抗生素聯合負壓封閉引流治療腰椎內固定術后早期切口深部感染10例分析

吳信 尚顯文 張皓 沈茂

（貴州醫科大學附屬醫院骨科，貴州 貴陽 550004）

脊柱內固定術后手術部位感染（surgical site infection SSI）的發生率約為0.7%～11.9%［1］。回顧分析貴州醫科大學附屬醫院骨科2008年2月至2012年7月住院行腰椎后路內固定手術，術后并發早期傷口深部感染的10例患者的臨床資料。術中安裝負壓封閉引流裝置聯合應用抗生素沖洗，同時積極靜脈應用抗生素及全身支持治療，經治療后深部感染得到迅速控制，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男4例、女6例、年齡39～78歲，平均59.2歲。其中5例為腰椎間盤突出癥，行后路全椎板切除減壓＋椎間盤摘除＋椎弓根內固定＋椎體間Cage植骨或后外側植骨融合術；3例為腰椎爆裂性骨折，行后路切開復位、全椎體或半椎體切除＋椎弓根內固定＋椎體間鈦網植骨融合術；2例為腰椎滑脫，行后路復位＋椎弓根內固定術。固定2個節段6例，3個節段3例，4個節段1例。2例有慢性肺部疾病史，2例有糖尿病，1例術前白蛋白＜35g／L；手術時間2.5～8h，平均3.7h，其中2例手術時間＞6h；2例術中出血量＞1.5L；術前30min均給予頭孢呋辛鈉1.5g 靜滴預防手術感染，手術時間超過3h或術中出血量大于1.5L 時追加一劑抗生素，術中顯露硬脊膜后均給予地塞米松10 mg靜脈滴注。術后予營養神經、保護脊髓、預防感染至術后72h、脫水及消腫等對癥治療，術后48h拔除引流管。所有患者均在術后3個月內出現體溫突然升高（38.5～40 ℃），部分患者因傷口局部紅腫熱痛、擠壓有淡血性滲出液、可觸及局部波動感再次入院；白細胞計數＞10×109L－1，血沉增快（48～106mm／h），C－反應蛋白增高（54～78 mg／L），10例患者均行局部穿刺抽液作細菌培養及藥敏試驗、彩超或核磁共振檢查證實有椎旁深部膿腫。感染的菌種：金黃色葡萄球菌患者6例、鏈球菌屬2例、大腸埃希菌2例。

1.2 治療方法 一旦發覺傷口出現早期感染征象，先將分泌物或穿刺積液送檢細菌培養及藥敏試驗，對于確診早期感染患者，需立即行清創術，術中徹底清除膿性分泌物及壞死組織，病變組織送檢細菌培養及藥敏試驗。可保留內固定物，術中用聚維酮碘浸泡切口5～10min，反復用2%雙氧水、1∶4稀碘伏、生理鹽水沖洗傷口，直至沖洗液透明，創緣廣泛滲血。安裝VSD 閉式沖洗引流裝置，均使用VSD－B型材料處理創面，預留1 根沖洗管，2 根引流管。根據創面情況修剪高分子泡沫材料，使其覆蓋整個創面，注意避免將泡沫與硬脊膜緊貼使硬脊膜被吸破引起腦脊液漏，將高分子泡沫邊緣與皮緣間斷縫合固定，外貼生物性密封薄膜，引流管接吸引器連接中心負壓，壓力調整為35～55kPa之間，使創口保持負壓封閉。術后暫予1 000mL 生理鹽水＋16萬U 慶大霉素，每12h持續沖洗，根據培養結果再更換敏感抗生素沖洗聯合全身靜脈輸注。本組患者中6例細菌培養結果為金黃色葡萄球菌感染，2例為鏈球菌感染，術后予萬古霉素靜滴聯合去甲萬古霉素沖洗治療；2例為大腸埃希菌感染，應用哌拉西林他唑巴坦靜滴及慶大霉素沖洗治療。10例患者均應用抗生素沖洗聯合VSD 技術處理感染傷口，每7～10d跟換一次VSD，積極全身抗感染及支持治療。術后連續3 次引流液細菌培養均無細菌生長，患者無發熱，局部無紅腫熱痛、溢液溢膿等癥狀，引流液澄清，復查白細胞、血沉、CRP恢復正常后停止抗生素沖洗，夾閉沖洗管，觀察24h引流量小于30mL后拆除VSD 及引流管，同時將傷口縫合，靜脈應用抗生素4～6 周后繼續改口服抗生素4～6周，復查感染指標無異常后停藥。

2 結果

本組10例感染患者分別應用VSD 技術處理創面1～3次，10例患者中6例經1次引流術術后創面清潔，肉芽組織生長良好，創口行二期縫合；3例行2次引流后縫合傷口；1例行3次引流后縫合傷口。經上述治療后，患者體溫很快恢復正常，原傷口疼痛癥狀明顯緩解，實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞比例、血沉、C－反應蛋白逐漸下降至正常，10例患者均在清創術后1～3周愈合，引流管口無竇道形成，出院時傷口均一期愈合，未取出內固定物及植骨材料。經隨訪6～34個月，所有患者未再出現傷口疼痛和滲液，均未發現感染復發，內固定物無松動、斷裂跡象。術后隨訪復查腰椎X 片見腰椎固定及融合效果滿意，無感覺及運動神經功能障礙。

3 討論

早期明確診斷和及時有效的治療對于控制感染、縮短住院時間、減少患者住院費用和避免災難性后果有重要意義［2］。仉建國、王巖［3－4］等人將脊柱內固定術后3 個月內出現的手術部位感染界定為早期，3個月以后為遲發感染。結合患者術后3 個月內出現體溫明顯增高，局部傷口處出現紅腫疼痛，實驗室檢查白細胞、血沉及C－反應蛋白明顯增高，部分患者傷口周圍出現膿性分泌物或波動感，經分泌物及穿刺液細菌培養可明確診斷。一旦確診感染經非手術治療無效后應立即清創，術中徹底清除膿液及壞死組織；目前對于保守治療無效的患者，采用手術清創聯合敏感抗生素仍然是治療脊柱內固定術后并發深部感染的最佳方式。羅小波等［5］將VSD 技術應用于外科脊柱內固定術后感染的治療并取得滿意療效，原則上，應嚴格按照細菌培養及藥敏試驗來選擇抗生素治療，但是臨床上細菌培養往往需要數日，而早期使用抗生素對于深部感染的治療非常重要。臨床認為，早期需要聯合應用廣譜抗生素，最好能兼顧球菌和桿菌，待藥敏結果調整敏感有效抗生素，必要時可聯合使用［6］。

回顧分析10例患者均診斷為腰椎術后并發早期傷口深部感染。感染一經確診后應立即對感染傷口行徹底清創，術中可取出金屬橫連接或將其用聚維酮碘浸泡20min后放回，保留其余內固定物，安裝VSD 閉式沖洗引流裝置，術后聯合應用抗生素持續沖洗及全身抗感染等支持治療。所有患者經過1～3次VSD 治療，無一例患者取出內固定物，患者腰背部疼痛及原切口紅腫疼痛癥狀在清創術后1～3d明顯減輕；感染癥狀在5～14d消失；術后均獲得傷口一期愈合，隨訪6～34個月無感染跡象，未見感染復發。需要注意的是，如果在脊柱術后深部感染的同時合并腦脊液漏，應用VSD 技術治療時需警惕，若負壓控制過小容易堵管，達不到沖洗及引流效果，需及時跟換VSD；若負壓過大，因持續負壓吸引可能會導致大量腦脊液漏，使顱內壓下降，患者出現劇烈頭痛。對于使用VSD 技術時怎樣控制負壓大小需根據患者術中硬脊膜情況及VSD 高分子泡沫材料安裝位置調整。

［1］Gerometta A，Olaverri JCR，Bitan F，et al.Infections inspinal instrumentati［J］.International Orthopaedics，2012，36（2）：457－464.

［2］田耘，陳仲強，周方，等.脊柱術后傷口深部感染的處理［J］.中華外科雜志，2005，43（4）：229－232.

［3］仉建國，李書綱，楊新宇，等.脊柱側凸后路矯形融合術術后感染的治療［J］.中華骨科雜志，2001，21（8）：453－456.

［4］王巖，張雪松，肖嵩華，等.脊柱內固定術后深部感染［J］.中華醫學雜志，2006，86（25）：1737－1739.

［5］羅小波，馬遠征，李宏偉，等.負壓封閉引流術在脊柱后路內固定術后深部感染治療中的應用［J］.脊柱外科雜志，2010，5：274－277.

［6］徐衛國，廖暉，陳安民.腰椎內固定術后感染的診治體會（附11例報告）［J］.生物骨科材料與臨床研究，2012，9（5）：54－56.