1.1 社區(qū)慢阻肺管理的含義 顧名思義，社區(qū)慢阻肺管理就是依托城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，根據(jù)慢阻肺罹患情況，將社區(qū)群眾進(jìn)行分級(jí)識(shí)別，采取積極的醫(yī)療干預(yù)和溝通輔助系統(tǒng)，通過(guò)改善醫(yī)患關(guān)系，建立有針對(duì)性的醫(yī)療保健計(jì)劃，對(duì)慢阻肺相關(guān)服務(wù)（含診療）提出各種針對(duì)性的建議、策略來(lái)改善病情或預(yù)防病情加重，并在臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上力爭(zhēng)達(dá)到不斷改善社區(qū)群眾健康的目的［9］。

一般來(lái)說(shuō)，社區(qū)慢阻肺管理既有積極的健康干預(yù)（健康管理），也有病患的被動(dòng)治療（治療管理），兩種管理方式從生理、心理、社會(huì)等角度，采取不同措施加以控制和有效降低個(gè)人的可控危險(xiǎn)因素，從而降低或者延遲慢阻肺的發(fā)生或發(fā)展，最大限度維護(hù)群眾健康［10］。國(guó)內(nèi)外學(xué)界對(duì)慢性病的相關(guān)干預(yù)和管理已有研究和實(shí)例，美國(guó)通過(guò)有效干預(yù)和管理，慢性病發(fā)病率下降50%，達(dá)到了良好的慢性病防治效果。

1.2 必要性 嚴(yán)重的危害性和巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是慢阻肺診療面臨的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。隨著慢阻肺患者住院次數(shù)的增加，其診療費(fèi)用越來(lái)越大。而且越到疾病末期，患者的開(kāi)支越大［11］。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)2010年對(duì)慢阻肺成本開(kāi)展的研究，慢阻肺患者的疾病成本為年人均4 535元，其中門(mén)診和藥店購(gòu)藥費(fèi)用占到了80.6%，年均住院成本僅占19.4%。雖然每年僅有7.88%的慢阻肺患者因?yàn)榧毙约又兀ˋECOPD）住院，但患者單次住院平均費(fèi)用卻高達(dá)7 860.3元，僅從北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)北京地區(qū)慢阻肺所開(kāi)展的前瞻性研究結(jié)果顯示，AECOPD患者人均總費(fèi)用明顯高于肺癌患者。目前尚無(wú)有效的阻止慢阻肺病程進(jìn)展或是根治的方法，因此提前干預(yù)管理顯得尤為重要。對(duì)于慢阻肺干預(yù)越早，其治療和康復(fù)效果越好。對(duì)此，鐘南山［7］教授所領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一系列探索，經(jīng)調(diào)查顯示，35.5%的慢阻肺患者沒(méi)有呼吸道癥狀，個(gè)別地方無(wú)癥狀慢阻肺患者高達(dá)41.89%。醫(yī)生所診斷的慢阻肺患病率明顯低于實(shí)際患病率。通過(guò)鐘南山教授的團(tuán)隊(duì)在兩個(gè)條件近似的社區(qū)進(jìn)行對(duì)照研究，干預(yù)4年的結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)社區(qū)管理可以減少中等程度及以上的AECOPD的次數(shù)和時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量和肺功能，減低死亡率。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織在全球慢性病報(bào)告中指出，如果實(shí)施慢性病干預(yù)，在未來(lái)10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3 600萬(wàn)人的生命。一系列的實(shí)踐和研究說(shuō)明，如果社區(qū)疾病管理能夠達(dá)到一定水平，慢阻肺能在發(fā)病早期得到及時(shí)診治，完全可以把其對(duì)病人生活質(zhì)量的影響降到最低限度。加強(qiáng)社區(qū)慢阻肺管理，已經(jīng)到了刻不容緩的地步［7，12］。

2 示范社區(qū)開(kāi)展慢性阻塞性肺疾病管理的做法和成效

貴州省處于我國(guó)西南地區(qū)、云貴高原東部，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，醫(yī)療基礎(chǔ)較薄弱，城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不夠合理，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展相對(duì)滯后。醫(yī)務(wù)人員和公眾對(duì)呼吸系統(tǒng)慢病的認(rèn)識(shí)不足，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防、治療和管理上還存在很多不足，缺乏早期診斷設(shè)備與技術(shù)，缺乏相應(yīng)規(guī)范化診治知識(shí)，缺乏系統(tǒng)科學(xué)的管理手段，尚未建立起慢性病綜合防治體系、分級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)和可推廣普及的系列適宜技術(shù)。

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)主持的“慢性非傳染性疾病（NCD）綜合防治研究與應(yīng)用”的課題實(shí)施給貴州省呼吸系統(tǒng)慢病防治帶來(lái)了良好機(jī)遇。自2013年初以來(lái)，由貴州省人民醫(yī)院、貴州省呼吸疾病研究所為主的慢性氣道疾病預(yù)防與診治醫(yī)學(xué)中心積極開(kāi)展以慢阻肺和哮喘為代表的慢性病預(yù)防、診療、管理等全方位綜合防治研究，在各級(jí)政府的大力支持下，設(shè)立了貴州省貴陽(yáng)市烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心和貴州省普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩個(gè)以醫(yī)學(xué)中心為依托的慢性氣道疾病防治示范社區(qū)，以期通過(guò)示范社區(qū)的探索，建立集體檢、診斷、預(yù)防、管理、健康促進(jìn)為一體的慢性病綜合防治體系。經(jīng)過(guò)近三年的探索和實(shí)踐，取得了初步成效。

2.1 建立慢性氣道疾病規(guī)范化分級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)和體系 貴州省人民醫(yī)院是省政府舉辦、省衛(wèi)計(jì)委主管的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、干部保健、預(yù)防、康復(fù)、急救為一體的三級(jí)甲等大型綜合性醫(yī)院。貴州省呼吸疾病研究所于2004年組建成立，2011年聯(lián)合貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院與鐘南山院士成立貴州院士工作站，2012年底成立貴州省肺科醫(yī)院。系國(guó)家重點(diǎn)臨床專科、貴州省首批臨床重點(diǎn)學(xué)科、省呼吸疾病專業(yè)人才基地、省呼吸疾病防治研究創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)、省呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心、院Ⅰ類重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家臨床藥物試驗(yàn)基地，貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院、遵義醫(yī)學(xué)院碩士培養(yǎng)點(diǎn)。以貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所為主的慢性氣道疾病預(yù)防與診治醫(yī)學(xué)中心和技術(shù)轉(zhuǎn)化平臺(tái)，開(kāi)展慢阻肺和哮喘的規(guī)范化診療與防治研究工作，建立規(guī)范的技術(shù)體系，發(fā)展適宜技術(shù)，承擔(dān)重癥治療任務(wù)，培訓(xùn)慢阻肺分級(jí)防治人才隊(duì)伍。

結(jié)合病源分布、基礎(chǔ)設(shè)施等實(shí)際情況，確定貴州省貴陽(yáng)市烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心、貴州省普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院為貴州省慢性氣道疾病防治社區(qū)，進(jìn)行示范基地建設(shè)。兩個(gè)示范基地均覆蓋3萬(wàn)以上社區(qū)人口。烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心是由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，2012年創(chuàng)建成為“全國(guó)示范服務(wù)范圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，服務(wù)范圍包含五個(gè)社區(qū)服務(wù)中心，服務(wù)戶籍人口79 144人，流動(dòng)人口5萬(wàn)余人。該中心業(yè)務(wù)用房3 160m2，編制床位80張，在職職工102人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員90人。貴州省普定縣馬官鎮(zhèn)是貴州省安順市普定縣管轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)，全鎮(zhèn)總面積115.07km2，轄32個(gè)行政村、2個(gè)居委會(huì)，現(xiàn)有總戶數(shù)1萬(wàn)多戶，總?cè)丝?萬(wàn)余人，其中城鎮(zhèn)人口1.55萬(wàn)。貴州省人民醫(yī)院、貴州省呼吸疾病研究所與烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心和普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了密切的技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系，以社區(qū)醫(yī)院的力量為工作主體，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，指導(dǎo)建立社區(qū)慢性氣道疾病預(yù)防、穩(wěn)定期管理及輕癥治療體系：（1）在示范社區(qū)內(nèi)逐步完善慢性氣道疾病居民健康檔案；（2）為每個(gè)社區(qū)配備了簡(jiǎn)易肺功能儀；（3）在社區(qū)內(nèi)定期培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員；（4）制定了烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心、普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院與貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所之間雙向轉(zhuǎn)診的技術(shù)規(guī)范與流程。

社區(qū)醫(yī)院向醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診流程為：輕癥慢阻肺患者（輕度急性加重）經(jīng)上述社區(qū)規(guī)范化治療后（一般3～5d），病情無(wú)顯著改善或惡化者（符合下列情況之一者），進(jìn)入雙向轉(zhuǎn)診流程。呼吸困難、咳痰等癥狀無(wú)緩解或明顯進(jìn)展；社區(qū)治療（包括抗感染治療）超過(guò)72h，仍持續(xù)發(fā)熱；影像學(xué)提示肺內(nèi)出現(xiàn)新的炎癥陰影，或原有病變進(jìn)展征象；鼻面罩高流量（5L／min以上）吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度難以維持在90%以上；E.動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ吆停ɑ颍╋@著的電解質(zhì)與酸堿失衡；F.出現(xiàn)原因不明的間斷性精神神經(jīng)癥狀。轉(zhuǎn)診方案：（1）基層醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診要求，患者主管醫(yī)師向基層醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告患者基本情況，提出轉(zhuǎn)診要求，后者負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診的相關(guān)人員（轉(zhuǎn)診員、醫(yī)療中心派駐醫(yī)師）或遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)（網(wǎng)絡(luò)支持）提出轉(zhuǎn)診和（或）遠(yuǎn)程會(huì)診請(qǐng)求。（2）醫(yī)療中心遠(yuǎn)程會(huì)診或初步鑒定患者病情：醫(yī)療中心通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)或電話詢問(wèn)等方式，初步判斷患者病情，并同時(shí)上報(bào)醫(yī)療中心主任，給予轉(zhuǎn)診指示或就地治療的建議。（3）安排轉(zhuǎn)診事宜：基層醫(yī)院安排護(hù)送人員，與患者（或親屬）簽署轉(zhuǎn)診協(xié)議（醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，簽字生效）；醫(yī)療中心安排好病床及醫(yī)師接診。

醫(yī)療中心向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診流程為：重癥慢阻肺患者在中心醫(yī)院治療后，病情穩(wěn)定并同時(shí)符合以下情況可轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，體溫正常超過(guò)48h；已轉(zhuǎn)為口服抗生素序貫治療；不需要呼吸支持治療；低流量氧療或呼吸空氣情況下，氧飽和度保持在90%以上超過(guò)48h；影像學(xué)肺內(nèi)炎癥陰影明顯吸收好轉(zhuǎn)；無(wú)多器官受損征象。轉(zhuǎn)診：醫(yī)療中心與患者或家屬簽署轉(zhuǎn)診協(xié)議（同前）；基層醫(yī)院派醫(yī)務(wù)人員和車(chē)輛接回患者。

貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所與烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心、普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院分工合作，建立協(xié)同工作機(jī)制，合理分配醫(yī)療資源，形成科學(xué)合理、高效節(jié)約的慢性氣道疾病分級(jí)防治體系。

2.2 積極開(kāi)展社區(qū)人群健康教育 （1）定期在示范社區(qū)內(nèi)舉辦健康教育講座，面向社區(qū)居民開(kāi)展系列大型主題科普活動(dòng)，宣講慢阻肺防治知識(shí)，提高居民對(duì)慢阻肺的知曉率及相關(guān)防治知識(shí)的認(rèn)知水平。（2）編纂統(tǒng)一的慢阻肺防治知識(shí)宣教材料，進(jìn)一步提高社區(qū)居民健康意識(shí)，改變其不良生活方式。（3）建立慢阻肺防治信息網(wǎng)站，定期更新相關(guān)防治信息。（4）評(píng)估居民接受健康教育前后慢阻肺防治知識(shí)認(rèn)知水平的差異。（5）在示范區(qū)內(nèi)開(kāi)展慢阻肺危險(xiǎn)因素的預(yù)防，為吸煙者提供戒煙宣教資料和簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)，對(duì)有生物燃料燃燒日常接觸史者進(jìn)行宣教、指導(dǎo)改建爐灶、改善廚房通風(fēng)設(shè)施等等。

2.3 扎實(shí)做好高危人群的篩查、干預(yù)及監(jiān)測(cè) 在烏當(dāng)區(qū)新天社區(qū)服務(wù)中心和普定縣馬官鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，篩查出高危人群，建立高危人群信息管理平臺(tái)，篩查出的慢阻肺患者納入相應(yīng)的管理體系，建立慢阻肺患者數(shù)據(jù)庫(kù)和隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行高危人群的篩查、干預(yù)與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。其中，在烏當(dāng)新天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展情況為：2013年人群普查例數(shù)221例，建立高危人群健康檔案例數(shù)88例，開(kāi)展隨訪例數(shù)22例；2014年人群普查例數(shù)701例，建立高危人群健康檔案例數(shù)179例，開(kāi)展隨訪例數(shù)53例，同比分別增長(zhǎng)317%、203%和240%。在普定縣馬官鎮(zhèn)醫(yī)院開(kāi)展情況為：2013年人群普查例數(shù)294例，建立高危人群健康檔案例數(shù)64例，開(kāi)展隨訪例數(shù)22例；2014年人群普查例數(shù)433例，建立高危人群健康檔案例數(shù)98例，開(kāi)展隨訪例數(shù)35例，同比分別增長(zhǎng)147%、153%和159%。

2.4 建立社區(qū)煙草控制與煙草依賴治療體系 通過(guò)培訓(xùn)控?zé)熂寄堋⑼茝V戒煙指南、建立戒煙門(mén)診、社區(qū)控?zé)熜獭⒁?guī)范戒煙治療等手段，有效降低社區(qū)吸煙率，并評(píng)價(jià)控?zé)熍c戒煙對(duì)慢阻肺發(fā)生與發(fā)病的影響，其中，在烏當(dāng)新天社區(qū)開(kāi)展戒煙宣教4次，發(fā)放戒煙問(wèn)卷調(diào)查343例，隨訪129例，隨訪1個(gè)月戒煙例數(shù)（率）為29例（22.5%），隨訪3個(gè)月戒煙例數(shù)（率）25例（19.4%），3個(gè)月復(fù)吸例數(shù)（率）為4例（13.7%）；在普定縣馬官鎮(zhèn)醫(yī)院開(kāi)展戒煙宣教4次，發(fā)放戒煙問(wèn)卷調(diào)查209例，隨訪97例，隨訪1個(gè)月戒煙例數(shù)（率）為12例（12.4%），隨訪3個(gè)月戒煙例數(shù)（率）10例（10.3%），2個(gè)月復(fù)吸例數(shù)（率）為4例（16.7%），社區(qū)煙草控制與煙草依賴治療體系的作用得到切實(shí)發(fā)揮。

3 示范社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理的體會(huì)和存在的主要問(wèn)題

雖然在貴州地區(qū)示范社區(qū)開(kāi)展慢阻肺管理取得了一定的成績(jī)，但整個(gè)慢阻肺管理依然是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的重大課題。在示范社區(qū)的探索和實(shí)踐中，筆者有以下幾個(gè)方面的體會(huì)：一是各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)的支持，是社區(qū)開(kāi)展慢阻肺管理的重要保障。承擔(dān)單位高度重視，專人負(fù)責(zé)，同時(shí)積極爭(zhēng)取到當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)的支持，給予經(jīng)費(fèi)等方面的保障，解決了許多實(shí)際問(wèn)題；二是強(qiáng)調(diào)技能為主、突出實(shí)用性的培訓(xùn)最受歡迎。為了講好生動(dòng)的健康教育講座，可以采用角色扮演和小組討論的形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練，以完善演講技巧、幻燈片制作，增強(qiáng)講座內(nèi)容的貼近性等。在臨床診療能力培訓(xùn)中，以案例分析為主，在注重診療技能培訓(xùn)的同時(shí)，更加注重醫(yī)患溝通和患者的全面照顧。三是專科醫(yī)生和全科醫(yī)生聯(lián)合查房是一種很好的培訓(xùn)方法。專科醫(yī)生通曉專業(yè)知識(shí)和學(xué)科新進(jìn)展；全科醫(yī)生知識(shí)面廣，管理多種疾病。兩者聯(lián)合起來(lái)，既能教全科醫(yī)生怎么樣看病，又能完善全科理念。四是慢阻肺管理的過(guò)程十分漫長(zhǎng)，在社區(qū)開(kāi)展慢阻肺管理的過(guò)程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合，鼓勵(lì)患者參與，才可以提高有效控制率。同時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)了一些亟待解決的突出問(wèn)題，報(bào)告如下。

3.1 病患對(duì)象重視程度不夠 長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)居民就醫(yī)觀念陳舊，對(duì)自身健康關(guān)注度不夠，同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模式過(guò)時(shí)，經(jīng)濟(jì)實(shí)力受限。目前我國(guó)慢性呼吸疾病患者就醫(yī)的規(guī)律或模式仍舊屬于癥狀驅(qū)動(dòng)式，一旦病情穩(wěn)定便出院或停止系統(tǒng)治療。許多處于穩(wěn)定期或緩解期的患者缺少或根本沒(méi)有長(zhǎng)期系統(tǒng)的干預(yù)措施，其結(jié)果只能是疾病一次又一次的不斷發(fā)作或加重，使病情日趨惡化，機(jī)體重要臟器功能不斷下降乃至最后發(fā)展為臟器功能衰竭［13－14］。

3.2 基層醫(yī)務(wù)人員積極性不高 廣大基層醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著大量繁重的疾病防治任務(wù)，然而，由于種種原因，他們不能及時(shí)更新知識(shí)，參加繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)少之又少［15］。相當(dāng)多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師關(guān)于慢阻肺的知識(shí)還停滯于教材，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢阻肺管理的積極性不高。國(guó)家設(shè)立的行業(yè)專項(xiàng)基金“中國(guó)成人肺功能現(xiàn)狀暨慢性阻塞性肺疾病規(guī)范化防治體系建設(shè)”，通過(guò)社區(qū)規(guī)范化管理工作的推廣，旨在促進(jìn)社區(qū)醫(yī)師對(duì)慢阻肺認(rèn)知程度提高。只有使社區(qū)衛(wèi)生中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的疾病管理人員（醫(yī)師）真正掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，才是啟動(dòng)慢阻肺的早期診斷和管理規(guī)范化的基礎(chǔ)。在歐美等國(guó)家，由于衛(wèi)生資源分布已趨平均，因此，大多數(shù)慢阻肺的診斷均是在社區(qū)進(jìn)行。但同樣面臨著需要關(guān)于慢阻肺防治知識(shí)的教育。而且，基于網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算機(jī)化管理也在慢阻肺的管理中發(fā)揮著重要作用。

3.3 肺功能檢測(cè)等相關(guān)診療技術(shù)不能適應(yīng)患者需求 在慢阻肺診斷中必須的肺功能檢查儀，在基層普及率不高，除了示范社區(qū)之外，目前相當(dāng)部分的社區(qū)衛(wèi)生中心并未配備，顯然不能適應(yīng)患者需求。一方面社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相當(dāng)部分的醫(yī)生多忙于慢性呼吸道疾病的治療，慢阻肺急性加重期只給予抗感染和平喘治療，沒(méi)有及時(shí)地給予相應(yīng)的檢查及確診，更沒(méi)有長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的治療。有的醫(yī)院只有在出現(xiàn)癥狀之后才開(kāi)始治療，許多處于穩(wěn)定期或緩解期的患者缺少或根本沒(méi)有長(zhǎng)期持續(xù)的、有計(jì)劃的、系統(tǒng)的干預(yù)措施，更談不上長(zhǎng)期有效的教育、管理和隨訪［15，16］。盡管醫(yī)療資源耗費(fèi)很大，但是投資效益比低下。另一方面社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做不了"大"診斷，一些社區(qū)醫(yī)院連溴化異丙托品等藥物都沒(méi)有，資源配備不足，慢阻肺基本防治藥物配備不足，"小"的預(yù)防和治療也不能做，這往往導(dǎo)致患者不信任社區(qū)醫(yī)院，最終使得大醫(yī)院人滿為患，不堪重負(fù)。

3.4 相關(guān)配套政策體系不健全 慢阻肺防治是一項(xiàng)社會(huì)性非常強(qiáng)的工作，它需要政府出臺(tái)一系列政策予以支持。例如煙草流行等危險(xiǎn)因素的綜合控制，目前政策還相當(dāng)不完善；控制污染物的排放及城市建設(shè)設(shè)計(jì)等方面，雖然國(guó)家已出臺(tái)一些政策，但距離實(shí)際要求還有一段很長(zhǎng)的路要走，省級(jí)層面配套政策也還很欠缺。同時(shí)，慢阻肺防治機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)尚不健全，大多數(shù)市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)沒(méi)有相應(yīng)的慢阻肺防治組織或?qū)Ｂ毴藛T，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)慢阻肺防治起步較晚，制約了慢阻肺相關(guān)工作的開(kāi)展。此外，慢阻肺的控制是一個(gè)涉及全社會(huì)，多個(gè)部門(mén)的問(wèn)題，通過(guò)健康促進(jìn)及多部門(mén)和各學(xué)科間的密切協(xié)作控制慢阻肺及其相關(guān)危險(xiǎn)因素是慢阻肺綜合防治策略的重要組成部分。但是目前慢阻肺的防治依然還停留在衛(wèi)生部門(mén)，多部門(mén)協(xié)作的工作模式還未形成。

4 做好社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理的幾點(diǎn)建議

按照《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃》（2012－2015年）要求，到2015年底40歲以上慢性阻塞性肺病患病率要控制在8%以內(nèi)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)慢阻肺管理，重點(diǎn)建議做好以下幾個(gè)方面的工作。

4.1 著力加強(qiáng)健康教育和摸底排查 提高對(duì)公眾的健康教育，大力開(kāi)展科學(xué)普及工作，使廣大群眾能夠像了解高血壓、糖尿病一樣了解慢阻肺。加強(qiáng)肺功能檢測(cè)技術(shù)的規(guī)范，擴(kuò)大知識(shí)宣傳，增加少數(shù)民族患者的患者管理。對(duì)患者分批、分期進(jìn)行慢阻肺防治知識(shí)與技能教育，包括藥物治療、康復(fù)鍛煉、預(yù)防發(fā)作、去除不良生活習(xí)慣，教育患者學(xué)會(huì)自我觀察病情、懂得何時(shí)去醫(yī)院就診、掌握正確的氣霧劑等劑型的吸入方法等。繼續(xù)加大控?zé)熜麄鹘逃Χ取Ｈ嫱菩泄矆?chǎng)所禁煙，黨政機(jī)關(guān)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)等應(yīng)率先成為無(wú)煙單位，形成示范帶動(dòng)作用。根據(jù)慢阻肺診治指南，對(duì)社區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行摸底調(diào)查，并為患者建立健康檔案，長(zhǎng)期管理，長(zhǎng)期隨訪。目前大多數(shù)是三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)中心聯(lián)合，對(duì)一些特定社區(qū)進(jìn)行慢阻肺患者的登記、管理，還有待進(jìn)一步推開(kāi)。

4.2 著力提升基層醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì) 堅(jiān)持臨床與預(yù)防相結(jié)合，調(diào)整服務(wù)重點(diǎn)，加強(qiáng)基層技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，提高慢阻肺病防治人員素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高服務(wù)質(zhì)量。開(kāi)展廣泛培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)師對(duì)慢阻肺的預(yù)防、針對(duì)和治療水平。充分發(fā)揮社區(qū)工作的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，拓展社區(qū)醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)范圍，以慢阻肺病人為重點(diǎn)，增進(jìn)慢阻肺專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高慢阻肺病人管理及服務(wù)質(zhì)量，從而提高慢阻肺病人的發(fā)現(xiàn)率和依從率，降低慢阻肺病人死亡率，有效控制慢阻肺惡性發(fā)展趨勢(shì)。進(jìn)一步規(guī)范和推廣肺功能診斷技術(shù)，探索早期診斷慢阻肺的肺功能指標(biāo)，舉辦肺功能測(cè)定與臨床應(yīng)用培訓(xùn)班，制定肺功能檢測(cè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和社區(qū)簡(jiǎn)易肺功能檢查操作規(guī)范。強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療單位對(duì)基層慢阻肺防治工作的責(zé)任，主管部門(mén)轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)變職能，實(shí)行定員定崗，不能隨意更換慢阻肺防治工作人員。社區(qū)干預(yù)是分級(jí)管理的網(wǎng)底，社區(qū)醫(yī)師要轉(zhuǎn)變職能，既要做好慢阻肺病人的指導(dǎo)治療，又要做好慢阻肺病人的發(fā)現(xiàn)、管理、慢阻肺健康教育知識(shí)宣傳。

4.3 著力強(qiáng)化慢阻肺疾病診療新技術(shù)運(yùn)用 將先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)引入社區(qū)慢阻肺管理，探索建立手機(jī)終端以及基于手機(jī)終端的疾病管理模式，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理、定期監(jiān)督患者進(jìn)行用藥及管理。定期隨訪并根據(jù)病情評(píng)估療效、調(diào)整治療方案。已有多個(gè)研究顯示，在醫(yī)生督導(dǎo)下的疾病管理更有效。如能研發(fā)微型肺功能監(jiān)測(cè)設(shè)備，將其與手機(jī)結(jié)合起來(lái)，使患者可將定期監(jiān)測(cè)的肺功能數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)發(fā)送到醫(yī)生終端，并可實(shí)時(shí)接收到醫(yī)生的指導(dǎo)。

由于價(jià)格昂貴、技術(shù)要求高等原因，大型的肺功能儀現(xiàn)階段在我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及率不高［17］，尤其是廣大農(nóng)村。研究表明簡(jiǎn)便肺功能儀可以有效地在社區(qū)中篩查慢阻肺，值得進(jìn)一步的推廣［18－19］。另外，峰流速儀（PEF）也可以作為基層與社區(qū)初步篩選慢阻肺氣流受限和患者自我監(jiān)測(cè)病情的手段［20－21］。

4.4 著力完善社區(qū)為主的分級(jí)管理機(jī)制 搭建慢阻肺分級(jí)管理的區(qū)域網(wǎng)絡(luò)協(xié)作平臺(tái)，主要分為兩級(jí)，一個(gè)是社區(qū)醫(yī)院，再一個(gè)是區(qū)域中心醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院主要是五大任務(wù)：（1）開(kāi)展慢阻肺宣教、早期預(yù)防、患者的健康資料建檔、檔案管理、入戶隨訪；（2）開(kāi)展穩(wěn)定期的規(guī)范化診治；（3）負(fù)責(zé)輕中度慢阻肺急性加中期患者的診治；（4）向區(qū)域中心醫(yī)院申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診；（5）重癥患者向中心醫(yī)院申請(qǐng)綠色通道轉(zhuǎn)診。區(qū)域中心醫(yī)院四個(gè)主要任務(wù)：（1）疑難復(fù)雜病例的診治；（2）承擔(dān)遠(yuǎn)程會(huì)診；（3）重癥急性加重患者的診治；（4）重癥患者好轉(zhuǎn)后通過(guò)綠色通道向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診［12］。

4.5 著力完善適應(yīng)社區(qū)需求的相關(guān)配套政策體系各級(jí)政府職能部門(mén)要進(jìn)一步制訂有利于慢阻肺防治的政策規(guī)定，特別是宏觀的健康公共政策，促進(jìn)有利于慢阻肺防治的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和市場(chǎng)環(huán)境的形成。如完善環(huán)境改善政策，規(guī)劃、環(huán)保等部門(mén)要進(jìn)一步完善優(yōu)化環(huán)境的相關(guān)政策，加強(qiáng)飲用水水源保護(hù)，控制城市工業(yè)，交通等環(huán)境污染源。制定煙草控制政策，省、市（州）和縣（區(qū)）三級(jí)政府要根據(jù)轄區(qū)具體情況，制定并實(shí)施煙草有限銷(xiāo)售政策。還要加強(qiáng)防治的組織管理和能力建設(shè)，建立相應(yīng)的慢阻肺防治機(jī)構(gòu)并配有專門(mén)工作人員，有明確的職責(zé)和嚴(yán)格的工作制度，形成至上而下的，軟硬件配套的組織管理網(wǎng)絡(luò)。要制定相關(guān)政策，激勵(lì)廣大呼吸專業(yè)醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師和有關(guān)衛(wèi)生行政管理人員等各方面共同努力，合力推動(dòng)慢阻肺的防治工作。

（致謝：本研究得到，彭春紅、許梅、萬(wàn)自芬、馬麗、林潔如、徐艷菊、夏婧、韓婧、王中新、徐琳、路蘋(píng)、趙麗、趙丹、吳瑞明、曾婷、陳仁華、金艷坤、鄭夢(mèng)凝、張露等支持。一并在此致謝。）

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