醫療衛生機構的組織間網絡的分析框架

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1 組織互操作問題的提出

衛生信息化有利于控制醫療衛生服務的成本，提高醫療衛生服務質量，是各國進行衛生系統變革的重要助力。2013年國家衛生計生委國家中醫藥管理局發布的《關于加快推進人口健康信息化建設的指導意見》充分表明了我國對衛生信息化的重視。然而，早期的信息化建設缺乏頂層設計，導致衛生信息化出現各種“孤島”和“煙囪”。如何在部門、機構、地區之間實現互操作，成為現階段衛生信息化的建設重點。

互操作是文化、地理區域、職責等因素存在差異的行動者(包括醫生、患者等衛生系統內外的參與人員或團體組織)在衛生信息交換和理解的基礎上進行相互合作的行為。歐洲的公共服務互操作性框架[1]提出了互操作的4個等級，即技術(計算機系統和應用服務的連接)、語義(系統應用間交換的信息得到準確解讀)、組織(機構共享戰略愿景、整合業務流程)、監管(統一的監管和安全隱私保護)。我國當前的衛生信息化建設，無論是政策方向還是學術研究，均聚焦于語義互操作和技術互操作的完善。然而組織互操作，也就是機構如何共享戰略愿景和整合業務流程，才是整合醫療資源、提高醫療服務質量與效率的主要因素。

2 組織互操作和組織間網絡研究現狀

2.1 組織互操作

組織互操作是指信息共享的醫療衛生機構為共同的目標合作，包括業務流程整合、組織關系和變更管理等三方面的建設。業務流程整合需要醫療衛生機構調整各自的業務流程，并共同定義和建立新的業務流程；組織關系指醫療衛生機構根據相互之間的認識，輔以行政監管部門的協調，明確多方在整合業務流程當中的職能；變更管理指醫療衛生機構對流程的變更操作達成一致，保證整合后業務流程的可靠性和穩定性。與技術互操作和語義互操作不同，組織互操作需要與各機構的戰略利益相一致，要求機構間相互信任并了解彼此的優劣勢，從而形成高效的醫療資源互補。行政監管部門可以鼓勵和規范組織互操作的形成，但組織互操作能否形成、如何形成、能否帶來實際效益，最終取決于醫療衛生機構的自主選擇。

在實踐中，國內外均迫于控制醫療成本和提高醫療質量的壓力，探索過不少具有組織間網絡形式的管理模式，包括國外的責任醫療組織和國內的多種具有地方特色的“醫聯體”模式[2]。這些管理模式接近于組織互操作，但未緊密結合區域衛生信息化的發展。更重要的是，國內的區域級管理模式以行政部門的推動為主，關鍵的籌資機制和激勵分配機制等沒有普遍建立，這種整合協作缺乏長久的動力支撐[3]。這也從側面反映了組織互操作對區域級醫療資源整合機制的重要作用。

因此，要深化發展我國區域衛生信息化建設，實現持續有效的醫療資源共享和統籌利用，除了基礎建設之外，還需深入了解醫療衛生機構之間形成組織互操作的機制，進而建立起合理的利益分配機制和激勵機制。

2.2 從組織互操作到組織間網絡

傳統的互操作分析局限于個體層面的兩個機構之間，缺乏整體網絡結構的考慮。以組織間網絡的角度理解組織互操作的形成，便是將醫療衛生機構置身于網絡中理解它與其他機構合作的傾向與能力。這種視角綜合考慮到了機構的自身屬性、機構在網絡中的位置、兩個機構間的相互作用(二元組層面)以及整體網絡結構的影響(網絡層面)，豐富了組織互操作的探討范圍和分析手段。

因此，本文所論述的組織間網絡是網絡視角下的組織互操作。組織間網絡主要屬于無向網絡，因為組織互操作以醫療衛生機構間的相互流程協調為主。國內外一些醫療衛生機構合作網絡的研究，都是接近于組織間網絡的研究，但多以理論探討[4-5]和定性的實證研究[6]為主，采用定量方法研究的較少。鑒于此，本文采用社會網絡分析的視角，為定量分析醫療衛生機構的組織間網絡提供新思路。

3 醫療衛生組織間網絡的分析框架

社會網絡分析是利用數學模型和可視化技術，從實證數據當中獲得結構性理解的分析方法[7]。從1965年[8]至今，社會網絡分析在多個領域用于分析地區間、機構間、個體間乃至事物、概念之間的多種交互模式。

國外已有部分實證研究采用結構洞、同配性、三元閉包、中心-邊緣結構等多種社會網絡理論分析醫療機構和公共衛生機構的協作網絡[9]，但鮮有從社會網絡分析的角度，整體構建醫療衛生機構的組織間網絡形成機制的理論框架。因此本文借鑒經典的社會網絡理論，提出一套理論框架。

掌握組織間網絡的形成機制，關鍵是理解節點間紐帶形成和網絡結構之間的相互作用[10]，這些相互作用主要體現在節點、二元組(dyad)、整體網絡等三個層面[11](圖1)。本文將在這三個層面分析醫療衛生機構的組織間網絡形成機制。

圖1 三個層面的示意圖

3.1 節點層面

在節點層面，首先需要探討機構屬性對網絡結構的影響，如規模大、技術領先的機構更可能與其他節點互聯。

其次，機構在網絡中的位置也可能影響機構與其他節點的互聯，因此需要考慮節點的中心度和聚集系數。以往研究發現，網絡的中心節點具有高度可見、威望較高的優勢，而且可以通過其網絡位置高效地獲取知識，乃至于監控網絡的知識流動，進一步鞏固自身優勢。另一方面，由于中心節點具有豐富的知識儲備，對知識網絡的結構有著更全面的了解，其他節點更愿意向中心節點學習[12]。聚集系數高的節點與鄰居之間存在較多的共同合作伙伴，因而節點之間的交流將受到多個共同伙伴的關注，反映聚集系數高的機構普遍得到其鄰居的認可。這種機制說明聚集系數與機構個體的信譽密切相關[13]，而機構更傾向于與信譽高的機構交流。

3.2 二元組層面

二元組層面即網絡中兩個行動者的關系與機構的相似度密切相關[14]，協作與機構在地理、認知、認可、文化(institutional)、組織等層面上的相似度有關。有研究[15]顯示，公共衛生合作的組織網絡形成明顯受到機構相似度的影響。

認知相似度指兩個機構的文化認知接近，從而容易相互理解；社會鄰近度(social proximity)指機構間互相信任；文化相似度指機構間在日常業務和激勵機制方面的相似；組織相似度指機構戰略上的相互依存性，如同一醫院集團下的機構互操作水平更高。此外，機構間的組織互操作還有可能受到服務范圍重疊程度的影響。

機構的知識交流模式和網絡位置相似(結構同質性)也有可能提高機構間的互操作。一方面，根據社會化理論，這樣的節點傾向于與近似的節點交互，進而產生相似的態度和行為；另一方面，根據符號化理論，這可能是因為處于相似處境的機構可以相互學習發展措施，傾向于相互模仿[16]。多種關系網絡包括機構間的社會交流網絡和資源交換網絡，這些網絡的流動也有可能促進機構間互操作的形成。以知識交流為例，如果兩家醫療衛生機構的醫生有較多的專業交流，充分了解彼此的臨床技能水平，則可能促進兩家機構之間的分工定位和互操作強度。

3.3 整體結構層面

結構層面主要是三元閉包趨勢(triadic closure)、多重連接趨勢(multiple connectivity)和網絡密度的影響。三元閉包理論認為，機構更有可能與伙伴的伙伴建立聯系，這種聯系形成的三元閉包可以促成緊密互聯的小團體(clique)加強信任和知識共享的意愿[17]；多重聯接趨勢指機構間聯接避免單一渠道的共享聯系，傾向于出現多條相互獨立的連接路徑；網絡密度反映了互操作的密集程度，密度高的網絡容易使醫療衛生機構形成相似的文化認知和機構競爭力[18]，能夠反映醫療衛生機構之間缺乏明確的分工合作。

3.4 整體框架

對以上的影響因素進行了總結，可以得出醫療衛生機構的組織間網絡形成機制的整體框架，詳見表1。

表1 組織間網絡形成機制的理論框架

4 展望

本文根據社會網絡分析的經典理論提出了一套解釋組織間網絡形成的理論框架，為后續的信息化研究和衛生政策研究奠定了一定的理論基礎，但還有大量工作有待開展。

首先，組織間網絡的形成機制還需要使用專門的統計推斷方法進行檢驗。傳統的統計方法要求變量之間具有獨立性，但網絡分析中的變量存在多種條件依賴，而且變量間的交互影響也正是網絡分析所需要的信息。例如，醫療衛生機構之間是否會形成合作，受他們之間的共同合作伙伴影響，也就是交互的形成受到其他交互的影響和網絡結構的影響。在這種情況下，傳統的統計方法難以準確分析組織間網絡形成的影響因素，需要借助網絡建模的手段?？捎糜跈z驗組織間網絡形成機制的統計建模方法主要有重力模型、多元回歸二次分配過程、指數隨機圖模型和隨機行動者模型[19]。然而，網絡形成機制的統計推斷方法依賴于符合研究情境的驗前理論框架，否則所建立的統計模型難以準確反映實際網絡狀態，統計結果也難以解釋實際網絡形成機制。因此，前文所提出的有待實證檢驗的理論框架是進行統計推斷的重要基礎。

其次，本文對互操作網絡的機制探討局限于無向網絡，有向網絡仍需要加入其他考慮因素。例如，中心度需要分解為入度和出度兩種進行考慮，二元組層面需要加入互惠性，三元閉包需要被進一步分解為轉移(transitivity)和循環(cycle)兩種。此外，其他類型關系也有可能作用于整體網絡層面。

最后，本文所提出的理論框架只是借鑒其他領域而得出的初步成果，未來研究可進一步根據領域知識完善該理論框架，也可以在該框架的基礎上制定測量指標，執行實證研究，檢驗醫療衛生機構互操作網絡的形成機制。