檢驗醫學分析前質量控制分析

黃克斌，楊喜民，葉 明，王景昌

（中國人民解放軍第三醫院，陜西 寶雞 721004）

·檢驗科與實驗室管理·

檢驗醫學分析前質量控制分析

黃克斌，楊喜民，葉 明，王景昌△

（中國人民解放軍第三醫院，陜西 寶雞 721004）

隨著現代醫學技術的不斷發展，現代檢驗高新技術和高新儀器的不斷使用，現代醫學對疾病的診斷和治療越來越依賴實驗室的準確報告，準確可靠的實驗室檢驗在醫療實踐中起著越來越重要的作用。檢驗醫學質量控制包括分析前、分析中和分析后3個階段。而分析前質量控制影響因素較多，影響環節較多；在與醫、護、技、患者共同重視密切配合的監控過程中，分析前質量控制已經成為實驗室保證檢驗結果準確的重要核心部分［1］。有實驗室統計，臨床反饋不滿意的檢驗結果中，有80%的報告最終可溯源到樣本質量不符合要求［2］。檢驗過程最難以控制的是分析前質量控制，即臨床醫生開出的申請單、患者的準備、標本的采集和標本的運送。因此，檢驗人員除了加強分析中的質量保證，還應重視和參與分析前的質量控制，認真落實各項實驗室規章制度。

1 項目申請

1.1 臨床醫師選擇正確的檢驗項目，應完整的填寫申請單各信息，字跡清楚。患者信息完整，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、ID號、臨床診斷、樣本類型、檢驗項目、申請醫師、申請日期、樣本注意事項等。如應用的藥物及與檢驗有關的既往史等，這些內容都有可能影響實驗室結果的準確性和可靠性［3］。除病理原因外，每項檢驗項目還受生理因素、心理因素以及試驗方法學的影響，因此，醫生應合理地指導患者安排檢查。

1.2 隨著醫療信息化建設的不斷發展，醫院實驗室信息系統（Laboratory Information System，LIS）的不斷完善，醫生在下達檢驗醫囑時，對于一些特殊檢查項目應加以說明。例如，生長激素激發試驗、地塞米松抑制試驗等。這樣檢驗人員對于檢驗結果的差異就有了正確的分析。

2 護士執行階段

2.1 護士查對制度 護理人員在分析前質量控制也起著非常重要的作用，檢驗科室有必要對全院護理人員進行相關的技術培訓，提高護理隊伍整體素質。本院對新近招聘人員及全院人員每年進行有關檢驗質量控制程序的培訓。無論是門診或者住院的患者，護理人員拿到申請單，認真查看申請單，申請項目和患者應注意事項，做到心中有數。

2.2 告知制度 告知患者應檢查項目的目的、樣本的采集方法、采集樣本時間（如血清皮質醇檢查時，皮質醇分泌有明顯的晝夜變化）、應注意事項（如激烈運動或長時間持續活動可使血中白細胞、尿素、乳酸、肌酐等增高）［4］、收費等信息，有些項目需要簽署知情同意書，得到患者的認可方可執行下一步操作。

2.3 樣本采集 正確的樣本采集方法是保證整個質量控制的重要環節。護理人員應加強相關知識的學習，提高自身素質。采血前嚴格執行“三查七對”制度，特別是住院患者，由于抽血人員多、項目較多、人員少、抽血時間相對集中等特點，應杜絕人為性差錯。注意采血時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本容器的要求、采集標本量及抗凝劑或防腐劑的應用等［2］。

很多的檢查項目對于樣本的采集有嚴格的規定。包括生活習慣和條件，由于進食的成分（當日或前一日晚進食較多牛奶、油膩食物等）、飲食習慣（高鈉或低鈉飲食等）、飲酒、用藥、運動、工作環境、精神狀態、抽血時間等對檢驗的結果的影響，應提前告知患者。一般標本采集前要求患者空腹12h以上，而空腹時間超過16h，則會引起結果降低；有統計顯示，長期堅持鍛煉者血清中CK、AST、LDH升高，劇烈運動30min后K＋可降低8%，ALT上升40%，白細胞可升高300%［5］；正常人血漿促腎上腺皮質激素分泌高峰在8：00～10：00，而生長激素每天晚上10點至午夜到達高峰，白晝濃度最低，另外女性月經周期對很多檢查項目都有影響。因影響因素較多，分為一般檢查項目和特殊檢查項目，將檢驗項目制成小冊子予以發放；有的做成單頁封塑后壓在注射室玻璃板下，以便隨時查詢。因此，患者在標本采集前，醫護人員應心中有數，提前做好解釋告知工作，以爭取患者的配合，做到樣本采集準確，采集時間恰當。

護士在采血時，應嚴格按照《臨床檢驗標本采集指導手冊》的采血步驟進行操作。現在大多使用專用的分類真空管及采血針，也減少了以樣本溶血和血液與抗凝劑比例不當等不合格樣本。要杜絕過失性采血，扎實練好基本功，熟練掌握基本理論知識。避免直接用正在靜脈點滴的輸液管采血、或在輸液的同側手臂上靜脈采集血樣，否則會影響檢驗結果的準確性而直接影響醫生的下一步治療，甚至會造成醫療差錯。正確的使用止血帶，有些護士使用止血帶時習慣用手拍打采血部位、反復穿刺可使血管損傷，使某些組織因子進入血液，導致樣本溶血，還可導致K＋、LDH等升高以及紅細胞計數和血細胞比容減低［6］。因此止血帶壓迫時間不宜過長、過緊，做到采集迅速、采集準確。不同的檢驗項目使用不同的采血管，要求護士選擇正確的采血管，取到足夠的標本量，保證采血量和抗凝劑的比例準確。

3 標本運送和保存

3.1 樣品標識 采集血樣后及時將標簽或條形碼貼在采集管上，注明送檢科室、床號、姓名，ID號、樣本名稱、檢查項目、采集時間等信息。

3.2 樣本運送 采集血樣應及時送檢，本院門診患者采集的樣本有臨床醫護人員或經培訓后的護工運送，住院患者采集血樣有護保中心統一運送，確保樣本的正確運送。送檢過程中要防止過度振蕩，防止樣本溶血及有形成分破壞、樣本容器破損。若送檢不及時或檢驗人員未及時處理樣本，可因糖酵解使K＋升高、Na＋降低酶活性下降；送檢環境和溫度合適，如檢測腎素活性（PRA），是以血管緊張素原轉變為AⅠ的生成率來反映PRA的，而AⅠ又很快轉變為AⅡ，因此，血漿中加入酶抑制劑來抑制轉化酶和血管緊張素酶的活性，采集后的樣本在冷水浴中冷卻后及時低溫離心（最好4℃離心），以保證檢測結果的準確性。

4 樣本驗收

實驗室應建立標本驗收及處理制度，對質量不符合要求的樣本，必須及時填寫不合格標本退回理由通知單，及時反饋至臨床。檢驗人員在接受送檢樣本時，認真查看申請單信息，檢查項目等信息與樣本是否一致，樣本數量（如糖耐量試驗等），標本的采集是否符合實驗室要求，觀察樣本外觀，有無未加抗凝劑、嚴重脂血、乳糜血、標本量不夠、無此檢測項目、嚴重溶血，并記錄，在登記本上送檢者和接受樣本者簽名。開通LIS系統者，應通過LIS系統樣本交接窗口，把標本容器上的條形碼進行掃描，確認收到標本。

綜上所述，臨床檢驗分析前質量控制從臨床醫生下達醫囑到實驗室接收樣本，整個過程環節眾多，有醫生下達合適的檢驗項目，又有患者采集樣本時的一切行為，有護士對相關檢查項目的理解、采集技術和制度的嚴格落實，護士在血樣本采集過程中的操作不當是影響分析前檢驗質量的常見原因［7］；是否有訓練有素的樣本送檢人員，還有專職檢驗人員對樣本驗收程序是否嚴格落實等。而其中大部分工作都是在實驗室以外完成，實驗室工作人員難以控制。因此必須加強對臨床醫護人員及樣本送檢人員進行檢驗相關知識的學習和指導，特別是護士在采集樣本過程中，嚴格按照操作規程采集和處理好樣本。經常與臨床醫生和護士進行溝通，以提高檢驗分析前質量控制，保證臨床醫生得到科學、準確的實驗數據。

［1］秦曉光.分析前階段質量保證［J］.中華檢驗醫學雜志，2006，29（1）：91－94.

［2］ 叢玉隆.臨床實驗室分析前質量管理及對策［J］.中華檢驗醫學雜志，2004，27（8）：483－487.

［3］ 呂王玉.淺談醫學檢驗分析前質量控制［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：1－2.

［4］ 李勤廣，趙霞.臨床檢驗實驗分析前的質量控制［J］.檢驗醫學與臨床，2007，2（2）：148－149.

［5］叢玉隆.臨床檢驗［M］.成都：四川科學技術出版社，2004：31.

［6］ 林偉，榮墨克，孫志.采血方法對檢驗結果的影響研究［J］.護理研究，2003，17（5）：273－274.

［7］ 鄭磊，王前，裘宇容，等.加強分析前檢驗質量管理促進檢驗與臨床良性互動［J］.中國醫院，2009，13（3）：32－35.

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.03.068

B

1673－4130（2015）03－0428－02

2014－11－15）

△通訊作者，E－mail：bjhuangkebin＠163.com。