不同劑量的硝酸甘油治療急性左心衰竭患者血漿NT-proBNP的變化分析

張玉成

冀中能源峰峰集團總醫院北院區 (邯鄲 056200)

不同劑量的硝酸甘油治療急性左心衰竭患者血漿NT-proBNP的變化分析

張玉成

冀中能源峰峰集團總醫院北院區 (邯鄲 056200)

目的：探討硝酸甘油治療左心衰竭患者血漿中氨基末端B型腦鈉肽(NT-proBNP)前體水平的變化分析。方法:按照簡單隨機抽樣的方法抽取的100例急性左心衰竭的患者立即測量NT-proBNP的水平并按照水平的不同分為高劑量組和低劑量組，均以不同劑量的硝酸甘油治療后7d后在測定NT-proBNP的水平進行比較，通過分析組內部的及組之間的NT-proBNP變化，來了解硝酸甘油的治療效果。結果:兩組組內部及組之間前后NT-proBNP的水平比較均具有顯著性的差異(P<0.01)。高劑量組的療效比低劑量的療效好(P<0.05)。結論:血漿NT-proBNP是心功能紊亂的最敏感和特異指標之一，我們用NT-proBNT的變化來診斷心衰和評價心功能的同時可以用它來指導預后。

急性左心衰竭(Acute left heart failure，AHF)是由于心肌損害、左室前后負荷過重誘使患者合并急性心肌收縮力下降、心律失常、左室舒張末期壓力增高、排血量下降等癥狀，進而引起以肺循環淤血為特征的缺氧、缺血、呼吸困難等癥候群。急性肺水腫是急性左心衰竭的最主要表現，可發生心源性休克及心搏驟停。近幾年研究與急性左心衰竭最多的就是氨基末端B型腦鈉肽(NT-ProBNP)，NT-ProBNP作為不具有活性的氨基酸片段，在心室容量負荷增加時其水平就會相應升高，目前已作為臨床診斷急性左心衰竭等疾病的一個重要指標。但是NT-ProBNP水平在急性左心衰竭的治療過程中是如何變化的，目前在國內相關的臨床研究中還不多見。此研究針對不同劑量的硝酸甘油治療急性左心衰竭患者的過程中對NT-proBNP水平變化進行分析，分析過程如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2012年6月至2013年6月某醫院心內科首次診斷為急性左心衰竭的患者100例，診斷方法和治療均符合中華醫學會心血管學分會心衰專業組關于急性左心衰竭的診治指南[1]。其中男性75例，女性25例，年齡在35～77歲之間，平均年齡是63±13歲。其中高劑量組50例(男35，女15)，低劑量組50例(男30，女20)。兩組患者的一般情況如：年齡、性別、基本的身體狀況、就診時間、診斷方法、測量方法之間的差異沒有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 2 研究方法 所有的患者在入院后即刻測定血漿NT-proBNP的水平。利用加拿大Response Biomedical生產制造瑞普熒光干式定量分析儀(RAMP)測定，首先進行常規治療包括吸氧、速尿30mg、西地蘭0.4～0.8mg靜脈推注，根據情況使用鎮靜劑。然后按照采用隨機數字表法分為兩組高劑量組和低劑量組。①低劑量組：硝酸甘油(長春益腎康生物制藥有限公司，國藥準字H22021894))6mg+5%GS 30ml靜脈注射，開始劑量10mg/min，以后每15min增加10μg，一直到有效。②高劑量組：硝酸甘油12mg+5%GS30ml靜脈注射，開始劑量35～45μg/min，5～15min后如無明顯變化，可增加劑量到40～50μg/min，有效后改為20μg/min維持。治療過程中持續的檢測血壓，心率，血氧飽和度。治療一周后再次用同樣的方法測定血漿中NT-proBNP的水平。測定后分別分析組內和組間NT-proBNP的水平變化。

結 果

1 測量結果 高劑量組與低劑量組前后的NT-proBNP水平明顯的降低，高劑量組降低大約在50%以上而低劑量組降低在50%以下如表1，資料和各水平間之和和均值也可以看出這樣的趨勢如表2。

表1 高劑量組和低劑量在試驗前后NT-proBNP

表2 資料各因素和水平間之和和均數(pg/ml)

2 利用SPSS13.0軟件行方差分析的結果 在高劑量組和低劑量組之間(P<0.01)以及在兩組的內部之間(P<0.01)，實驗前和試驗后之間都有顯著性的差異如表3。

表3 高劑量組與低劑量組析因設計的方差分析表

討 論

急性左心衰竭發病快伴有血流動力學改變，并發急性肺水腫和心源性休克，心排出量減少和心臟充盈壓降低并有肺瘀血[2]。此時主要的就是增加心臟排出量，減少氧耗，所以要減少活動、吸氧等措施。硝酸甘油是臨床常用的血管擴張劑，其藥理作用機制主要表現為提供外源性一氧化氮(NO)。人體服用硝酸甘油后將出現心搏量的增加、心功能的改善，且患者交感神經引起的煩躁、恐懼、大汗等隨之減輕和消失。這也是較大起始劑量的硝酸甘油治療急性左心衰竭療效優于小劑量的重要原因。我們的研究中發現大劑量組患者急性左心衰竭各種臨床癥狀的緩解、心率、氧飽和度的變化均較小劑量組好。因此我們認為在嚴格檢測患者體征、耐受能力的情況下，起始較大劑量硝酸甘油(35～45pg/min)是可行的，其療效將優于小劑量治療。

BNP主要由心肌細胞分泌的一種物質，具有利鈉、利尿、擴張血管等作用。臨床研究顯示，BNP與心力衰竭發生、發展密切相關，因而被臨床廣泛大量用于心功能衰竭的診斷與治療工作中[3]。此外，BNP還具有拮抗交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統,因此血漿BNP水平也被臨床用于檢測腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統活性上，并可間接提示患者心室重塑程度。NT-proBNP是BNP前體裂解的氨基末端片段,該物質多于神經調節及外在刺激下由心肌細胞合成和分泌，NT-proBNP具有比BNP更高的血漿濃度和更長的半衰期。在眾多的學術論著中表明NT-proBNP水平的變化是預測心衰患者的重要標志物[4]。本研究通過NT-proBNP下降程度來衡量硝酸甘油對急性左心衰竭的療效大小以及其下降的水平與患者的預后密切相關[5]。本研究的重要性就在于可以看出一定的高劑量的硝酸甘油對急性左心衰竭的療效更好，以及可以通過NT-proBNP波動水平來指導評價急性左心衰竭患者危險類型，提高高危患者的救治率。臨床可通過NT-proBNP波動水平來診斷心衰，并評價患者心功能狀態，預測患者預后，從而加強急性心衰的三級預防，提高患者救治成功率。

本試驗是兩組兩水平，因想到有交互影響故采用析因設計的方差分析研究，此方法可以分析主效應、交互效應、單獨效應的分析方法較全面，但是此資料是分為試驗前和試驗后的，所以在試驗前后一定要控制好混雜因素，提高患者的應答率減少失訪人數，提高兩組之間以及組內試驗前后之間具有一定的可比性，減少試驗的隨機誤差和控制系統誤差。

ProBNP的釋放水平與心肌負擔水平心肌細胞有直接相關性。當其從釋放到血液中，proBNP就會裂解為NT-proBNP和BNP。BNP是一種活躍的蛋白質，而NT-proBNP活躍相對較弱，這意味著NT-proBNP可追溯的時間更長，臨床可對其進行長時間、高效跟蹤。由于NT-proBNP的半衰期為1h到2h之間，可追蹤的時間多達24h，相比之下，BNP的半衰期僅20min，其最多可監測的時間僅1h。因為半衰期長，因此NT-proBNP檢測提供了更高的靈敏度，以便臨床醫生可以篩檢出早期的心功能不全的患者，提早進行治療，改變預后。

[1] 何文平,丁 芳 .急性左心衰竭治療前后NT-proBNP水平變化與預后的臨床研究[J].臨床醫學,2012,32(8):36-37.

[2] 陳 春,曲忠慧,王學磊，等.慢性心力衰竭患者血漿NT-proBNP的變化及其意義[J].內蒙古醫學雜志,2012,44(4):424-426.

[3] 劉 瑜，王 琳．硝酸甘油治療急性左心衰的臨床觀察[J]．現代醫藥衛生，2008，19(5)：552．

[4] 何少雷.硝普鈉聯合硝酸甘油治療急性左心衰竭的療效觀察[J].現代醫藥衛生,2011,27(20):3083-3084.

[5] 楊雙雨,張 新.成人急性心力衰竭綜合征的急診評估和治療[J].中國急救醫學，2008，28(4)：362.

(收稿：2014-10-27)

心力衰竭，充血性/治療 硝酸甘油 利鈉肽，腦

R541.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.010