一種新型面罩聯合Storz硬質支氣管鏡在小兒氣管支氣管異物取出術中的應用

安振平，孫蘭蘭，高 瓊，付學明

(孝感市中心醫院麻醉科，湖北孝感 432000)

小兒氣管及支氣管異物是臨床常見急癥之一［1－4]。手術取出異物是治療的唯一最佳方式。手術操作與麻醉實施共用一個通道給麻醉醫生帶來了特殊的挑戰，麻醉選擇的關鍵，一是確保患者的安全，二是為術者提供良好的手術條件;麻醉處理方法成為小兒氣管及支氣管異物取出術成功和預后的關鍵［5]。目前仍在探討的問題是選擇何種通氣方式(自主呼吸或控制呼吸)和適宜的麻醉藥物［6]。我們利用一種新型面罩聯合Storz硬質支氣管鏡實施復合肌松劑的全麻進行控制呼吸，既保證了患者的安全舒適，又為術者的手術操作提供了方便。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院耳鼻喉科行氣管及支氣管異物取出術的患者60例，男36例，女24例，年齡2～10歲，體重12～28 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。隨機分成兩組:實驗組30例和對照組30例，實驗組，新型面罩聯合Storz硬質支氣管鏡;對照組，僅用Storz硬質支氣管鏡。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1．2 新型面罩的制作及特點 它是一種軟面面罩，該面罩是在普通麻醉面罩的基礎上加以改進而成，普通麻醉面罩由充氣墊、單向閥、定位卡、面罩面和面罩接頭組成。該新型面罩有三大改變:其一、面罩面的材質改為軟而韌且透明的材質;其二、面罩接頭改為防漏氣通道;其三、定位卡改為定位柱，定位柱位于充氣墊硬面上，與單向閥共面同向。該面罩能將患者口鼻完全罩住而不漏氣，充氣墊通過單向閥充一定量空氣，能與患者面部密封接觸，定位柱通過頭帶能使該面罩固定在患者的面部，防漏氣通道是硬鏡進入的通道，軟面罩面是為了方便硬鏡能進入患者氣道，因為硬鏡進入氣道必須滿足一個條件即口軸線、咽軸線及喉軸線三線合一，軟面罩面為硬鏡提供了好的操作環境，能達到三線合一的條件，這正是該面罩設計的獨特之處(該新型面罩已申請專利，專利號為ZL 201320866980．4)，見圖1。

1．3 Storz硬質支氣管鏡的特點 對于麻醉醫生而言，storz硬鏡有兩個特點:一是其操作端有一個接口可直接聯接麻醉機回路;二是硬鏡的近端及旁路接口可被封閉。以上特點為麻醉醫生給患者控制通氣提供了必要的條件。

1．4 麻醉方法 兩組患者術前肌注阿托品0．02 mg·kg－1，入手術室后靜脈注射丙泊酚2 mg·kg－1、芬太尼 1 ～2 μg ·kg－1，羅庫溴銨 0．6 mg ·kg－1及地塞米松3～5 mg，同時普通面罩加壓給氧，麻醉維持用0．2 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼和100～250 μg ·kg－1·min－1丙泊酚靜脈泵注［7]。

1．5 麻醉及手術操作 待麻醉誘導完善后，實驗組，麻醉助手選擇適宜的新型面罩(根據患者年齡及頭面部情況)，Storz硬質支氣管鏡經該型面罩的防漏氣通道套入，術者經口直接置入硬質支氣管鏡，面罩由麻醉醫生用專用頭帶固定;同時Storz硬質支氣管鏡供氧接口接麻醉機呼吸回路，行手控通氣。(硬質支氣管鏡外口由術者封堵)，待患者生命體征及SPO2值滿意后開始手術;對照組，待麻醉誘導完善、患者生命體征及SPO2值滿意后置入Storz硬質支氣管鏡開始手術。術畢退出支氣管鏡后換用普通面罩輔助呼吸，待患兒清醒，不給氧時SPO2維持在95%以上送回病房。

1．6 觀察指標 連續監測BP、HR和SPO2，記錄患者麻醉前(T0)、支氣管鏡進入氣管前(T1)、支氣管鏡進入氣管后1 min(T2)、支氣管鏡進入氣管后3 min(T3)、支氣管鏡進入氣管后5 min(T4)及術畢退出支氣管鏡后(T5)的SBP、HR，并記錄術中中斷操作以給氧的次數、手術時間及手術后并發癥。1．7 統計分析 采用SPSS13．0統計軟件進行數據分析。觀測資料中的計量資料，文中以均數±標準差(x±s)表示，均行正態性檢驗。兩組間的年齡、體重、手術時間、SBP、HR及 VAS值的比較，采用成組t檢驗;不同時點SBP、HR等指標資料，整體比較為兩因素重復測量方差分析，兩兩比較分別為成組t檢驗(對應時點處的組間比較)+配對t檢驗(各組內各時點間的兩兩比較);此外，計數資料以例數或率表示，兩組間比較用卡方檢驗(常規卡方檢驗或校正卡方檢驗)。P＜0．05被認為有統計學差異。兩因素重復測量分析的兩兩多重比較，按Bonferroni校正法進行顯著性水準的調整。

2 結果

2．1 兩組一般資料的比較 兩組的一般資料，如年齡、性別、體重及ASA評分等，經比較均無顯著性差異(P＞0．05)，提示兩組該類資料大致平衡，有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2．2 兩組患者各時點的HR和SBP資料比較 兩組患者各時點的HR和SBP資料列于表2。此為多時點觀測資料。整體分析(兩因素重復測量分析)表明:HR和SBP兩個指標，組間差異均不顯著(P＞0．05)，但時點間有統計學意義(P ＜0．05)，提示該二指標均隨麻醉進程變化。此外，分組與時間的交互作用不顯著(P＞0．05)，提示兩組的該二指標隨時間的變化規律大致相近。

再行精細比較(組間成組t檢驗及時點間配對t檢驗):各時點處兩組間的SBP、HR比較均無差異(P＞0．05)，但各組內的SBP、HR各時點同T1時點比較多有顯著性意義(P＜0．01)。結合數據看，隨麻醉進程，兩個指標均呈平滑下降趨勢，患者對應的表現正常，符合一般的臨床實踐。見表2。

表2 兩組患者各時點的HR和SBP資料比較

2．3 兩組患者手術時間及中斷手術給氧情況 實驗組30例置鏡順利成功，滿意度為100%;手術過程中，27例SPO2稍有下降，但SPO2＞90%。在安全范圍內，占90%;3例 SPO2下降至90%以下，占10%，把支氣管鏡退至主氣管內，手控通氣，SPO2上升到100%，再次進鏡，順利完成手術;手術用時(5．8±4．3)min。而對照組30例置鏡也順利，手術過程中有12例SPO2下降至90%以下，占40%，需把支氣管鏡完全退出患者呼吸道，普通面罩加壓通氣，待SPO2上升到100%再次進鏡手術，其中中斷操作以便面罩加壓給氧1次者有5例、2次者有4例、3次者有2例、4次者有1例，手術時間(15．2±5．6)min。手術時間的兩組相比，有統計學差異(P＜0．05)。此外，中斷操作以便給氧的次數也是實驗組明顯要少，見表3。

表3 兩組患者手術時間及中斷手術給氧次數比較

2．4 兩組患者的術后的并發癥情況 手術后實驗組患者出現咳嗽 14例(46．7%)、喉痙攣 1例(3．3%)、軟組織損傷 2例(6．7%);對照組患者咳嗽23 例(76．7%)、喉痙攣5 例(16．7%)、軟組織損6例(20%)。兩組相比較，有統計學差異(P＜0．05)。見表4 。

表4 兩組患者的術后的并發癥比較

3 討論

小兒氣管及支氣管異物是臨床急癥之一，常危及小兒健康甚至生命，手術取出異物是治療的有效方法。硬質支氣管鏡是小兒氣管支氣管異物取出術不可替代的器械，它能提供一個高質量的可視圖像及一個較大的操作通道［8]。我們所用的Storz硬質支氣管鏡更是如此，而且其操作端側面有一個接口可直接聯接麻醉機回路;它的近端及旁路接口可被封閉。但是，硬質支氣管鏡經口進入氣管支氣管后，其遠端及口、鼻周圍存在漏氣，它不能給患者提供足夠的通氣和氧合。因此，在對照組，一旦患者出現缺氧(SPO2＜90%)，經側面接口快速給氧仍不能改善缺氧的情況下，術者只能把支氣管鏡完全退出呼吸道，由麻醉醫生用普通面罩給患者加壓給氧，待患者SPO2達95%以上，再重新置入硬質支氣管鏡進行手術，這無疑延長了手術時間，給患者增添了過多的損傷。在實驗組，手術過程中麻醉醫生全程在給患者控制通氣，若患者仍出現缺氧(SPO2＜90%)，術者只需把支氣管鏡退至氣管內，無需完全退出呼吸道，這無疑為再次進鏡手術節省了時間，減少了損傷。因此，與對照組相比，手術時間縮短(P＜0．05)。該新型面罩的設計解決了經硬質支氣管鏡控制通氣而漏氣的問題。

本研究結果表明，實驗組中新型面罩聯合Storz硬質支氣管鏡能用于呼吸道異物取出術的麻醉，可用芬太尼、肌松藥等麻藥實施深度麻醉，不僅有利于維持循環穩定，而且極大的方便了手術操作，避免了手術操作中的刺激出現嗆咳、屏氣、呼吸暫停、支氣管痙攣、低氧血癥、甚至心臟驟停等嚴重并發癥［9]。國外 Farrell等［10]學者指出，控制通氣中可使用肌肉松弛劑技術，該技術不僅有利于異物的取出，而且有利于實施平衡麻醉，再者，它還有利于減少肺不張的發生，改善患者氧合及克服氣道阻力增加的影響。這與本研究結果一致。

本研究中60例患者，男性36例，女性24例，年齡2～10歲。男性多于女性，2～3歲者46例，占76．7%，這與 Wang等［11]學者報道的相似。60例患者都進行了異物取出術，并且都取出了異物，其中16例患者為急診手術，患者入院后即入手術室進行手術，44例患者入院進行了螺旋 CT多平面檢查［12－13]及其它手術準備后次日進行手術。異物多為植物類，如蠶豆、瓜子殼、花生等，也有玩具中的配件。本研究中實驗組，手術期患者的HR及SBP變化不大，并發癥較少，手術時間較短，充分證明了利用該新型面罩聯合Storz硬質支氣管鏡實施肌松平衡麻醉進行小兒異物取出術取得了滿意的臨床效果。

總之，該新型面罩聯合Storz硬質支氣管鏡用于氣管及支氣管異物取出術的麻醉是可行的，而且也是安全有效的，值得臨床推廣。

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