早期前后聯合入路切開復位內固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床療效觀察

(榆林 719000) 葉文義 葉武智 高長城

陜西省榆林市中醫醫院北方醫院骨三科

早期前后聯合入路切開復位內固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床療效觀察

(榆林 719000) 葉文義 葉武智 高長城

陜西省榆林市中醫醫院北方醫院骨三科

目的：觀察早期前后聯合入路切開復位內固定術治療Tile C型骨盆骨折的臨床效果。方法：從2009年11月至2014年10月，選取78例Tile C型骨盆骨折患者。參照Tile分型標準將78例患者分為：C1型40例，C2型26例，C3型12例。從患者受傷截止入院時間在 30min到3 d之間。入院隨即以清創術結合骨盆外固定架固定術對患者創面和骨盆部進行處理；約1周后再行前后聯合入路切開復位內固定術，以重建鋼板開展前路固定，骶髂關節空心拉力螺釘對于后路進行固定。結果：采用Matta標準進行評價，解剖復位(骨折移位小于1 mm)共59例，占總數75.64%(59/78)；滿意復位(移位范圍在2～3 mm之間)共15例，占總數19.23%(15/78)，不滿意復位(移位大于3 mm)有4例，共5.13%(4/78)。結論：臨床應用早期前后聯合入路切開復位內固定對于Tile C型骨盆骨折，可有效維持骨盆結構穩定與促進復位，臨床效果明確，值得進一步臨床推廣。

Tile C型骨盆骨折，占全身骨折 4.21%[1]。以其骨盆部構造的特殊，易傷及多臟器，給患者帶來較大的痛苦。至今手術治療在臨床中占主要方式，包括兩種手術方法，分別是前環外固定支架外固定及切開復位內固定[2]。2004年11月至2014年10月，我院統計78例Tile C型骨盆骨折以切開復位內固定術式進行手術，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 78例中男53例,女25例，年齡16～68歲，平均年齡33.28±1.05歲。 致傷原因包括車禍傷46例,墜落傷29例,重物壓傷3例;參照Tile分型標準可分為:C1型43例,C1型25例,C3型10例。78例患者中伴有顱腦受損2例，腹腔臟器受損1例,四肢骨折21例。術后骨折復位質量以X線以及CT檢查攝片隨訪。

2 方 法

2．1 檢查與診斷：觀察期間攝患髖正位、Judet體位檢查髖骨，拍攝閉孔斜位X線片，還可進行CT檢查三維重建。

2．2 手術治療

2．2．1 固定及復位器材：固定鋼板(根據具體部位選擇采用直形或弧形鋼板)、骶骨棒以及螺絲釘等。

2．2．2 復位固定方法：患者入院后進行輸血、抗休克。入院后2h內，給以清創探查、骨盆骨折外固定術。聯合會診手術處置合并損傷，結合病情行剖腹探查、陰道修補、結腸造瘺等；對于大血管活動性出血給以填塞止血。為防止組織水腫后尿管插入困難的情況發生，自患者入院后立即插入導尿管，以避免不良情況發生。清創后均采用 VSD-B 型敷料(山東創康生物科技有限公司)覆蓋并密封創面，給以持續的負壓引流。

病情穩定后行前后聯合入路切開復位內固定術?；颊呷?，仰臥位， Stoppa 或者髂腹股溝入路，選擇合適的固定鋼板固定骨盆前環恥骨聯合及恥骨支骨折處；合并并復位髂骨翼骨折。然后改變體位，后路采取“中心性固定”[3]，應用骶髂關節空心拉力螺釘技術。其中48例患者采取健側臥位進行單側后路方法進行固定，30 例患者采取俯臥位進行雙側后路方法進行固定。切口從髂后上棘至髂后下棘，可適當向髂嵴方向延伸，使骶髂關節暴露，及對應髂骨外板。輔助克氏針鉆入髂嵴后，可以對骶髂關節垂直及旋轉移位進行牽引復位，51 例患者應用 2 枚空心拉力螺釘固定骶髂關節，17 例患者應用3枚空心拉力螺釘進行固定。 運用X 線透視骨盆正位、入口位以及出口位進行掃描明確骨釘固定位置是否正確。

2．2．3 術后處理：根據患者術后狀況的差異，進行24h～48h不等的負壓引流，給以氣壓泵，以預防下肢深靜脈以及肺栓塞的形成。5～7d之后患者可嘗試恢復坐位，并進行關節以及靜力性肌收縮功能的康復訓練。

結 果

對于骨折復位的X線評估結果，參照Matta評價標準[4]：解剖復位(骨折移位小于1 mm)共59例，占總數75.64%(59/78)；滿意復位(移位范圍在2～3 mm之間)共15例，占總數19.23%(15/78)，不滿意復位(移位大于3 mm)有4例，共5.13%(4/38)。滿意率=解剖復位率+滿意復位率，詳見附表。

附表 78例患者參照Matta評價標準評估情況

在6個月的隨訪期內，發生并發癥包括：1例患者出現坐骨神經不全性牽伸損傷，經治療后康復。2例患者出現深部感染，對感染部傷口進行引流處理同時加用抗生素，并給以輸血后得到治愈。

討 論

傳統途徑上，Tile C 型骨盆骨折一般采取非手術治療，結果常出現許多并發癥，包括骨盆畸形、下肢不等長、骨折部骨關節炎等，因此重建骨盆穩定性為大多數臨床醫生所共同努力的方向[5]，一般如果條件允許建議進行手術治療。骨盆骨折手術能夠整復受損骨盆，盡早促進患者進行早期功能的恢復鍛煉[6]。Tile C 型骨盆骨折高發致死因素常見于失血性休克以及敗血癥[7]，骨盆外固定架對于此類患者常見的血流動力學不穩定，能夠可以有效阻止不穩定骨盆骨折出血。78例患者嚴格實施清創，未出現死亡病例。會陰部徹底清創后，行封閉式負壓引流技術治療是治療最佳手段。其原因是封閉式負壓引流技術使壞死組織毒素吸收減少，與肛周、尿道等會陰部創面得到較好的隔離，避免了二次污染的發生以利于創面進一步愈合。

臨床選擇治療Tile C 型骨盆骨折的術式時，單純應用外固定架對于骨折部位的固定難以達到解剖復位的預期效果，對于骨折部位的內固定又常常誘發深部感染。一旦因對術式的選擇不當致使錯失最佳進行手術的時間，會導致患者可能出現永久性骨盆畸形或者骨盆不穩，會明顯增加患者致殘率。一些研究者認為，一旦患者發生骨盆前后環均不穩定的情況，較宜選擇前后路聯合內固定的手術方法，其臨床效果較明顯。所選患者均骨盆骨折后7～10 d手術窗口期內進行內固定手術。此時骨盆骨折處血流比較豐富，骨折愈合能力較強，愈合較快；一般術后 8 周左右較難控制感染，可將前路內固定物提前取出，此時非暴力下復位后的骨折處一般不會再次發生脫位。本研究中有 4 例患者發生感染時不宜控制，于術后8～10周取出復位鋼板，取出后沒有出現骨盆再移位現象。若選擇后路手術方法，選擇空心拉力螺釘進行骨折處固定，由于螺釘金屬界面少的優勢，難以控制的感染的發生幾率降低。據臨床報道證實，骨盆后部對于骨盆的維持作用約占至60%，后環結構的穩定性與重建骨盆效果以及預后療效密切相關。早期進行復位內固定，可以使骨盆環盡可能達到解剖復位，使骨盆達到較大穩定性，并保證了骨盆的合理容積，維護了盆腔臟器的正常功能。本研究采用后路骶髂關節空心拉力螺釘內固定技術對后環進行固定的方法治療78例患者，臨床效果較穩定。部分臨床報道認為骶髂關節拉力螺釘對于Tile C型骨盆骨折，具有較低感染發生、較少失血量、較易愈合的優點。研究結果表明，應用骶髂拉力螺治療局部軟組織感染患者，無術后骨盆感染出現。

綜上所述，臨床應用早期前后聯合入路切開復位內固定針對Tile C型骨盆骨折，能達到準確復位骨折并牢固固定，并發癥少，獲較好療效。

[1] 張英澤. 骨盆骨折救治的幾點建議[J]. 中華骨科雜志, 2011, 31(11):1183-1184.

[2] 韋輝賢,蘭承林,磨惠君. 切開內固定和外固定架聯合應用治療TileC型骨盆骨折臨床療效分析[J]. 廣西醫科大學學報，2013,30(5)：763-764.

[3] 霍 雷, 張厚慶, 徐步靖, 等. 經皮骶髂關節螺釘固定治療骨盆骨折[J]. 中國微創外科雜志, 2013, 13(4): 339-342.

[4] Matta JM, Tornetta P3rd. Internal ixation of unstable pelvic ring injuries[J]. Clin Orthop Relat Res, 1996, (329): 129-140.

[5] 陳 明, 謝 鳴, 勘武生, 等. 不穩定型骨盆骨折的手術方式探討[J]. 中華創傷骨科雜志, 2013, 15(5): 445-447.

[6] Bassam D，Cephas GA，Ferguson KA，etal．Aprotocolfor the initial management of unstable pelvic fractures[J]．Am Surg，2011，64(14)：862-867．

[7] Vécsei V, Negrin LL, Hajdu S. Today’s role of external ixation in unstable and complex pelvic fractures[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2010,36: 100-106.

(收稿：2014-12-02)

骨折 骨盆 骨折固定術，內 @早期前后聯合入路

R683.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.042