手術治療VancouverB1型股骨假體周圍骨折療效觀察

呂信息 楊曉秋 田智勇 吳西智 趙濱

（貴陽市第四人民醫院骨科，貴州 貴陽 550002）

隨著全髖置換及翻修的患者增加，其股骨假體周圍骨折的發生也相應增多。它在初次全髖關節置換術后的發生率約為0.4%，而在髖關節翻修術后的發生率約為2.1%［1］。本資料通過回顧性分析臨床資料，評價手術治療VancouverBl型骨折的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010 年1 月至2014年12月手術治療的VancouverBl型骨折臨床病例資料10例。其中4例，女6例，年齡47～87歲，平均60.1歲；左側5例，右側5例，合并有其他內科疾病8例，其中心血管疾病4例，糖尿病2例，腦梗塞2例。致傷原因：摔傷6例，翻修術中3例，無誘因1例。摔傷導致的閉合性骨折均在傷后5～15d行切開復位內固定手術治療，而翻修術中出現的骨折則當即于術中行內固定。摔傷導致的閉合性骨折術前均行髖部正位片、患髖側位片及CT 掃描，而翻修術中導致的骨折則予術中行C 形臂X 光機透視確定骨折的類型及移位情況。

1.2 治療方法 10例骨折治療均行切開復位內固定。分別采用了以下幾種手術方式：（1）5例因短斜行或橫行骨折采用鎖定鋼板＋近端鋼絲單皮質螺釘＋遠端雙皮質螺釘＋同種異體骨植骨。（2）3例因術中翻修股骨柄時出現末端骨折而單純予以鎖定鋼板加或不加鋼絲固定。（3）1例因長斜行骨折單純采用鋼絲環扎固定。（4）1例因B1型骨折內固定術后不愈合致鋼板斷裂而予Wagner股骨柄翻修＋鋼板取出＋鎖定鋼板再植入＋異體骨植骨治療。

1.3 術后處理 所有患者均于術后2d，3、6個月及12個月常規復查X 線片，其余復查時間視骨折愈合情況而定。通過X 線表現及臨床檢查判斷骨折愈合時間，并記錄患者完全負重行走時間，隨時記錄術后及隨訪過程中的并發癥。末次隨訪參照Harris評分標準及改良HSS膝關節評分標準進行評分。

2 結果

本資料10例均得到隨訪。在隨訪中，1例因術后1個月急性腎衰竭而死亡，余9例術后繼續獲得8～30個月隨訪，平均隨訪時間15.7個月。骨折愈合時間為15～32 周，平均愈合時間約21.7 周。9例骨折均愈合，其中2例出現延遲愈合。結果是極好7例，較好2例。與受傷前相比，末次隨訪的Hartis評分及改良HSS膝關節評分均有不同程度下降，髖、膝關節活動度降低，尤以膝關節明顯。

3 討論

由于全髖關節置換術的患者大多為老年，身體基礎條件不好，常合并有其他的內科疾病，非手術治療要求患者長時間臥床，則易發生臥床相關并發癥，而且易出現骨折畸形愈合或不愈合，可能出現假體松動，這對于全髖關節置換術后的老年患者是非常不利的。因此，在患者身體條件允許的情況下，應積極采取手術治療。

按Vagcouvor分型，其中B1 型假體周圍骨折的骨量好，且假體穩定，故一般不考慮股骨內翻修，僅予內固定治療骨折，但手術治療的方式多樣，如鎖定鋼板、鋼絲鋼纜捆扎、皮質異體骨板固定以及多種方法的聯合應用而獲得可靠的結果。無淪采用何種手術方式治療，都必須使骨折獲得解剖對位、對線，否則會影響假體柄的穩定性或導致內固定失效。

Gavin等［2］用鎖定鋼板治療B1 型骨折非常有效，建議使用最小的10孔鋼板（單皮質或雙皮質聯合鋼絲綁扎）固定骨折的上下端。鎖定鋼板可提供多點單皮質成角固定，增加了骨折固定的強度，但要求按照鎖定板的原理及技巧運用，盡量使用微創或間接復位技術，長鋼板雙皮質固定，如使用單皮質固定，需加鋼絲鋼纜固定。無論是否有骨缺損，一旦切開復位，應加用顆粒骨或骨板植骨，特別是骨水泥假體柄周圍的骨折。MG.Dennis等［3］在一項生物力學研究中比較了股骨鎖定鋼板的五種治療選擇，其中有兩種組合即鋼板＋近端單皮質螺釘＋遠端雙皮質螺釘固定，或鋼板＋近端鋼絲單皮質螺釘＋遠端雙皮質螺釘在側方應力、軸向壓力及扭轉負荷力方面明顯比其他內固定結構更穩定。因骨折近端有假體柄的占位，骨皮質較薄，只能使用單皮質螺釘固定，但固定不夠堅強，螺釘的抗拔出力較弱，故近端還需鋼絲捆扎，避免內固定失效。單獨使用鎖定板治療B1 型骨折其強度有限，使用不當易出現內固定失效，如斷板、螺釘拔出等。若出現骨折不愈合或內固定失效，可選用長柄假體翻修。

B1型骨折發病率低，僅依靠X 線診斷是不可靠的，故在手術中要仔細鑒別，明確假體是否真的穩定，以便選擇正確的治療方法。若術中懷疑假體柄有松動，應予翻修假體柄；若假體柄確認穩定，術者可以選擇鎖定鋼板、鋼絲鋼纜捆扎及異體骨板等固定骨折。

綜上所述，手術治療VancouverBl型股骨假體周圍骨折具有明顯的優勢，縮短臥床時間、減少臥床并發癥、可早期下地負重、避免股骨柄松動。術中運用鎖定鋼板＋近端鋼絲單皮質螺釘＋遠端雙皮質螺釘＋植骨固定骨折具有預后恢復良好、增強螺釘的抗拔出力、固定堅強等優點。由于本資料病例數量少、隨訪時間短，其結論還需大樣本的遠期隨訪研究來進一步證實，才能為臨床提供可靠有力的證據。

［1］Lindahl H，Garellick G，Regner H，et al.Three hundred and twenty one periprosthefic femoral fractures［J］.Bone Joint Surg Am，2006，88：1215－1222.

［2］Gavin，Doug R，James M，et al.Locking Compression Plate for the Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures Around Well－Fixed Total Hip and Knee Implo，nts［J］.Arthroplasty，2011，26（6）：886－892.

［3］Dennis MG，Simon JA，Kummer FJ，et al.Fixation of periprosthetie femoral shaft fraeture occurring at the tip of the stem：a biomechanical study of 5techniques［J］.Arthroplasty，2000，15：523－528.