高強度聚焦超聲治療剖宮產瘢痕妊娠的圍手術期護理

朱姝娟 雷俊 劉清

(中南大學湘雅三醫院婦科22W，湖南 長沙 410013)

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高強度聚焦超聲治療剖宮產瘢痕妊娠的圍手術期護理

朱姝娟 雷俊 劉清

(中南大學湘雅三醫院婦科22W，湖南 長沙 410013)

剖宮產瘢痕妊娠； 高強度聚焦超聲； 圍手術期護理

Cesarean scar pregnancy； High intensity focused ultrasound； Peri-operative nursing

剖宮產瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)也稱子宮切口妊娠，是指受精卵著床于剖宮產術后的子宮切口瘢痕處，是少見的剖宮產遠期并發癥之一，占異位妊娠的6.1%[1]。隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，孕卵的不斷長大，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，危及生命。CSP一旦確診，需立即終止妊娠，但不可單純盲目清宮。對于如何治療CSP，防止子宮出血破裂，現國內外無統一的治療規范[2]。近年來，隨著無創技術的逐步推廣，高強度聚焦超聲(High-intensity focused ultrasound,HIFU)逐步用于治療CSP，殺胚及阻斷周邊滋養血管。2014年1-5月，我科采用HIFU聯合宮腔鏡手術治療24例CSP患者，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1-5月，我科采用HIFU聯合宮腔鏡治療CSP患者，24例均為育齡期婦女，年齡22～38歲。剖宮產1次的19例，2次的5例。

1.2 方法

1.2.1 完善HIFU治療前準備 術前完善腹部彩色超聲及MRI檢查，進行常規的生化檢查等。

1.2.2 HIFU治療 采用重慶海扶公司JC200型高強度聚焦超聲腫瘤治療設備進行HIFU消融治療。在枸櫞酸芬太尼和咪達唑侖鎮痛鎮靜下進行高強度聚焦超聲消融治療。HIFU術后3 d，行宮腔鏡下清宮術，在B超的引導下，清除宮腔內妊娠物。所有的CSP患者均需進行初定位，初定位的目的是確定病灶是否適合HIFU治療，在篩選病例時進行。臨床醫生根據子宮瘢痕妊娠的位置(通過定位實現)選擇治療區域及參數，建立安全聲通道逐層面治療。

1.3 結果 HIFU術后第1天血清HCG均無明顯變化，行宮腔鏡下清宮術后，HCG下降出院，電話隨訪患者，HCG值均恢復至正常水平。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 HIFU這種新興無創技術在我省尚未廣泛開展，患者會因擔心預后以及其他的并發癥而產生焦慮等心理負擔，護理人員應向患者及家屬介紹HIFU的原理及優點，相比較我院傳統的治療方法-雙側子宮動脈介入栓塞，HIFU治療費用較低，治療后可正常活動，并發癥少。告知患者術前準備、術中配合、可能產生的不適、應對措施及每次治療的費用等，以便患者能順利接受治療。

2.1.2 腸道準備 HIFU需要嚴格的腸道準備，良好的飲食指導及導瀉劑的使用可以減輕患者多次灌腸的痛苦。HIFU術前3 d，告知患者半流質飲食，術前2 d番瀉葉30 g導瀉。術前1 d，告知患者少量流質飲食，禁食豆類、牛奶等產氣食物，下午口服聚乙二醇電解質散劑，將A劑與B劑同時加入750 mL 的溫水中，一般使用三盒，要求患者90 min內服完。遵醫囑給予靜脈營養支持，告知患者術前8 h禁食禁飲。術晨采用溫開水大量不保留灌腸，直至患者排泄物為無渣黃色清亮的排泄液。

2.1.3 皮膚準備 HIFU術前晚，常規準備下腹部皮膚，范圍從臍平面至下肢上1/3前內側及外陰部，并去除陰毛，兩側到腋后線。手術當天，用75%乙醇擦下腹部皮膚兩遍脫脂，再用脫氣水擦兩遍后行負壓吸引器脫脂脫氣。

2.1.4 膀胱功能訓練 術前3 d指導患者進行收縮和放松盆底肌肉鍛煉，加強對尿道括約肌的訓練，防止患者術后排尿困難及尿潴留的發生。

2.1.5 導尿管的護理 術前留置導尿管，導尿管球囊內只能注生理鹽水，嚴禁注入氣體，氣體將明顯干擾消融的聲通道。留置導尿管的目的是在定位和治療過程中控制膀胱內的液體量，從而改善聲通道。

2.2 術中護理

2.2.1 生命體征的監測 于患者背部貼電極片，監測生命體征。觀察腹痛及陰道流血情況，注意有無突發腹痛、流血、心率增快、血壓下降等，發生異常，及時處理。治療過程中注意觀察治療部位皮膚，因個體對熱的反應不一，靶區焦點的實時測溫尚未實現，應密切觀察治療部位皮膚，避免灼傷。

2.2.2 體位 術中患者仍需全程保持俯臥位。治療過程中，聚焦點處瞬間高溫可導致下腹部脹痛和皮膚發熱，患者身體上抬或收腹引起聚焦點位置變化，為防止因位置變化而導致其它正常組織受損，需囑患者保持俯臥制動體位，同時，遵醫囑使用鎮靜鎮痛藥物。

2.2.3 鎮靜鎮痛評估 遵醫囑靜脈推注枸櫞酸芬太尼及咪達唑侖時，要特別注意觀察患者的鎮靜及鎮痛程度，使患者鎮靜及鎮痛程度達到理想狀態。Ramsay評分需達到3～4分[3]，其中，3分指患者清醒，患者能對指令應答，4分指患者睡眠，對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應敏捷。鎮痛程度的評估則采用0～10 cm標尺的視覺模擬評分法[4]：0表示無痛，10 cm表示最嚴重疼痛，讓患者自己評估疼痛的程度，輕度疼痛<3 cm，疼痛等級>3 cm或病人主訴疼痛，要求鎮痛應及時處理。

2.2.4 膀胱的充盈度監測 治療前，通過導尿管膀胱灌注生理鹽水，膀胱充盈度以超生能顯示子宮底部為宜，并在治療過程中，B超實時監測，保持膀胱的充盈狀態。

2.2.5 出血的監測 HIFU治療CSP的機制是殺胚，阻斷血流。HIFU治療過程中，需密切觀察患者有無陰道出血情況，如發生大出血，需立即中止治療，并進行止血處理，必要時，行子宮動脈栓塞術。

2.3 術后護理

2.3.1 密切觀察生命體征 患者術后回病房，使用冰生理鹽水200～300 mL膀胱灌注，保留15～20 min 后放出，繼續膀胱灌注2～3次，最后一次灌注放出后拔除導尿管；監測生命體征至少2 h，觀察并記錄24 h陰道流血量及性狀。

2.3.2 體位 HIFU治療后，患者仍需繼續俯臥2 h，主要是為了防止治療的熱效應對周圍神經的繼發損傷。

2.3.3 飲食指導 遵醫囑予靜脈補充水電解質等。一般情況下，囑患者2 h后可以開始流質飲食，12 h后半流質，24 h后恢復普食。若患者出現嘔吐、腹痛等不適，可將進食時間相對延后。

2.3.4 注意觀察術后并發癥 患者一般術后最常出現的癥狀是下腹部治療區和骶尾部疼痛，常規予以吲哚美辛口服止痛即可，一般不需要其他特殊處理，治療后立即對治療區域皮膚冰敷，可以減輕疼痛癥狀，如患者難以耐受，可遵醫囑適當應用其他鎮痛藥物。

2.4 出院指導 (1)衛生指導：指導患者出院后休息1個月，避免盆浴，保持外陰清潔，防止感染。注意經期衛生及性生活衛生。(2)復查：每周回門診復查血清HCG變化至正常水平，指導患者如出現突然下腹疼痛、陰道流血量增多等不適，要立即回醫院門診復查。

3 討論

HIFU作為一種新興的無創治療技術已經在國內外廣泛開展，相對于其他治療方法，HIFU創傷小、并發癥少、恢復較快。在婦科領域，HIFU已應用于子宮肌瘤及子宮腺肌病的治療中，多數病例也取得了良好的效果[5]。醫療和護理的密切配合，有望使HIFU成為一種全新的剖宮產瘢痕妊娠治療技術。

HIFU技術通過熱效應達到治療目的，治療時間長，溫度隨輻射時間延長而升高，高熱可對子宮周圍組織、血管和神經造成損傷。因此，在治療前后，護理人員應密切觀察患者治療中及治療后的病情變化，減少并發癥的發生。

[1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004,23(3):247-253.

[2] Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013,25(6):456-461.

[3] 馮潔惠,徐建寧,方強，等.醫護合作策略在ICU鎮痛和鎮靜安全管理中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(1):44-48.

[4] 徐迎春,萬學英,王慶華.術后疼痛評估及鎮痛護理進展[J].國際護理學雜志，2006,25(5):329-332.

[5] 魏佑榮,黎克全,黃國華，等.高強度聚焦超聲消融子宮肌瘤及子宮腺肌病的臨床療效分析[J].中國超聲醫學雜志,2010,26(12):1133-1136.

朱姝娟(1986-)，女，河南，碩士，主管護師，從事婦科臨床護理工作

劉清，E-mail:wawazsj@126.com

R473.71,R719.8

B

1002-6975(2015)14-1342-02

2015-04-15)