12導聯動態心電圖在老年無痛性心肌缺血診斷中的應用

寇鋒軍 王 婷

西安醫學院第二附屬醫院心電圖室(西安 710038)

12導聯動態心電圖在老年無痛性心肌缺血診斷中的應用

寇鋒軍 王 婷

西安醫學院第二附屬醫院心電圖室(西安 710038)

目的：探討12導聯動態心電圖(Holter)對老年冠心病無癥狀性心肌缺血( SMI)早期發現的臨床意義。方法：對450例老年冠心病患者進行Holterr檢測，同時記錄常規標準12導聯心電圖，對兩種檢測結果進行比較。結果：Holter對心肌缺血的檢出率是標準12導聯心電圖檢出率的5倍，Holter對無癥狀性心肌缺血的檢出率是有癥狀性心肌缺血檢出率的5.5倍，二者比較有統計學意義(P<0.05)。無癥狀性心肌缺血發生有晝夜規律。結論：以Holter具有的優勢，目前成為冠心病患者早期發現SMI的重要手段之一，使老年冠心病患者及時得到臨床早期干預。

隨著人口老齡化的逐漸增加，對冠心病患者使用12導聯動態心電圖檢測診斷無痛性心肌缺血(Symptomless myocardial ischemia，SMI)越來越受到臨床重視，無癥狀性心肌缺血具有心肌缺血的客觀依據，而無各種類型的心絞痛或其他有關的臨床癥狀，并且SMI與年齡增加成正比例關系[1]。本文分別采用標準心電圖和動態心電圖診斷老年冠心病患者，對比心肌缺血的檢出率，對兩種檢測結果進行比較。

資料與方法

1 一般資料 選取近3年來450例在我院就診的冠心病患者，其中男性293例，女性157例，年齡60～92歲。經過臨床診斷，所有患者都符合冠心病和心臟病的診斷標準。同時排除情況：心肌炎、左室肥厚、束支阻滯、預激綜合征、重度的貧血、心房撲動、心房顫動、嚴重的電解質紊亂或洋地黃藥物影響的ST段改變的患者。

2 檢查方法 12導聯動態心電圖記錄分析系統和標準12導聯心電圖儀均經計量部門檢測合格。處理皮膚及正確安裝導聯，要求患者記錄日常活動情況，出現癥狀時詳細記錄出現癥狀起始、結束時間及感受，便于把活動內容與心電圖相關改變對比。要求對研究對象連續監測22～24h，經計算機回放及人機對話處理， 分析每例患者動態心電圖的正常QRS-T波群及異常ST段(水平型或下斜型壓低)。分析處理中，夜間時間定為18:00-次日6:00，白晝時間定為6:00-18:00。

3 心肌缺血的診斷標準 采用“三個一”作為動態心電圖診斷心肌缺血的標準[2]：①ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(心率正常時，ST段下移點在J點后80ms位置測量，當心率﹥120次/分時，ST段下移點自動轉在J點后5ms，如ST段已經有下移時要減去已下移的幅度)；②持續出現時間≥1min；③2次心肌缺血發作的間隔時間≥1min。如果心肌缺血的同時還伴有心絞痛、心慌、胸悶等癥狀，則判斷為有癥狀性心肌缺血，反之判斷為無癥狀性心肌缺血。

4 統計學方法 本研究采用SPSS 10.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗。P<0. 05為差異有統計學意義。

結 果

1 心肌缺血檢出情況 用常規心電圖檢出心肌缺血81例，計算檢出率為18%；用動態心電圖檢出心肌缺血408例，計算檢出率為90.7%。共檢測出心肌缺血1362次，其中無癥狀心肌缺血為1152次，占84.58%，有癥狀的心肌缺血210次，占15.42%，差異有統計學意義(P<0.05)。有癥狀性心肌缺血發作時平均持續時間為26.2±14min/次，無癥狀性心肌缺血發作時平均持續時間為5.9±12min/次，對二者進行比較，其差異有統計學意義(P<0. 05)。當有癥狀性心肌缺血發作時，其ST段下移幅度為0.20±0.40mV；當無癥狀性心肌缺血發作時，其ST段下移幅度為0.23±0.15 mV，對二者進行比較，其差異沒有統計學意義(P>0. 05)。

2 SMI發作晝夜分布特征 在1152陣次的SMI中，6:00～12:00點之間621陣次，占53. 9%；12:00-18:00之間241陣次，占20.9%；18:00-24:00點之間187陣次，占16. 2%；0:00-6:00點之間103陣次，占8.9%。SMI發作高峰6:00～12:00點，隨后逐步遞減，0:00-6:00點最少。可見SMI發生有白晝規律。SMI發生主要在白天上午，但夜間發作時平均持續時間延長，對二者進行比較，其差異有統計學意義(P<0. 05)，見表1。

表1 晝夜SMI情況比較

注：各項比較P<0.05

3 SMI發作與心率關系 SMI發作時如果心率較發作前2min增快大于10bpm，則為快頻率依賴型SMI，如果增快低于10bpm，則為慢頻率依賴型SMI。快頻率依賴型SMI發生于運動、一般性活動、進餐、情緒激動等情況下，慢頻率依賴型SMI多發生于睡眠、休息時。快頻率依賴型SMI發生人數明顯多于慢頻率依賴型SMI；慢頻率依賴型SMI平均持續時間較快頻率依賴型SMI顯著延長(P<0.05)；快頻率依賴型SMI平均ST段壓低幅度明顯大于慢頻率依賴型SMI平均ST段壓低幅度，對二者進行比較，其差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同頻率SMI發生情況比較

注：各項比較P<0.05

討 論

隨年齡增加，冠狀動脈病變加重，心率變異性減低，SMI發生率及持續時間也隨之增加[3]。白天和夜間SMI發生有明顯的不同，SMI發作時ST段下移和發生次數在白天最明顯，夜間SMI發作時平均持續時間比較長。SMI發作高峰6: 00～12: 00點，隨后逐步遞減 ，0: 00-6: 00點最少，這與心肌梗死和猝死大發生相一致[4]。

心率慢時發生心肌缺血原因：年齡增大、迷走神經張力增高、冠狀動脈痙攣等使心率減慢、血流緩慢而引起冠狀動脈供血量減少造成心肌供氧量減少，所以休息或睡眠時發生心肌缺血[5]。另外與冠狀動脈粥樣硬化，血管內皮功能的障礙引起冠狀動脈收縮、血栓發生加劇，導致血管對適應性擴張的反應能力降低，因此造成在心率緩慢、而心肌代謝需求沒有增加的情況下發生心肌缺血[6]。

心率快時發生心肌缺血原因：主要是日常活動、勞累、情緒激動、內分泌激素高峰分布等導致心肌耗氧量增加，而冠狀動脈的血量不能相應增加，這種心肌耗氧量增加和心肌供氧不足不平衡會造成SMI發作。快頻率依賴型SMI與慢頻率依賴型SMI的平均ST段壓低幅度相互比較，其差異有統計學意義，表明ST段下移與心率增快而下移幅度增大，下移的程度反映缺血的嚴重程度。造成慢頻率依賴型SMI平均持續時間比快頻率依賴型SMI顯著延長的原因，可能是由于快頻率依賴型SMI主要隨年齡的增加，心肌代謝需求也增加引起，當增加心肌耗氧量(運動或情緒激動等)的誘因消除，心肌代謝需氧量減少，SMI隨即消失，所以快頻率依賴型SMI持續時間較短；而慢頻率依賴型SMI由于供氧不足，所以持續時間較長。

標準12導聯心電圖僅反映瞬時小樣本心電活動結果，而12導聯動態心電圖可反映長時間大樣本的心電活動結果，可長時間記錄患者日常生活狀態下有無心肌缺血和程度的輕重，并且其更適合檢測心肌缺血，所以目前成為臨床上對于冠心病患者及對冠心病易患人群進行檢測主要手段，及早查出SMI并采取臨床干預，減少心臟事件或猝死發生率，對SMI患者有重要臨床意義。

[1] 王 斌，郭繼鴻. 心電圖ST-T改變: 運動實驗和動態心電圖缺血性ST-T改變的診斷與評價[ J] . 臨床心電學雜志,2001, 10(3) : 129.

[2] 米 悅，張 平，劉金榮，等． 動態心電圖對無癥狀性心肌缺血的診斷價值[J]．臨床心電學雜志，2007，16(4) : 269-270．

[3] 聶 琴.動態心電圖診斷老年男性的無癥狀心肌缺血[J]．臨床心電學雜志，2010，10(5) : 240-242．

[4] Behar S,Reicher H, Goldbourt U, circadian Variation in pain onset in non-stablangina pectoris[J].Am J Cardiol, 1991, 67(1):91-93.

[5] 黃紅漫，季月芬，許 其.冠心病患者無癥狀心肌缺血的分析[J].心電學雜志，2003，22(1)：16-17.

[6] 洪美滿，吳海云，張麗琴. 12導動態心電圖檢測冠心病無癥狀性心肌缺血臨床分析[J]. 醫學理論與實踐，2006，19(3)：277-278.

(收稿：2014-03-10)

心肌缺血 心電描記術，便攜式 老年人

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.022