酮咯酸胺丁三醇配伍阿片類藥物用于開胸術畢急性疼痛治療的臨床研究

楊春艷 楊 瑞 王 暉 宋玉龍

陜西省人民醫院麻醉科(西安710068)

酮咯酸胺丁三醇配伍阿片類藥物用于開胸術畢急性疼痛治療的臨床研究

楊春艷 楊 瑞 王 暉 宋玉龍

陜西省人民醫院麻醉科(西安710068)

目的： 觀察酮咯酸胺丁三醇配伍阿片類藥物芬太尼和地佐辛用于開胸術畢急性疼痛治療效果及安全性。方法： 選擇陜西省人民醫院2010年1月至2013年1月間擇期行食道及單純肺葉切除的患者120例，ASAII-III級進行回顧性分析。將患者隨機分為3組，酮咯酸胺丁三醇聯用芬太尼組(A)，聯用地佐辛組(B)，生理鹽水對照組(C)。分別觀察意識恢復時間、自主呼吸恢復時間及拔管時間、鎮痛躁動評分、疼痛評分、鎮靜評分、惡心和呼吸抑制，分別觀察清醒時和拔管后HR、MAP、RR、SPO2等指標。結果： A組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間較B組、C組明顯延長(P<0.05)； A、B兩組圍拔管期疼痛評分，躁動評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，與C組相比差異有統計學意義(P<0.05)；A組鎮靜評分高于B組和C組(P<0.05)； A組發生惡心及呼吸抑制較其他組高(P<0.05)；A組和B組拔管期MAP、HR差異無統計學意義(P>0.05)，與C組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論： 酮咯酸胺丁三醇分別配伍芬太尼或地佐辛，均能夠在治療開胸手術后急性疼痛達到良好的效果，配伍地佐辛不良反應更少。

全麻下行胸科手術時間長、創傷大、應激反應強烈、術后并發癥多。選擇合適的麻醉方法和麻醉用藥是保證開胸手術患者平穩渡過麻醉期和復蘇期的關鍵[1]。本文旨在觀察酮咯酸氨丁三醇配伍阿片類藥物應用于開胸手術患者麻醉的效果和安全性，報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇陜西省人民醫院2010年1月至2013年1月行食道及單純肺葉切除手術60例進行回顧性分析，年齡47±12歲，其中男62例，女58例。ASAII-III級，體重55±18kg，術前無精神或聽力障礙，無中樞神經系統功能障礙，無高血壓或其他心血管疾病病史，未使用過鎮痛藥，無肺部感染，術前肝、腎功能及血常規、凝血功能檢查均在正常范圍。根據停用瑞芬太尼前靜注藥物不同隨機分為芬太尼組(A)，地佐辛(B)組,對照組(C),每組40例。3組在年齡、體重、ASA分級方面經處理，差異無統計學意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 入室后開放上肢靜脈通道。吸氧，常規監測心電圖，無創血壓，脈搏血氧飽和度。用咪唑安定0.04mg/kg ，芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg,維庫溴銨0.1mg/kg，麻醉誘導完成雙腔支氣管插管,之后機械通氣，調節呼吸參數，維持PETC0230～40mmHg，麻醉維持：瑞芬太尼以0.1～0.3ug/kg·min速度持續泵入。1%～2%異氟醚吸入，間斷靜注維庫溴銨，使血壓波動在基礎血壓的20%以內。手術結束前30min所有病人靜注酮咯酸胺丁三醇lmg/kg，A組同時靜注芬太尼1μg/kg,B組同時靜注地佐辛0.15mg/ kg， C組同時靜注生理鹽水2ml,切口縫完后停用瑞芬太尼。

3 觀察指標 記錄手術結束后自主呼吸恢復(呼吸頻率>8次/min。潮氣量>5ml/kg)，意識恢復(自動或喚之睜眼并且能夠服口頭指令)以及拔管(睜眼到拔除氣管導管)時間。記錄4組清醒時和拔管后5min的心率(HR)，平均動脈壓(MAP)，呼吸頻率(RR)，脈搏氧飽和度(SpO2)。記錄拔管后5min的鎮痛，鎮靜及躁動評分。鎮痛評分用口述疼痛VRS(verbal rating scale)評分：0分=不痛，1分=輕微疼痛，2分=中等度疼痛，3分=嚴重及劇烈疼痛。鎮靜評分用RamSay法：1分=煩躁不安，2分=安靜合作，3分=嗜睡。對指令反應敏感，但對聲音含糊，4分=睡眠狀態，可喚醒，5分=呼叫反遲鈍，6分=深睡或麻醉狀態呼之不應。躁動評分：0分=安靜合作，1分=刺激時有肢體活動，用語言安慰可改善，2分=無刺激時有掙扎，但無需按壓，3分=掙扎劇烈，須多人按壓 。記錄術后不良反應的發生情況，包括惡心，呼吸抑制(呼吸抑制的標準為呼吸頻率

結 果

A組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間較B組、C組明顯延長(P<0.05)，見表1。 A、B兩組圍拔管期疼痛評分，躁動評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，與C組相比差異有統計學意義(P<0.05)，鎮靜評分A組高于B組和C組(P<0.05)。A組發生惡心及呼吸抑制較其他組高(P<0.05)。A組和B組清醒時及拔管后5min MAP、HR差異無統計學意義(P>0.05)，與C組比較差異有統計學意義(P<0.05)，RR及SPO2在清醒時及拔管后5min 3組差別均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 自主呼吸、意識恢復時間及拔管時間的比較

注：3組相比，*P< 0.05

表2 清醒時及拔管后5min血流動力學及氧飽和度的比較

注：3組相比，*P< 0.05

討 論

開胸手術由于術中切除肺葉，或者食道會引起術后咳嗽時疼痛加劇，開胸手術一般切口較長、或者切除肋骨，破壞了胸部的完整性，術后一般放置胸腔閉式引流也影響胸廓和膈肌的活動，所以開胸術后患者疼痛比較劇烈[2,3]。這些刺激通過胸段脊髓傳入腦部、或者通過迷走神經直接傳入腦部，上傳過程及其引發的應急反應可能是患者術后早期神經功能異常及血流動力學不穩定的主要原因[4]。

阿片類藥物一直是治療術后疼痛的首選藥物，但其具有惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應，給術后鎮痛帶來一定的顧慮。為減少阿片類藥物的不良反應，近年來平衡鎮痛和多模式鎮痛受到越來越多的重視。不少學者更傾向于使用非甾體類抗炎藥物復合阿片類藥物用于術后鎮痛，能減少每種藥物的用量，增強鎮痛效果，減少不良反應。

酮咯酸氨丁三醇是第一個可供注射的非甾體類抗炎藥，適用于急性嚴重性疼痛，比如手術后的鎮痛，不適合慢性或者輕度疼痛的治療。它的鎮痛位點位于外周神經，一般沒有中樞神經副作用，給藥迅速，吸收良好，止痛效果可靠、維持時間長[5]。

芬太尼是一種阿片類受體激動藥，主要作用于孤束核及舌咽神經、迷走神經，產生中樞性鎮痛作用，其鎮痛效果強，是嗎啡的60～80倍，適用于麻醉前、中、后期鎮痛，是一種臨床上經常使用的麻醉藥物，主要的副作用是呼吸抑制。本實驗結果顯示3組均有呼吸抑制發生，這與全麻藥的殘留有關，但A組呼吸抑制的發生率明顯較其他兩組高。這表明與芬太尼的呼吸抑制及遺忘呼吸的副作用有明顯關系。因此對于年老體弱患者選擇芬太尼應慎重，避免呼吸、循環抑制。

地佐辛為阿片類受體激動- 拮抗劑，對脊髓及其以上的大腦、腦干的U受體作用，產生鎮痛、鎮靜作用，因為同時作用于K受體所以可以減輕呼吸抑制，松弛胃腸道平滑肌，減少惡心、嘔吐的發生率。本研究顯示酮咯酸氨丁三醇聯用芬太尼和地佐辛都能有效的減少清醒期的疼痛評分及鎮靜評分，聯合使用地佐辛效果更好。本研究顯示B組睜眼時間和拔管時間均與C 組無差異, 清醒時和拔管后5 min血壓、心率增幅均小于C 組, 且術后鎮痛效果較好,表明單獨應用酮咯酸氨丁三醇在防治心血管應激反應方面欠佳， 蘇醒期血壓、心率無明顯變化，心血管應激反應得到最大程度的防治, 惡心嘔吐發生率最低，患者感到舒適。綜上所述，酮洛酸氨丁三醇配伍2種阿片類藥物都能有效減輕開胸術畢急性疼痛，其中以地佐辛不良反應最小。

[1] 陳 蕾，吳蔚宇，張曉峰，等．氟比洛芬酯聯合芬太尼用于于開胸術后靜脈鎮痛的研究[J]．臨床麻醉學雜志，2006，22(11)：836-838．

[2] 馬麗斌, 孟凡民, 張加強, 等. 丙泊酚或七氟醚復合瑞芬太尼對食管癌根治術患者單肺通氣時中性粒細胞NF-κB活性的影響[J].中華麻醉學雜志, 2013,33(4):451-454.

[3] 李 季,陳 萍,高 進,等.不同單肺通氣模式對開胸手術患者血流動力學的影響[J].中華麻醉學雜志, 2012, 32(7): 849-852.

[4] Ko SC, Zhang H, Haitsma JJ,etal.Effects of PEEP levels following repeated recruitment maneuvers on ventilator-induced lung injury[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2008, 52(4):514-521.

[5] Axelsson K，Gupta A，Johanzon E，etal．Intraarticular administration of ketorolac，morphine，and ropivacaine combined with intraarticular patient- controlled regional analgesia for pain relief after shoulder surgery：a randomized，double-blind study[J]．Anesth Analg, 2008，106：328-333．

(收稿：2014-10-30)

疼痛，手術后/治療 酮咯酸胺丁三醇 鎮痛藥，阿片類

R619

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.044